幽门螺杆菌感染的共识意见.ppt

幽门螺杆菌感染的共识意见 Marshall and Dr Warren 1984 A silver stain(Warthin Starry)of HP(black wiggly things)on gastric mucus-secreting epithelial cells(x1000).This is a x1000 photograph of HP in an antral gland.幽门螺杆菌共识意见 1999年海南会议 2000年欧洲Maastricht-2共识报告 2002年第三届全国HP会议 2003年安徽桐城中华全国HP共识会议（简称桐城会议）2005年3月，欧洲佛罗伦萨举行了最新的共识会议，制定欧洲第三个共识意见 欧洲第一次马斯特里赫特共识意见 在制定第一次马斯特里赫特共识意见之前 对所有HP阳性的消化性溃疡推荐根除治疗。在基层医疗水平，对小于45岁，没有报警症状的消化不良的病人推荐使用非侵入性的HP感染诊断方法（13C-呼气试验或血清学），对HP阳性的患者进行根除治疗。共识意见中，HP根除的适应症较前有了扩展。包括经过检查后没有其他原因的功能性消化不良患者。低度恶性MALT淋巴瘤患者。大体或镜下严重异常的慢性胃炎患者。HP根除的适应症根除的适应症 支持的证据强度支持的证据强度 强烈推荐强烈推荐 消化性溃疡病（无论是否活动）明确 出血性溃疡 明确 低度恶性胃MALT淋巴瘤 明确 严重异常的慢性胃炎 支持 早期胃癌术后 支持 可以推荐可以推荐 调查后的功能性消化不良 不明确 有胃癌家族史 不明确 长期PPI治疗GORD者 支持 计划长期使用或正在使用NSAIDs 不明确 消化性溃疡术后 支持 个人希望治疗者 不明确 不确定不确定 无危险因素者预防胃癌 不明确 无症状者 不明确 胃肠以外的疾病 不明确 欧洲第一次马斯特里赫特共识意见欧洲第一次马斯特里赫特共识意见 第一个马斯特里赫特共识意见之前，铋剂为基础的传统三联（铋剂联合甲硝唑和四环素）是很多临床指南推荐的根除HP的标准的治疗方案。随着新一代的抑酸药PPI在临床上越来越广泛的应用，PPI为基础的三联治疗方案显示了较传统三联更大的优势：服药简单，疗程短，不良反应发生率更低，耐受性好，根除率更高。这次共识会上强烈推荐PPI三联作为HP根除治疗的一线治疗方案，包括PPI和两种抗生素，抗生素在下面抗生素种选择：克拉霉素、硝基米唑类抗生素（甲硝唑或替硝唑）和阿莫西林。由于缺乏更多的临床试验的资料，这次共识会议没有对RBC三联方案做出推荐。欧洲第一次共识意见 推荐的治疗方案 标准剂量的PPI 1天2次联合应用以下几组抗生素：甲硝唑400mg/替硝唑500mg，克拉霉素250mg，均为1天2次。阿莫西林1000mg，克拉霉素500mg，均为1天2次。可在甲硝唑耐药时使用。阿莫西林500mg，1天3次，甲硝唑400mg，1天3次，可在克拉霉素耐药时应用。对治疗失败的患者再进行根除治疗时要考虑过去的治疗方案所用的抗生素及HP对抗生素的敏感性。三联治疗根除失败的患者可以使用四联治疗方案（奥美拉唑联合传统三联）。1999年海南会议意见 1999年4月29-30日，全国HP科研协作组邀请国内HP研究专家人在海南省三亚市举行了我国第一次HP专家共识会议。会议主要对HP的诊断、与胃癌和功能性消化不良的关系及抗HP治疗等进行了较充分的研讨，并对HP的流行病学、致病机理进行了讨论。在此基础上,请与会专家对HP的41个有关问题进行书面表决，再将讨论及反馈意见汇总形成初步的共识意见稿，返回各位专家修改，集中后提交到1999年10月在西安举行的第六届全国消化系病学术大会进行讨论。会议认为对HP阳性的FD，根除HP治疗对大部分患者消化不良症状可能帮助不大，但对改善胃粘膜的活动性炎症有肯定作用。HP阳性的慢性胃炎有明显异常者可进行根除治疗。HP阳性的下列疾病 必须 支持 不支持 不明确 消化性溃疡*低度恶性胃MALT淋巴瘤 早期胃癌术后 胃炎伴明显异常#计划长期使用或正在使用NSAIDs 有胃癌家族史 预防胃癌 无危险因素的个人希望治疗者 功能性消化不良 胃、十二指肠以外的疾病 *消化性溃疡（胃溃疡、十二指肠溃疡）：不论溃疡活动或静止、无论有无并发症。#明显异常是指合并糜烂，中-重度萎缩，中-重度肠化生，不典型增生。1999年第一次HP共识会议 推荐的治疗方案中采纳了欧洲共识意见对PPI短程三联疗法的推荐，而且推荐的PPI三联所有的药物都是1天2次，服用方法较欧洲方案更简单，患者有更好的依从性。依据当时最新的临床研究资料，这个共识意见还把RBC短程三联方案推荐为一线治疗方案。结合我国的具体国情，除了上述两个方案外，铋剂三联和H2RA三联也被推荐可以作为HP根除治疗的一线方案。这个推荐方案较之欧洲的共识意见稍复杂，但是，给出了详尽的根除治疗的注意事项，根除治疗方案的选择依据，应该如何避免耐药菌株的产生以及今后HP治疗方面的研究方向，较之欧洲方案有更好的操作性。推荐的治疗方案推荐的治疗方案 1 质子泵抑制剂质子泵抑制剂(PPI)+两种抗生素两种抗生素:(1)PPI标准剂量+克拉霉素0.5 g+阿莫西林1.0g，1日2次1周。(2)PPI标准剂量+阿莫西林1.0g+甲硝唑0.4g，1日2次1周。(3)PPI标准剂量+克拉霉素0.25g+甲硝唑0.4g，1日2次1周。2 铋剂铋剂+2种抗生素种抗生素:(1)铋剂标准剂量+阿莫西林0.5g+甲硝唑0.4g，1日2次2周。(2)铋剂标准剂量+四环素0.5g+甲硝唑0.4g，1日2次2周。(3)铋剂标准剂量+克拉霉素0.25g+甲硝唑0.4g，1日2次1周。3 其他方案其他方案:(1)雷尼替丁枸橼酸铋(RBC)0.4 g替代推荐方案1中的PPI。(2)H2受体拮抗剂(H2RA)或PPI+推荐方案2组成四联疗法，疗程1周。治疗过程中应注意治疗过程中应注意:方案中的甲硝唑0.4g可用替硝唑0.5g替代。HP对甲硝唑耐药率已普遍较高，耐药影响疗效。呋喃唑酮抗HP作用强，不易产生耐药性,，可用呋喃唑酮0.1g替代甲硝唑。PPI+铋剂+2种抗生素组成的四联疗法多用于治疗失败者，应尽量选患者未用过的抗生素。如何选择治疗方案如何选择治疗方案:方案因病种稍异：活动性消化性溃疡疼痛症状明显时，选用抗酸分泌剂为基础的方案。以疗效为主：选择的抗生素中包含克拉霉素,可使HP根除率提高10-20%。考虑经济问题：H2RA或铋剂+2种抗生素(选价格便宜者，如甲硝唑、替硝唑、呋喃唑酮、阿莫西林等)。短疗程：含克拉霉素的方案疗程为1周。根除治疗失败者：可酌情更换敏感药物或适当增加抗生素(克拉霉素、阿莫西林)剂量与疗程。如何避免耐药菌株的产生：如何避免耐药菌株的产生：严格掌握根除指征。选择根除率高的方案。治疗失败时，有条件者再次治疗前先作药敏试验，避免使用HP耐药的抗生素。倡导对各种口服抗生素的合理使用。今后今后HP治疗的研究方向治疗的研究方向 开展设计严密的双盲、随机、对照、大样本的多中心临床研究，探讨HP在我国人群中的致病特征，寻找理想的治疗方案。作耐药菌株的流行病学调查，研究HP菌株的耐药机制，为HP的防治提供可靠的理论依据。研制有效的HP疫苗，用于HP感染的预防和治疗。欧洲欧洲2000年共识意见年共识意见 第一次马斯特里赫特共识报告中极力推荐的根除幽门螺杆菌的全部指征在在这次会议上加强了推荐。推荐根除HP的消化性溃疡包括活动性和非活动性，有并发症或因消化性溃疡胃手术后的病人。幽门螺杆菌阳性的低度恶性MALT淋巴瘤病人也极力推荐根除幽门螺杆菌，虽然以后需要终身监测。对幽门螺杆菌阳性的高度恶性MALT淋巴瘤病人，也应该把根除幽门螺杆菌作为一线治疗。胃黏膜萎缩增加了向胃癌发展的危险性，因此这种情况下即使没有进展之肿瘤的证据，也需要根除HP进行干预。虽然缺乏根除幽门螺杆菌可防止胃癌病人一级亲属得胃癌的证据，但是这些人有比普通人群显著高的胃癌发生危险性，对一级亲属中有胃癌病人的幽门螺杆菌感染病人还是极力推荐根除幽门螺杆菌。对本人希望治疗者，对于知道和担忧幽门螺杆菌感染危害性的病人应消除他们的顾虑，在病人被告知了完整的信息包括当前根除治疗的潜在副作用后，推荐进行根除治疗。极力推荐的根除幽门螺杆菌治疗指征以及支持推荐证据的强度极力推荐的根除幽门螺杆菌治疗指征以及支持推荐证据的强度 指指 征征（幽门螺杆菌阳性）（幽门螺杆菌阳性）支持证据的强度支持证据的强度 消化性溃疡（活动或不活动，包括有并发症的溃疡）1 MALT淋巴瘤 2 萎缩性胃炎 2 胃癌切除后 3 胃癌病人的一级亲属病人 3 病人希望治疗（与病人的内科医师详细讨论后）4 其它推荐的根除幽门螺杆菌治疗指征和相关陈述以及支持推荐证据的强度其它推荐的根除幽门螺杆菌治疗指征和相关陈述以及支持推荐证据的强度 疾病 推荐或陈述的水平 支持证据的强度 功能性消化不良：功能性消化不良：根除HP是一种合适的选择。建议 2 根除HP可使部分病人有长期症状改善。极力 2 胃食管反流病胃食管反流病(GERD)：根除HP与多数GERD发生无关。3 根除HP不加重存在的GERD。建议 3 HP应当被根除，虽然一些病人需长期深度抑酸治疗。建议 3 非甾体类抗炎药（非甾体类抗炎药（NSAID）：）：服用NSAID前根除HP减少溃疡发生率。建议 2 根除HP单独应用对服用NSAID 的高危者不足以预防溃疡复发出血。极力 2 根除HP不能增强继续服用NSAID、接受抗酸分泌治疗中病人GU或DU的愈合。极力 1 幽门螺杆菌和NSAID/阿斯匹林是消化性溃疡发生的两个独立危险因素。建议 2 欧洲欧洲2000年年Maastricht 会议对治疗会议对治疗方案的共识意见方案的共识意见 明确了RBC在HP根除治疗中的作用，明确的将RBC短程三联疗法和PPI短程三联疗法并列推荐为一线治疗方案。推荐的一线治疗方案是用PPI或RBC联合克拉霉素和阿莫西林或甲硝唑组成的短程三联疗法。这次共识意见还推荐PPI、铋剂、甲硝唑和四环素组成的四联疗法作为二线治疗方案。如果没有可用的铋剂，应选用PPI为基础的三联疗法作为二线治疗方案。大多数与会者认为，为了在含甲硝唑的二线四联疗法根除HP治疗中得到更好结果，应该避免在一线治疗中应用甲硝唑，在一线方案中应该首先选用PPI/RBC与克拉霉素、阿莫西林联合的三联疗法作为一线疗法，而不是与克拉霉素、甲硝唑联合使用。克拉霉素与甲硝唑联合应用时，低剂量克拉霉素250mg每日2次就足够了，但结果的变异性较大，因此将500mg作为推荐剂量。青霉素过敏病人应避免使用阿莫西林，饮酒病人应避免使用甲硝唑。推荐方案 一线治疗方案为：PPI(RBC)bid+克拉霉素500mg(C)bid 阿莫西林1000mg bid(A)或甲硝唑500mg bid(M)，至少服用7天。偏爱选择CA，因为治疗失败后应用PPI四联二线治疗时，CA治疗失败者疗效较CM好。治疗失败时可选用二线治疗方案：PPI bid+次枸橼酸铋/次水杨酸铋120mg qid+甲硝唑500mg tid+四环素500mg qid，至少服用7天。如未能获得铋剂，应用PPI 为基础的三联疗法。再次治疗失败时应根据每一病人的具体情况处理。基层医疗机构二线治疗失败者应转诊。中国中国2003年桐城会议共识意见年桐城会议共识意见 2003年，我国HP学组在安徽桐城举行了我国第二次HP专家共识会。在这次会议上，2000年欧洲共识制定的HP根除治疗适应症基本上都得到了采纳。HP与GERD的关系仍未有肯定结论 对常规治疗疗效不好者可考虑根除HP治疗。根除HP与多数GERD发生无关，一般不加重已存在的GERD。胃窦为主的HP相关性胃炎病人胃酸分泌增加或无变化，但胃体为主的HP相关性胃炎胃酸分泌减少。根除HP后胃酸可恢复正常，胃粘膜炎症消退。胃体为主的HP相关性胃炎根除HP治疗后,发生GERD的危险性有可能会增加，但该型胃炎所占比例很小。HP阳性的GERD病人长期服用PPI可能会诱发或加重胃体胃粘膜萎缩，从而可能增加胃癌发生的危