疼痛评估2013.9.23金典版.ppt

文文 彦彦 四川省肿瘤医院肺部肿瘤病区四川省肿瘤医院肺部肿瘤病区 20132013.9.23.9.23 癌痛评估癌痛评估 掌握评 估方法 合理动 态评估 完善滴 定记录 熟悉疼痛 护理操作 做好健 康教育 重视人 才培养 疼疼 痛痛 护护 士士 职职 责责 内容提要 了解了解 疼痛护士职疼痛护士职责责 评估原则细评估原则细解解 癌痛评估相癌痛评估相关知识关知识 评估的对评估的对象、方法象、方法 怎样评估怎样评估 评估中应评估中应注意的问题注意的问题 特殊患者特殊患者的评估的评估 掌握掌握 熟悉熟悉 疼痛的定义 疼痛-是“一种不愉快的感觉和情绪上的主观感受 癌痛-是癌症引起的疼痛 疼痛疼痛 与生俱来与生俱来 伴随人伴随人 的一生的一生 癌痛的分类 按作用分：生理性疼痛（有益）和病理性疼痛（无益）按病程分：急性疼痛和慢性疼痛 按性质分：躯体疼痛、内脏疼痛及神经疼痛 癌痛的特点癌痛的特点 是一种独特的、高度主观的、多维复杂的经历 是以患者所描述的疼痛程度为准，而不是以医生、护士及家属等人所认为的为准 疼痛处理流程疼痛处理流程 患者入院患者入院 2 2h h内完成内完成 有疼痛者有疼痛者，告知主管告知主管 医生医生，挂挂 牌牌 NRS4NRS4分，分，签癌痛治签癌痛治 疗同意书疗同意书 挂滴定牌、挂滴定牌、建疼痛观建疼痛观 察量表并察量表并 标记黑板标记黑板 全面评估全面评估 疼痛内容疼痛内容 用药情况用药情况 疼痛缓解疼痛缓解 变化情况变化情况 副反应处副反应处 理等情况理等情况 实施实施 镇痛镇痛 疼痛疼痛 筛查筛查 成瘾性解答成瘾性解答 教患者自评教患者自评 按时服药的按时服药的 重要性指导重要性指导 药物副反应药物副反应 观察与应对观察与应对 医患沟通会医患沟通会 由主管医由主管医 生来进行生来进行 首次随访首次随访 出院出院1周周 内完成，内完成，以后以后2周周 随访随访1次，次，直到死亡直到死亡 疼痛护理操作流程疼痛护理操作流程 出院出院 随访随访 健康健康 教育教育 观察观察 记录记录 是癌痛规范化治疗的前提和基础是癌痛规范化治疗的前提和基础 癌癌 痛痛 评评 估估 常规、量化、全面、动态评估常规、量化、全面、动态评估 评评 估估 原原 则则 1 医护人员主动询问患者有无疼痛 常规评估疼痛病情并进行记录 入院后8小时内完成常规评估 2 3 4 是用疼痛程度评估量表来进行评估 需要患者配合 重点评估最近24小时内患者最严重和最轻的疼痛程度 用用BPI量表来评估量表来评估疼痛对患者的影响疼痛对患者的影响 首次全面评首次全面评估应估应在在入院入院24h内完成内完成 治疗中，应在止痛治疗中，应在止痛治疗治疗3天或达到稳定天或达到稳定缓解状态时再评，缓解状态时再评，原则上原则上2次次/月月 持续、动态评持续、动态评估疼痛患者的疼估疼痛患者的疼痛变化情况痛变化情况 包括疼痛时间、包括疼痛时间、部位、强度、性部位、强度、性质、用药情况、质、用药情况、缓解或加重变化、缓解或加重变化、不良反应等不良反应等 疼痛评估原则细解疼痛评估原则细解 无需忍痛（无需忍痛（痛要大声说出来痛要大声说出来）正确使用评估工具正确使用评估工具 连续评估、记录连续评估、记录 护士在疼痛评估中需注意的问题护士在疼痛评估中需注意的问题 Why Why W What hat H Howow W Whenhen 如如 何何 评评 估估 原则原则基于个体需求基于个体需求 患者：容易理解及擅长使用患者：容易理解及擅长使用 医护人员：容易理解、评分和记录方便医护人员：容易理解、评分和记录方便 疼痛评估宣教有疼痛评估宣教有统一标准统一标准 整个住院过程用整个住院过程用同一种测评方法同一种测评方法 特殊患者采取综合评估特殊患者采取综合评估 选择评估工具的要求选择评估工具的要求 脸谱评分法脸谱评分法 0 1 2 3 4 50 1 2 3 4 5 数字评分法 (0(0-10,010,0表示无痛，1010表示剧痛)（NRSNRS）0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无痛无痛 剧痛剧痛 1 1-3 3轻度痛轻度痛 4 4-6 6中度痛中度痛 7 7-1010重度痛重度痛 如何选择评估工具如何选择评估工具 首选首选受成年患者的喜爱受成年患者的喜爱 使用简单，效果使用简单，效果最好最好 适用于多次评估适用于多次评估 适用于适用于电话随访电话随访 多种文化背景都适用多种文化背景都适用 记录方便记录方便 疼痛数字评分法（疼痛数字评分法（NRSNRS）优点）优点 睡眠睡眠 影响你疼影响你疼 痛的标志痛的标志 重度重度 7 7 持续、剧烈痛、持续、剧烈痛、无无 法入睡、必须用药法入睡、必须用药 0 0-1010数字评分法（注意数字评分法（注意4 4和和7 7这两个数字）这两个数字）如何判断你的疼痛程度如何判断你的疼痛程度 轻度轻度1 1-3 3 痛可忍受、基本不痛可忍受、基本不 会影响睡眠和工作会影响睡眠和工作 无痛无痛0分分 正常工作正常工作 中度中度 4 持续痛、睡眠有持续痛、睡眠有 影响、影响、要求用药要求用药 -不会评 不会讲 失真严重 患者不知道如何评估自己的疼患者不知道如何评估自己的疼痛强度痛强度 -患者不知道如何将疼痛强度转化患者不知道如何将疼痛强度转化为数字或脸谱告知医护人员为数字或脸谱告知医护人员 往往想当然说个数字或指个脸谱，往往想当然说个数字或指个脸谱，严重干扰癌痛规范化治疗严重干扰癌痛规范化治疗 评估中发现评估中发现 每月集中宣教每月集中宣教 每周宣教每周宣教 疼痛是一种独特的、高疼痛是一种独特的、高度主观的、多维复杂的度主观的、多维复杂的经历经历 以以患者所描述的疼痛程患者所描述的疼痛程度为准度为准 需要患者准确进行需要患者准确进行自评自评 自评表的应用自评表的应用 床旁个体化再指导、落实床旁个体化再指导、落实 个体化督促指导再评估个体化督促指导再评估 癌痛自评表的使用癌痛自评表的使用 NRSNRS4 4分的患者发放癌痛自评表分的患者发放癌痛自评表 注：文彦，刘晓琴，谭晓辉等注：文彦，刘晓琴，谭晓辉等.癌性疼痛自评观察表的癌性疼痛自评观察表的设计与设计与应用应用.中华现代中华现代 护理杂志护理杂志 20122012，1010（3030）；并获该杂志社）；并获该杂志社20122012年度优秀论文奖年度优秀论文奖.评估时间（评估时间（x x月月x x日日x x时）及时）及2424小时的小时的 疼痛强度范围（如：疼痛强度范围（如：4 4-6 6或中度）或中度）评估 时间 疼痛 强度 评估 时间 疼痛 强度 评估 时间 疼痛 强度 癌痛自评表正面癌痛自评表正面 背背 面面 NRS:6分分 NRS:4分，分，建立癌痛建立癌痛观察表观察表 疼疼 痛痛 患患 者者 记记 录录 NRS:4分分 只在体温单只在体温单记录记录 体体 温温 单单 轻度轻度 1 1-3 3分分 中度中度 4 4-6 6分分 重度重度 7 7-1010分分 挂疼痛强度标识牌挂疼痛强度标识牌 评估评估：2 2次次/日日 疼痛缓解程度及变化特点疼痛缓解程度及变化特点 爆发痛发生情况及处理爆发痛发生情况及处理 不良反应不良反应 镇痛药评估时间镇痛药评估时间 口服后口服后1 1-2 2小时小时 静脉后静脉后1515分钟分钟 皮下、肌注后皮下、肌注后3030分钟分钟 体温单：体温单：疼痛作为第五生命体征，疼痛作为第五生命体征，记录在体温单上当日记录在体温单上当日8:008:00 和和16:0016:00处处 交班：交班：癌痛观察量表癌痛观察量表作为交接作为交接 班内容，班班交接，并在黑班内容，班班交接，并在黑 板上提示板上提示 黑板黑板 电脑电脑 癌痛观察记录内容癌痛观察记录内容 Text 便秘 尿潴留 嗜睡嗜睡 幻觉幻觉 恶心 呕吐 呼吸呼吸 抑制抑制 并发症的评估并发症的评估 癌痛观察评估表癌痛观察评估表 数字评估法的疼痛数字评估法的疼痛 强度强度33分或达到分或达到0 0 2424小时疼痛危象次小时疼痛危象次 数数 3 3次次 2424小时内需要解救小时内需要解救 药物次数药物次数 3 3次次 吗啡剂量滴定时间吗啡剂量滴定时间 在在5 5天以内，最好天以内，最好 控制在控制在2 2-3 3天天 控制标准控制标准 睡眠不受疼痛影响睡眠不受疼痛影响 白天安静时无疼痛白天安静时无疼痛 站立活动时无疼痛站立活动时无疼痛 癌痛规范化治疗癌痛规范化治疗 .口服口服 经皮经皮 慢性癌痛慢性癌痛-静脉静脉 皮下皮下 个体化个体化 急性癌痛或癌痛危象急性癌痛或癌痛危象-疾病状况疾病状况 给给 药药 途途 径径 按时按时 控控/缓释制剂缓释制剂 AsAs-neededneeded 即释制剂即释制剂 基础痛基础痛 爆发痛爆发痛 给给 药药 时时 间间 特殊患者的评估 采用采用PrincePrince-HenryHenry评分法评分法 ：气管切开或插管气管切开或插管 0 0分分:咳嗽时无疼痛咳嗽时无疼痛 1 1分分:咳嗽时才有疼痛咳嗽时才有疼痛 2 2分分:深呼吸时有疼痛深呼吸时有疼痛,安静时无安静时无 3 3分分:静息状态下有疼痛静息状态下有疼痛,但较轻但较轻,能忍受能忍受 4 4分分:静息状态下有剧烈疼痛静息状态下有剧烈疼痛,难以忍受难以忍受 人工气道患者的评估方法人工气道患者的评估方法 根据患者的面部表情、语言反应、体位姿势等根据患者的面部表情、语言反应、体位姿势等临床疼痛表现和行为，对疼痛程度进行客观评临床疼痛表现和行为，对疼痛程度进行客观评估，也是目前临床较为常用的评估方法估，也是目前临床较为常用的评估方法 包括包括5 5个子项目：单项个子项目：单项0 0-2 2分。总分：分。总分：0 0-1010分分 适用：适用：无法配合完成无法配合完成护理评估的成人及婴幼儿护理评估的成人及婴幼儿 不适用于不适用于人工气道患者人工气道患者 行行 为为 评评 估估 方方 法法 分值 项目 0 0 1 1 2 2 脸部肌肉 与表情 脸部肌肉放松 脸部肌肉紧张，皱眉，脸部肌肉扭曲 经常或一直皱眉，紧咬牙床 休息 安静，表情安详，肢体活动正常 偶尔有些休息不好，并改变体位 经常休息不好，频繁改变体位，如四肢和头部体位 肌紧张 肌张力正常，肌肉放松 肌张力增加，手指（脚趾）屈曲 肌肉僵硬 发声 无异常发声 偶尔发出呻吟、哼声、哭泣声 频繁或持续发出呻吟、哼声、哭泣或啜泣声 安抚 满足的，放松的 通过谈话、分散注意力得到了安抚 很难通过抚摸、谈话得到安抚 行行 为为 评评 估估 量量 表表 注意事项：注意事项：在患者具在患者具有自我报告能力有自我报告能力时，使用时，使用主观评估主观评估方法方法 不具有自我报告能力时，家属、朋友和与患者紧不具有自我报告能力时，家属、朋友和与患者紧密接触的护士密接触的护士-更准确更准确 实验性地用药再评估实验性地用药再评估（如：终末期患者）（如：终末期患者）特殊：评估截瘫以上部位或非偏瘫侧的肌张力特殊：评估截瘫以上部位或非偏瘫侧的肌张力 气管插管患者用人工气道评估法，气管插管患者用人工气道评估法，不能用不能用行为评行为评估法估法 行为评估量表使用行为评估量表使用 学习者 沟通者沟通者 教育者教育者 指导者指导者 疼痛护士在示范病房的角色疼痛护士在示范病房的角色 文彦，刘晓琴，谭晓辉等文彦，刘晓琴，谭晓辉等.自制癌性疼痛自评观察表的设计与应用自制癌性疼痛自评观察表的设计与应用，中华现代护理杂志中华现代护理杂志20122012年年3030期，获期，获20122012年度优秀论文奖年度优秀论文奖.文彦，徐静静文彦，徐静静.优化癌痛评估与教育在无痛示范病房实践中的应用优化癌痛评估与教育在无痛示范病房实践中的应用，中华现代护理杂志，中华现代护理杂志，20132013年年3 3月月 文彦，杨慧，刘晓琴，唐小丽文彦，杨慧，刘晓琴，唐小丽.癌痛规范化治疗对疼痛患者护理安癌痛规范化治疗对疼痛患者护理安 全管理的影响全管理的影响，齐鲁护理杂志，齐鲁护理杂志，20132013年