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常规血液透析化验详解常规血液透析化验详解 建湖县人民医院建湖县人民医院 血透室血透室 刘颖刘颖 2016.07.25 实验室检查的临床意义实验室检查的临床意义 面对一张实验室检查结果，需要回答的面对一张实验室检查结果，需要回答的问题问题 结果是否正常结果是否正常 有何临床意义有何临床意义 为什么选择这个检查为什么选择这个检查 哪些因素影响检查结果：敏感性和特异哪些因素影响检查结果：敏感性和特异性性 实验室检查的临床意义实验室检查的临床意义 诊断意义诊断意义 病因诊断病因诊断 定性诊断定性诊断 定位诊断定位诊断 功能诊断功能诊断 指导治疗指导治疗 评估预后评估预后 常用的血液透析检查常用的血液透析检查 一、肌酐一、肌酐 二、血红蛋白二、血红蛋白 三、二氧化碳结合率三、二氧化碳结合率 四、钠四、钠 五、磷五、磷 六、钙六、钙 七、钾七、钾 八、总蛋白、白蛋白八、总蛋白、白蛋白 九、甲状旁腺素九、甲状旁腺素 一、肌酐一、肌酐 肌酐是肾病患者最重要的一个指标，尿毒症判断的标杆，但透析后对指标的解读发生变化：1、化验的时间，每个月的固定时间，就是透析间隔时间的长短一致。2、透析前、透析后都要化验。3、透析前的指标和以往指标比较，稳定就好，不要太大升降，如果上升明显，说明透析效果不佳，如果下降明显，说明身体肌肉量减少，就要找一下原因了 4、透析前、透析后比较就可以看出透析效果，一般会降低60%-70%。5、透析后一般48小时肌酐指标会上升到透析前水平，所以隔天透析效果较好。6、肌酐是一个比较稳定的指标，是身体肌肉的代谢产物，受饮食影响较小。二、血红蛋白二、血红蛋白 血色素，是我们看血常规最重要的一个指标。1、稳定在100-120之间就比较理想。2、如果出现短时间下降明显就要找找原因，有没有出血和其它因素影响。3、按照指标来调整升血针的剂量。4、如果超过130就要采取措施降一降，回血时可以不用回的太干净。5、透后会比透前高。6、血红蛋白生成的原料我们要备足，蛋白质、重组红细胞生成素(升血针)、铁、叶酸等。7、尽量不要采取正常人用的补血方法，如大枣、桂圆、阿胶等来补血，以免造成高钾，如要用一定要细水长流注意量。8、如果常用方法血红蛋白升不上去，就要输血来补充。三、二氧化碳结合率三、二氧化碳结合率 反映体内酸碱平衡的一个指标。1、透析前的指标保证在正常范围。2、如果透析前低，口服的碳酸氢钠就要调整剂量。3、透析会纠正酸碱不平衡，透析前低，透析后会改善。4、如果透析前正常透析后低，说明透析过程中透析液的酸碱应该调整。四、钠四、钠 血钠在身体内起着重要的作用，血钠的稳定也是血液透析患者一个重要内容。1、找到自己最适合的血钠水平。正常血钠值为135-145mmol/L，但这个区间太大，一般人在这个区间内的血压会有很大变化，所以找到自己血压稳定的钠值区间就很重要。而自己血压稳定的钠值就做为自己透析时钠浓度。2、透析前的钠基本反映自己饮食摄取的盐的多少，透析后的钠基本反映透析时钠浓度。3、有的人对钠敏感，血压受血钠的影响明显，就更应该保持血钠合适平稳。4、如果平时血压低，平时饮食可以稍咸一点;如果平时血压高，平时饮食就要限盐。5、如果一段时间血压高并且喝水特别多脱水也特别多，就要化验血钠，如果超出正常值上限许多，就要考虑透析的钠是否正常。6、如果透析时特别容易掉血压，透析时适当可以调高钠浓度。7、血液透析患者的饮食并非是盐越少越好，适合自己的就最好。五、磷五、磷 1、透析前的化验磷的指标应该在上限或略高一点，不要太高。2、降磷的基础是注意饮食，减少磷的摄入;把食物分成禁食、限食、宜食几种，分别对待。3、磷结合剂的使用：含铝的结合剂如氢氧化铝尽量不用;含钙的的结合剂如碳酸钙、醋酸钙是常用的药物，要在医生的指导下使用;不含金属、不含钙的结合剂最宜使用，但现在只有进口药，价格较高。4、高磷的危害是长期而漫长的，控制磷是一个长期而艰巨的任务 5、尿毒症瘙痒是多种因素引起的，磷高并不是直接导致因素。六、钙六、钙 肾病和钙有千丝万缕联系，中医有肾主骨说法，保持血钙的正常对长期血液透析来说非常重要。1、血钙值要是2-3为正常的话，那透析人群要保持在2-2.5区间，最宜区间在2.2-2.3区间，如果在2.5-2.75间是略偏高一些，要注意调整钙片和骨化三醇的用量。如果是2.75-3区间，虽属正常范围，也要停服钙片和骨化三醇，还应采取降钙治疗。如果大于3正常值的上限，则要积极采取降钙治疗，时间延长会导致高钙血症 2、钙片不要采用复合钙片，应选用纯碳酸钙或醋酸钙，用它还有一个任务是磷结合剂，同时补钙，与饭同时嚼碎咽下。3、一般不要采用高钙、低钙透析液，要针对症状合理、适时使用 4、甲状旁腺手术切除后需要大量补充钙剂，保证血钙正常，避免低钙血症。5、不要采用食物补钙方法，一般含钙高的食物，磷含量也很高，象牛奶、虾皮、豆制品等。6、透析前与透析后的化验不应该明显升降。7、骨化三醇有明显的上升血钙的作用，要根据血钙指标调整骨化三醇的剂量。8、高PTH会使血钙上升，且很难降低，如果出现高钙血症，要进行降PTH冶疗，适时进行甲状旁腺切除手术。9、腹泻会减少肠道对钙的吸收，相反便秘会加强钙的吸收。七、钾七、钾 血钾是血液透析人群需要特别注意的一项，其它电解质对身体的的损害都是缓慢累积的，高血钾可能分分钟让你站在危险的边缘 1、透析前的血钾在指标上限左右就可以，不要超过6就不会有问题。按6、6.5、7、7.5可以划分危险等级，提醒自己注意。2、高血钾基本上都是饮食的问题。3、药物也会引起高血钾，这些药物要慎用，发生溶血后红细胞破裂，也会导致血钾增高。4、如果透析前的血钾不超过4，而且持续一段时间，就要考虑低血钾了，除了食物要补充，透析时可以根据情况使用高钾的透析液。5、透析后的血钾应该在4以下，指标的下限左右或略低于下限，如果透析后的血钾在4以上，也要注意饮食限制钾的摄入。6、把食物分成禁食、量食、宜食几种。像香蕉、高钾饮料等，含钾量高、吸收快、血钾上升迅速的食物就要禁食;一些水果、蔬菜、大枣等食物，含钾比较高，可以在量上控制，要量食;含钾较低的食物象米饭、一些肉食适宜食用。七、钾七、钾 7、用水焯过的蔬菜可以去掉一半或更多的钾;干货比新鲜的含钾更高。8、对于陌生的食物要注意，尽量不要食用;尽量不要喝功能性饮料;包装的食物要看看成分说明。9、尽量不用中药制剂，尤其是汤药。10、高血钾症状包括四肢发麻、全身发麻、心率减慢直至心脏骤停。11、发现高血钾后，及时透析当然是最有效的方法;如果在家里，可以先用一些碳酸氢钠，然后去医院处理。12、降钾树脂是降钾常用口服药。八、总蛋白、白蛋白八、总蛋白、白蛋白 这两个指标基本上表示营养状况。1、基本要求是要在正常值区间内，较高些要求要在正常值区间的中间值或之上 2、要联合尿素氮、磷、钾、血红蛋白等指标综合判断。3、透析存活年限和自身营养状况相关。4、透析时氨基酸析出、透析失血等因素导致透析时会有蛋白质丢失。5、透析人群日常饮食以摄取充足、优质的蛋白质为重点，同时注意钾、磷、钠、钙等微量元素的摄入。6、如果不能正常饮食则要采用鼻饲、静脉等手段保证营养的供给 7、蛋白质不足的表现是多方面、全身性的，包括水肿、腹水、低血压、贫血等症状。九、甲状旁腺素九、甲状旁腺素 1、可以把指标分为几个阶段，300以下、300-500、500-1000、1000以上。300以下基本算为正常，可以不考虑用药;1000以上如果用药控制不理想就要考虑手术切除甲状旁腺。300-1000根据指标高低、钙磷情况调整用药剂量。2、如果情况比较稳定，可以三个月左右化验一次，如果正在用药可以每个月或半个月化验，以可以调整用药剂量。3、降PTH的前提是要控制磷的摄入。4、低钙透析液在一定程度上刺激PTH上升。5、PTH的影响是全身性的，骨骼、心脏、血管等都会受其影响。6、降PTH的常用方法是骨化三醇冲击疗法，但一定密切注意血钙水平、钙磷乘积，血钙高、钙磷乘积高一定要减量或停药。如果经济比较宽裕可以考虑用国外特效药盐酸西那卡塞进行治疗。