常规药敏试验选药原则重点.ppt

常规药敏试验的选药原则常规药敏试验的选药原则 选择原则应考虑到药物临床疗效、耐药选择原则应考虑到药物临床疗效、耐药菌株流行情况、预防耐药菌株产生和经菌株流行情况、预防耐药菌株产生和经济的综合因素，最终目的是达到控制感济的综合因素，最终目的是达到控制感染染 选择抗菌药物进行常规药敏试验时应选择抗菌药物进行常规药敏试验时应考虑：考虑：所选药物应包含于本单位的处方手册中所选药物应包含于本单位的处方手册中 结合所在医疗机构的类型、规模及病人结合所在医疗机构的类型、规模及病人的构成的情况的构成的情况 针对具有不同耐药机制的菌种的最适抗针对具有不同耐药机制的菌种的最适抗菌药物也不同菌药物也不同 恰当限制常规药敏试验中恰当限制常规药敏试验中药物的数目药物的数目 目前应用于临床的抗生素的数目不断增目前应用于临床的抗生素的数目不断增多，大多数实验室不可能将所有的药物多，大多数实验室不可能将所有的药物均同时进行药敏试验均同时进行药敏试验 恰当限制常规药敏试验中恰当限制常规药敏试验中药物的数目药物的数目 抗生素的不合理应用导致新的耐药机制抗生素的不合理应用导致新的耐药机制不断被发现，使药物选择更加困难不断被发现，使药物选择更加困难 预测药物预测药物 同一类药物中，有很多具有相同或相似同一类药物中，有很多具有相同或相似的体外活性，其差别主要在药代动力学、的体外活性，其差别主要在药代动力学、毒性等方面，因此很多情况下一种抗菌毒性等方面，因此很多情况下一种抗菌药可作为其它一种或几种密切相关的药药可作为其它一种或几种密切相关的药物的代表进行常规药敏试验物的代表进行常规药敏试验 常用实验药物及其代表的药物常用实验药物及其代表的药物 试验药物试验药物 可被推测的药物可被推测的药物 苯唑西林苯唑西林 所有青霉素、头孢菌素、所有青霉素、头孢菌素、-内酰胺酶抑内酰胺酶抑制剂复合药、碳青霉烯类制剂复合药、碳青霉烯类 四环素四环素 多西环素、米诺环素、金霉素、土霉素多西环素、米诺环素、金霉素、土霉素 红霉素红霉素 罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、地红罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、地红霉素霉素 克林霉素克林霉素 林可霉素林可霉素 根据抗生素的作用特点根据抗生素的作用特点选择抗生素选择抗生素 青霉素类青霉素类 分类分类 代表药物代表药物 主要抗菌谱主要抗菌谱 不不耐耐青青霉霉素素酶酶类类 青霉素青霉素G 不产不产-内酰胺酶的革兰阳性菌内酰胺酶的革兰阳性菌（作用最强）、某些营养要求高（作用最强）、某些营养要求高的革兰阴性菌的革兰阴性菌 氨基类氨基类 氨苄西林、阿莫西林氨苄西林、阿莫西林 还可对部分肠杆菌科细菌还可对部分肠杆菌科细菌 羧基类羧基类 羧苄西林、替卡西林羧苄西林、替卡西林 还可对铜绿假单胞菌还可对铜绿假单胞菌 酰脲基类酰脲基类 美洛西林、哌拉西林美洛西林、哌拉西林 还可对铜绿假单胞菌还可对铜绿假单胞菌 耐青霉素酶类耐青霉素酶类 甲氧西林、苯唑西林、甲氧西林、苯唑西林、邻氯西林、奈夫西林邻氯西林、奈夫西林 革兰阳性菌，如产青霉素酶的葡革兰阳性菌，如产青霉素酶的葡萄球菌萄球菌 根据抗生素的作用特点选择抗生素根据抗生素的作用特点选择抗生素 头孢菌素头孢菌素 分类分类 代表药物代表药物 抗菌谱评价抗菌谱评价 第一代第一代 头孢唑啉、头孢噻吩、头孢拉头孢唑啉、头孢噻吩、头孢拉定、头孢氨苄等定、头孢氨苄等 对革兰阳性菌作用强，对革兰阴对革兰阳性菌作用强，对革兰阴性菌较差性菌较差 第二代第二代 头孢呋辛、头孢克罗、头孢孟头孢呋辛、头孢克罗、头孢孟多等多等 对革兰阳性菌作用较第一代弱或对革兰阳性菌作用较第一代弱或相似，对革兰阴性菌作用较优相似，对革兰阴性菌作用较优 第三代第三代 头孢噻肟、头孢哌酮、头孢曲头孢噻肟、头孢哌酮、头孢曲松、头孢他啶、头孢唑肟、头松、头孢他啶、头孢唑肟、头孢克肟等孢克肟等 对革兰阳性菌作用弱于第一代和对革兰阳性菌作用弱于第一代和第二代，对革兰阴性菌显著超过第二代，对革兰阴性菌显著超过第一代和第二代第一代和第二代 第四代第四代 头孢匹罗、头孢吡肟、头孢克头孢匹罗、头孢吡肟、头孢克定等定等 对某些耐第三代药物的革兰阴性对某些耐第三代药物的革兰阴性菌仍有效，头孢吡肟对革兰阳性菌仍有效，头孢吡肟对革兰阳性菌也有高效菌也有高效 一些特殊菌株引起的感染在选药时有特一些特殊菌株引起的感染在选药时有特殊的要求殊的要求 例如：例如：沙门菌属的肠道外分离株应测试并报告氯霉沙门菌属的肠道外分离株应测试并报告氯霉素和一种第三代头孢菌素的敏感性素和一种第三代头孢菌素的敏感性 对与肠球菌属，头孢菌素类、氨基糖甙类、对与肠球菌属，头孢菌素类、氨基糖甙类、复方新诺明和克林霉素在体外可能有活性，复方新诺明和克林霉素在体外可能有活性，但在临床上耐药，所以不能报告对这些药物但在临床上耐药，所以不能报告对这些药物敏感敏感 常见耐药菌的筛选药物常见耐药菌的筛选药物 耐药菌耐药菌 筛选药物筛选药物 耐甲氧西林葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌 苯唑西林苯唑西林 超广谱超广谱-内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLs）筛选：头孢泊肟或头孢他啶或氨曲南筛选：头孢泊肟或头孢他啶或氨曲南或头孢噻肟或头孢三嗪或头孢噻肟或头孢三嗪 确证：头孢他啶确证：头孢他啶、头孢他啶头孢他啶/棒酸棒酸 头孢噻肟头孢噻肟、头孢噻肟头孢噻肟/棒酸棒酸 氨基糖甙类呈耐药性的肠球菌氨基糖甙类呈耐药性的肠球菌（HLAR）高水平庆大霉素高水平庆大霉素、链霉素链霉素 对青霉素耐药的肺炎链球菌（对青霉素耐药的肺炎链球菌（PRP）筛选：苯唑西林；确证：青霉素筛选：苯唑西林；确证：青霉素MIC 耐万古霉素的肠球菌（耐万古霉素的肠球菌（VRE）耐万古霉素的葡萄球菌（耐万古霉素的葡萄球菌（VRS）万古霉素万古霉素 药物敏感试验的规则药物敏感试验的规则 目前，我国绝大多数临床微生物实验目前，我国绝大多数临床微生物实验室均参考美国国家临床实验室标准委员会室均参考美国国家临床实验室标准委员会(NCCLS)出版的对各类细菌进行常规药出版的对各类细菌进行常规药敏试验和报告时的选药指南敏试验和报告时的选药指南 NCCLS推荐的选药标准推荐的选药标准 肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌和不动杆菌属和不动杆菌属 葡萄球菌属葡萄球菌属 肠球菌属肠球菌属 A组首选试组首选试验和报告验和报告 氨苄西林氨苄西林 头孢唑林头孢唑林 头孢噻吩头孢噻吩 庆大霉素庆大霉素 美洛西林或替美洛西林或替卡西林卡西林 哌拉西林钠哌拉西林钠 庆大霉素庆大霉素 头孢他啶头孢他啶 青霉素青霉素 苯唑西林苯唑西林 青霉素或氨苄青霉素或氨苄西林西林 B组首选试组首选试验选择性验选择性报告报告 美洛西林或哌拉美洛西林或哌拉西林钠西林钠 阿莫西林阿莫西林/棒酸棒酸 哌拉西林哌拉西林/他唑巴他唑巴坦坦 头孢吡肟头孢吡肟 亚胺培南亚胺培南 头孢吡肟头孢吡肟 头孢哌酮头孢哌酮 氨曲南氨曲南 亚胺培南亚胺培南 丁胺卡那丁胺卡那 妥布霉素妥布霉素 环丙沙星环丙沙星 万古霉素万古霉素 克林霉素克林霉素 阿齐霉素或红阿齐霉素或红霉素霉素 甲氧苄啶甲氧苄啶/磺磺胺甲恶唑胺甲恶唑 万古霉素万古霉素 NCCLS推荐的选药标准（序）推荐的选药标准（序）肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌和不动杆菌属和不动杆菌属 葡萄球菌属葡萄球菌属 肠球菌属肠球菌属 C组补充选择组补充选择性报告性报告 头孢他啶头孢他啶 氨曲南氨曲南 卡那霉素卡那霉素 乙基西梭霉素乙基西梭霉素 四环素四环素 氯霉素氯霉素 头孢噻肟或头头孢噻肟或头孢曲松孢曲松 乙基西梭霉素乙基西梭霉素 氯霉素氯霉素 甲氧苄啶甲氧苄啶/磺磺胺甲恶唑胺甲恶唑 庆大霉素庆大霉素 环丙沙星环丙沙星 氯霉素氯霉素 利福平利福平 四环素四环素 庆大霉素（只庆大霉素（只用于高水平耐用于高水平耐药筛选）药筛选）链霉素（只用链霉素（只用于高水平耐药于高水平耐药筛选）筛选）D组作为补充组作为补充只用于尿路感只用于尿路感染染 羧苄西林羧苄西林 西诺沙星西诺沙星 呋喃妥因呋喃妥因 复方新诺明复方新诺明 羧苄西林羧苄西林 洛美沙星洛美沙星 复方新诺明复方新诺明 洛美沙星和诺洛美沙星和诺氟沙星氟沙星 呋喃妥因呋喃妥因 复方新诺明复方新诺明 环丙沙星环丙沙星 诺氟沙星诺氟沙星 呋喃妥因呋喃妥因 四环素四环素 每个实验室都应决定表中的哪些药物用每个实验室都应决定表中的哪些药物用于常规报告（于常规报告（A组），哪些仅选择性报告组），哪些仅选择性报告（B组），但当临床需要时也应该提供组），但当临床需要时也应该提供B组常规报告的药敏结果组常规报告的药敏结果 抗菌药物的选择应咨询感染科医生、抗菌药物的选择应咨询感染科医生、药剂科、感染控制委员会及临床微生药剂科、感染控制委员会及临床微生物科物科 54%54%12%12%11%11%12%12%2%2%3%3%4%4%1%1%1%1%呼吸道标本呼吸道标本泌尿道标本泌尿道标本伤口分泌物伤口分泌物血液血液生殖道标本生殖道标本胸腹水胸腹水粪便粪便脑脊液脑脊液其他其他2002年度临床分离细菌分布年度临床分离细菌分布 40%40%60%60%革兰阴性菌革兰阴性菌革兰阳性菌革兰阳性菌1998年年-2002年分离率前九位年分离率前九位 细菌排名情况细菌排名情况 1998年年 1999年年 2000年年 2001年年 2002年年 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 5 5 1 1 1 大肠埃希菌大肠埃希菌 2 1 2 2 2 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 1 2 3 4 3 表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 7 4 4 3 5 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 3 3 5 5 4 粪肠球菌粪肠球菌 8 8 6 7 6 醋酸钙醋酸钙-鲍曼复合不鲍曼复合不动杆菌动杆菌 6 7 7 6 7 阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌 4 6 8 8 8 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 9 9 9 9 9 耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）这可能是在使用三代头孢菌素治疗革兰阴性菌这可能是在使用三代头孢菌素治疗革兰阴性菌的过程中由于药物的诱导作用使细菌逐渐产生的过程中由于药物的诱导作用使细菌逐渐产生对对-内酰胺类药物的耐药。内酰胺类药物的耐药。MRSA对所有对所有-内酰胺类药物如青霉素类、头内酰胺类药物如青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、碳头孢烯类和含酶抑孢菌素类、碳青霉烯类、碳头孢烯类和含酶抑制剂的复合制剂报告为耐药，并常表现为对其制剂的复合制剂报告为耐药，并常表现为对其他类抗生素的多重耐药。本次调查未发现耐万他类抗生素的多重耐药。本次调查未发现耐万古的金黄色葡萄球菌。古的金黄色葡萄球菌。金黄色葡萄球菌标本分布（%）金黄色葡萄球菌标本分布（%）484815.615.65.55.55.35.32.12.14.24.21.91.91.71.715.715.7呼吸道呼吸道伤口分泌物伤口分泌物血液血液泌尿道泌尿道胸腹水胸腹水粪便粪便生殖道生殖道脑脊液脑脊液其他其他0 020204040606080801001001998年1998年1999年1999年2000年2000年2001年2001年2002年2002年1998-2002年度三种主要的耐甲氧西林葡萄球菌分离率1998-2002年度三种主要的耐甲氧西林葡萄球菌分离率变迁变迁MRSAMRSAMRSCoNMRSCoNMRSA的多重耐药性的多重耐药性 0 0101020203030404050506060707080809090100100环环丙丙沙沙星星左左旋旋氧氧氟氟沙沙星星氯氯洁洁霉霉素素庆庆大大霉霉素素红红霉霉素素四四环环素素利利福福平平复复方方新新诺诺明明MSSA175株MSSA175株MRSA355株MRSA355株铜绿假单胞菌标本分布（%）铜绿假单胞菌标本分布（%）81810.80.86.96.91.31.33.83.85.15.10.30.30.80.8呼吸道呼吸道伤口分泌物伤口分泌物泌尿道泌尿道胸腹水胸腹水血液血液粪便粪便脑脊液脑脊液其他其他铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 主要耐药机制：外膜通透性下降、主动主要耐药机制：