疼痛的规范化处理.ppt

LOGO 疼痛的规范化处理及治疗常见误区疼痛的规范化处理及治疗常见误区 LOGO 目目 录录 疼痛规范化处理原则疼痛规范化处理原则 1 2 药物耐受与成瘾的区别药物耐受与成瘾的区别 3 临床常见误区临床常见误区 4 疼痛治疗中医患的权利和责任疼痛治疗中医患的权利和责任 LOGO 规范化疼痛处理规范化疼痛处理 .是近年来倡导的镇痛治疗新观念，惟有强调规范化才能有效提高疼痛的诊疗水平，减少疼痛处理过程中可能出现的并发症 规范化疼痛处理（GPM） LOGO 疼痛规范化处理原则疼痛规范化处理原则 明确治明确治 疗目的疗目的 处理原则处理原则 诊断及诊断及 评估评估 药物治药物治 疗的基疗的基 本原则本原则 采取有采取有 效的治效的治疗疗 制定治制定治 疗计划疗计划 和目标和目标 LOGO 明确治疗目的明确治疗目的 缓解疼痛、改善功能 提高生活质量,包括身体状态、精神状态、家庭、社会关系等的维护和改善 治疗目的治疗目的 LOGO 疼痛的诊断及评估疼痛的诊断及评估 掌握正确的评估方法：掌握正确的评估方法：疼痛病史及疼痛对社会、职业、生理和生理功能的影响。既往接受的诊断评估方法、其他来源的咨询结果和N结论以及手术和药物治疗史。药物、精神疾病和物质滥用史，评估合并疾病或其N他情况。有目的的进行体格检查。疼痛程度评估。 LOGO 疼痛的诊断及评估疼痛的诊断及评估 定期再评价：定期再评价：再评价的时间，根据诊断、疼痛程度、治疗计划，有不同再评价的时间，根据诊断、疼痛程度、治疗计划，有不同要求。要求。慢性疼痛患者应每月至少评价慢性疼痛患者应每月至少评价1 1次次 ，内容包括，内容包括 治疗效果与治疗效果与安全性（如主观疼痛评价、功能变化、生活质量、不良反安全性（如主观疼痛评价、功能变化、生活质量、不良反应、情绪变化）及患者的依从性。应、情绪变化）及患者的依从性。接受强阿片类药物治疗者，还应观察患者有无异常行为，接受强阿片类药物治疗者，还应观察患者有无异常行为，如多处方、囤积药物等，以防药物不良应用和非法流失如多处方、囤积药物等，以防药物不良应用和非法流失 LOGO 疼痛强度的评估疼痛强度的评估 数字分级法（数字分级法（N N R R S S）根据主诉疼痛的程度分级法（根据主诉疼痛的程度分级法（V V R R S S）视觉模拟法（视觉模拟法（V V A A S S）疼痛强度评分疼痛强度评分Wong Wong-BakerBaker脸脸 LOGO LOGO 程度分级法程度分级法（V R S）（）（口头叙述法口头叙述法）0级：无疼痛；级：无疼痛；级（轻度）：有疼痛，但可忍受，生活正常，睡眠无级（轻度）：有疼痛，但可忍受，生活正常，睡眠无 干扰；干扰；级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药 物，睡眠受干扰；物，睡眠受干扰；级（重度）：疼痛严重，不能忍受，明显影响日常生级（重度）：疼痛严重，不能忍受，明显影响日常生 活和集中注意力，需用止痛药治疗；活和集中注意力，需用止痛药治疗；级：严重和持续性极度不适症状，不能顾及任何事情。级：严重和持续性极度不适症状，不能顾及任何事情。可伴植物神经紊乱或被动体位。可伴植物神经紊乱或被动体位。 LOGO 视觉描述标尺视觉描述标尺（V A S）：划一条线，一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在划一条线，一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反映自己疼痛程度之处标记。线上最能反映自己疼痛程度之处标记。建议以建议以10cm的实际长度作为量表的刻度，并以数字标的实际长度作为量表的刻度，并以数字标尺尺010表示疼痛程度，也有人建议数字标尺由表示疼痛程度，也有人建议数字标尺由0100来来表示疼痛程度。表示疼痛程度。不痛不痛 剧烈疼痛剧烈疼痛 由评估者根据患者划由评估者根据患者划 的位置测算其疼痛程度，如将划的位置测算其疼痛程度，如将划线垂直即可像体温、脉搏一样放在病人体温表上显示动态线垂直即可像体温、脉搏一样放在病人体温表上显示动态的半定量的疼痛程度。的半定量的疼痛程度。 LOGO LOGO 另外临床上有一种比较简便快速的方法，另外临床上有一种比较简便快速的方法，如果疼痛使患者睡眠受到影响即为中度疼痛，如果疼痛使患者无法睡眠则为重度疼痛。 LOGO 规范化疼痛治疗原则规范化疼痛治疗原则 有效消除疼痛有效消除疼痛 最大限度地减少不良反应最大限度地减少不良反应 把疼痛治疗带来的心理负担降至最低把疼痛治疗带来的心理负担降至最低 全面提高患者的生活质量全面提高患者的生活质量 规范化治疗的关键规范化治疗的关键 遵循用药和治疗原则遵循用药和治疗原则 控制疼痛的标准控制疼痛的标准 数字评估法的疼痛强度小于数字评估法的疼痛强度小于3 3或达到或达到0 0 2424小时内突发性疼痛次数小于小时内突发性疼痛次数小于3 3次次 LOGO 治疗计划的制定要考虑治疗计划的制定要考虑 疼痛强度疼痛强度 疼痛类型疼痛类型 基础健康状态基础健康状态 合并疾病合并疾病 患者对镇痛效果的期望和对生活质量的要求患者对镇痛效果的期望和对生活质量的要求 不良反应的处理不良反应的处理 应以预防为主，不能等患者耐受不了时才处理，故应以预防为主，不能等患者耐受不了时才处理，故镇痛药与控制不良反应药应合理配伍，同等考虑。镇痛药与控制不良反应药应合理配伍，同等考虑。重视对心理、精神问题的识别和处理。重视对心理、精神问题的识别和处理。 LOGO 采用多种形式综合疗法治疗疼痛。采用多种形式综合疗法治疗疼痛。一般应以药物治疗为主，此外还有非药物治疗。一般应以药物治疗为主，此外还有非药物治疗。姑息性放疗姑息性放疗 姑息性化疗姑息性化疗 外科手术治疗外科手术治疗 神经阻滞疗法神经阻滞疗法 神经毁损疗法神经毁损疗法 神经刺激疗法神经刺激疗法 心理治疗心理治疗 等等 非药物疗法可在慢性疼痛治疗全过程中任何一时非药物疗法可在慢性疼痛治疗全过程中任何一时间点予以使用。间点予以使用。药物疗法与非药物疗法宜结合使用。药物疗法与非药物疗法宜结合使用。 LOGO 制定治疗计划和目标制定治疗计划和目标 LOGO 控制疼痛的标准控制疼痛的标准 24 小时内突发性疼痛次数 3 次；数字评估法的疼痛强度3或达到0 24 小时内需要解救药的次数 3-4，或有戒断症状时，应缓慢减量 LOGO 误区十：用阿片类药止痛治疗就是给予安乐死 不是。根据癌痛病情使用阿片类止痛药，不仅能有效控制疼痛，且不是。根据癌痛病情使用阿片类止痛药，不仅能有效控制疼痛，且能降低因剧痛导致死亡的危险，提高生活质量，有效延长病人的生能降低因剧痛导致死亡的危险，提高生活质量，有效延长病人的生存期存期 研究人员认为：癌症病人主诉的身体广泛疼痛与癌症死亡密切相关研究人员认为：癌症病人主诉的身体广泛疼痛与癌症死亡密切相关 全身广泛性疼痛持续一天就可能因疼痛使癌症死亡的危险至少增加全身广泛性疼痛持续一天就可能因疼痛使癌症死亡的危险至少增加20%20%积极进行止痛治疗，可减少因疼痛而致死的危险性，起到间接延长积极进行止痛治疗，可减少因疼痛而致死的危险性，起到间接延长生命的作用生命的作用 LOGO 误区十一：肺癌病人不能用阿片类药物 肺癌疼痛病人可以安全有效地使用阿片类止痛药肺癌疼痛病人可以安全有效地使用阿片类止痛药 阿片镇痛药对呼吸中枢抑制的副作用，一般仅发生在过量用药，尤阿片镇痛药对呼吸中枢抑制的副作用，一般仅发生在过量用药，尤其是血药峰值浓度快速上升情况下（静脉大剂量给药），或药物蓄其是血药峰值浓度快速上升情况下（静脉大剂量给药），或药物蓄积中毒（如肾功不全）积中毒（如肾功不全）癌痛病人合理用阿片药很少出现呼吸抑制的原因是：癌痛病人合理用阿片药很少出现呼吸抑制的原因是：疼痛是呼吸抑制不良反应的天然拮抗剂 癌痛病人长期用阿片药，很快会对药物的呼吸抑制副反应产生耐受 LOGO 误区十二：麻醉药品管理麻烦，品种越少越好 阿片类药是癌症疼痛治疗必不可少的药物，其种阿片类药是癌症疼痛治疗必不可少的药物，其种类、剂型及规格的多样化有利于临床个体化用药类、剂型及规格的多样化有利于临床个体化用药 LOGO 临床常见误区临床常见误区 误区一：长期应用阿片类药物必然成瘾。误区一：长期应用阿片类药物必然成瘾。癌痛治疗的首要问题是广大医务人员和患者普遍存在的对癌痛治疗的首要问题是广大医务人员和患者普遍存在的对阿片类药物的“成瘾恐惧”。这种“成瘾恐惧”，是阿片阿片类药物的“成瘾恐惧”。这种“成瘾恐惧”，是阿片类药物使用的主要障碍，也是疼痛治疗中的最大瓶颈。产类药物使用的主要障碍，也是疼痛治疗中的最大瓶颈。产生“成瘾恐惧”的主要原因是在医师中普遍存在的一些错生“成瘾恐惧”的主要原因是在医师中普遍存在的一些错误的传统观念，在此，有必要予以澄清。误的传统观念，在此，有必要予以澄清。吗啡类止痛药品吗啡类止痛药品毒品；医疗应用吗啡毒品；医疗应用吗啡吸毒滥用。国际吸毒滥用。国际禁毒公约规定和明确了两个宗旨：禁毒公约规定和明确了两个宗旨：1 禁毒禁毒2 确保医疗及确保医疗及科研的合法需求科研的合法需求 调查表明，癌症病人因止痛剂成瘾的极少，这是因为，我调查表明，癌症病人因止痛剂成瘾的极少，这是因为，我们在用药时多以口服药、缓释药为主，药物在血中的浓度们在用药时多以口服药、缓释药为主，药物在血中的浓度是相对稳定的，没有剧烈的变化。而成瘾与血药浓度很高是相对稳定的，没有剧烈的变化。而成瘾与血药浓度很高又迅速下降有关，即有一个波动很大的峰值。因此在专业又迅速下降有关，即有一个波动很大的峰值。因此在专业医生指导下用药不必顾虑成瘾问题。许多不良反应是可以医生指导下用药不必顾虑成瘾问题。许多不良反应是可以预防和减轻的。如便秘，可通过调整饮食和配合应用通便预防和减轻的。如便秘，可通过调整饮食和配合应用通便药来解决。在治疗中权衡利弊很重要，疼痛对病人的影响药来解决。在治疗中权衡利弊很重要，疼痛对病人的影响是多方面的，而无痛会使病人生活质量大大提高。是多方面的，而无痛会使病人生活质量大大提高。 LOGO 误区二：止痛药是治标不治本，止痛药能不用就不用。误区二：止痛药是治标不治本，止痛药能不用就不用。在使用止痛药上常常因剂量不足影响止痛效果，甚至避而在使用止痛药上常常因剂量不足影响止痛效果，甚至避而不用，这是对疼痛患者的不人道做法。认为疼痛治疗是不用，这是对疼痛患者的不人道做法。认为疼痛治疗是“治标不治本”，也是一种错误观念。如果只是从暂时止“治标不治本”，也是一种错误观念。如果只是从暂时止痛的角度来看，疼痛治疗似乎只是一种权宜之计，即所谓痛的角度来看，疼痛治疗似乎只是一种权宜之计，即所谓“治标”。而事实上，由于控制了疼痛以及由疼痛引起的“治标”。而事实上，由于控制了疼痛以及由疼痛引起的生理功能紊乱，如改善心理功能状态，改善睡眠，减轻焦生理功能紊乱，如改善心理功能状态，改善睡眠，减轻焦虑，就是提高了病人的生活质量，这也是疼痛治疗的一个虑，就是提高了病人的生活质量，这也是疼痛治疗的一个重要成果。在第九届世界疼痛大会上提出了“疼痛是一种重要成果。在第九届世界疼痛大会上提出了“疼痛是一种疾病，而不仅仅是一种症状”的新观念，医务工作者要把疾病，而不仅仅是一种症状”的新观念，医务工作者要把疼痛治疗提高到象对待疾病治疗一样的高度来认识，政策疼痛治疗提高到象对待疾病治疗一样的高度来认识，政策制定者乃至大众也必须克服疼痛治疗障碍，使疼痛患者得制定者乃至大众也必须克服疼痛治疗障碍，使疼痛患者得到充分治疗。到充分治疗。 LOGO 误区三：是癌症就必然会痛，忍痛是英雄。误区三：是癌症就必然会痛，忍痛是英雄。这好象是受了这好象是受了三国演义三国演义关公刮骨疗伤的影响，认为能关公刮骨疗伤的影响，认为能够忍痛才是硬汉，才是英雄。癌痛产生的原因有癌症本身够忍痛才是硬汉，才是英雄。癌痛产生的原因有癌症本身引起的疼痛、癌症诊治引起的疼痛、精神与心理因素、与引起的疼痛、癌症诊治引起的疼痛、精神与心理因素、与肿瘤间接有关的疼痛等，与个人的意志是没有直接关系，肿瘤间接有关的疼痛等