常见肝病的合理诊疗灵壁县090422.ppt

1.1.肝功能常用指标的解读肝功能常用指标的解读 2.2.慢性乙型肝炎的治疗原则慢性乙型肝炎的治疗原则 3.3.药物性肝病的处理药物性肝病的处理 4.4.酒精肝脂肪肝的治疗酒精肝脂肪肝的治疗 1 肝功能常用指标解读肝功能常用指标解读 2 肝脏功能检查肝脏功能检查 反映肝脏合成功能的指标反映肝脏合成功能的指标 白蛋白、前白蛋白、凝血酶原时间、胆碱脂酶等 反映肝脏排泄功能的指标反映肝脏排泄功能的指标 胆红素、胆汁酸、色素 反映肝脏代谢功能的指标反映肝脏代谢功能的指标 氨基比林呼气试验、安替比林血浆清除率、色氨酸耐量试验等 反映肝脏免疫功能的指标反映肝脏免疫功能的指标 球蛋白检测 反映肝脏炎症的指标反映肝脏炎症的指标 丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)肝脏功能检查肝脏功能检查 反映肝脏炎症及肝细胞损害的指标反映肝脏炎症及肝细胞损害的指标 丙胺酸转氨酶丙胺酸转氨酶(ALT)(ALT)是目前临床上反映肝细胞损害最常用的指标最常用的指标，主要存在于肝细胞浆内 血清ALT升高，对肝病诊断的特异性 肝细胞浆中含有丰富的ALT 其它脏器中ALT含量相对较低 血清ALT升高，常提示肝细胞炎症与肝脏损害 反映肝细胞损害的指标反映肝细胞损害的指标 天冬氨酸转氨酶天冬氨酸转氨酶(AST)(AST)此酶在心肌里含量最高，依次为肝、骨骼肌、肾、胰。在肝脏，AST 80%存在于肝细胞线粒体内，仅20%在胞浆内 AST升高提示肝细胞损害累及线粒体，与肝细胞坏死及肝病的严重程度呈正相关 反映肝细胞损害的指标反映肝细胞损害的指标 ALTALT、ASTAST升高的意义升高的意义 反映了肝脏的炎症和肝细胞损害，1%的肝细胞破坏足以使血清中的转氨酶升高1倍 各种肝病均可引起血清转氨酶升高，如正常基线值10倍，则主要见于急性病毒性肝炎，部分可为药物性肝炎 胆道系统疾病时转氨酶也可以升高，但一般不超过正常的8倍 反映肝细胞损害的指标反映肝细胞损害的指标 ALTALT、ASTAST升高的意义升高的意义 ALT升高，反映肝脏的炎症程度 ALT3倍，炎症轻度；3倍，炎症中度；10倍，炎症重度 不能单以ALT水平判断病变轻重与预后 AST升高，反映肝细胞坏死程度（急性肝炎时与肝损害程度不成正比）反映肝细胞损害的指标反映肝细胞损害的指标 AST/ALTAST/ALT比值比值 一般急、慢性肝炎或轻型肝炎AST/ALT比值60%肝细胞性黄疸时肝细胞性黄疸时，DBIL/TBIL比值40%，升高幅度低于胆汁淤积性黄疸 血清间接胆红素血清间接胆红素（IBILIBIL）间接胆红素升高的常见原因间接胆红素升高的常见原因 各种原因所致的溶血，如：球型红细胞增多症、地中海贫血、疟疾等 遗传性的胆红素增多症，如：Gilbert病等 慢性肝病等 凝血酶原时间（凝血酶原时间（PTPT）、凝血酶原活动度（）、凝血酶原活动度（PTAPTA）肝病是凝血障碍的常见原因。肝病是凝血障碍的常见原因。肝脏可合成多种凝血因子（、和）肝脏损害时凝血因子合成障碍，此时凝血酶原时间延长（PT），凝血酶原活动度（PTA）下降 反映肝损害的敏感指标，PT延长和下降与肝损害程度呈正相关 慢性乙型病毒性肝炎的治疗慢性乙型病毒性肝炎的治疗 22 HBsAg 包膜包膜 A(n)HBV病毒病毒颗粒颗粒(-)-DNA mRNA cccDNA DNA pol RT HBVHBV复制的复制的模式图模式图 包裹的前基因包裹的前基因 mRNA RT RT RT 部分双链部分双链 DNA RT HBV病毒病毒颗粒颗粒 最大限度地长期抑制或消除最大限度地长期抑制或消除HBVHBV 减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展延缓和阻止疾病进展，减少和防减少和防止肝脏失代偿止肝脏失代偿、肝硬化肝硬化、HCCHCC及其并发症的发生及其并发症的发生，从而改善生活质从而改善生活质量和延长存活时间量和延长存活时间。指南指南关于治疗关于治疗总体治疗目标总体治疗目标 慢性乙型肝炎治疗方法慢性乙型肝炎治疗方法:主要包括抗病毒主要包括抗病毒、免疫调节免疫调节、抗炎保肝抗炎保肝、抗纤维化和对症治疗抗纤维化和对症治疗 其中其中抗病毒治疗是关键抗病毒治疗是关键，只要有适应证只要有适应证，且条件允许且条件允许，就应进就应进行规范的抗病毒治疗行规范的抗病毒治疗。指南指南关于治疗方法关于治疗方法 指南指南关于治疗关于治疗 慢性乙肝患者体内的病毒载量（病毒负荷或病毒水平）慢性乙肝患者体内的病毒载量（病毒负荷或病毒水平）是决定疾病进展和预后的主要因素是决定疾病进展和预后的主要因素 抗病毒治疗可降低肝硬化失代偿及抗病毒治疗可降低肝硬化失代偿及HCCHCC的发生，提高生的发生，提高生存率。存率。HBV DNAHBV DNA高负荷与肝硬化的发生高负荷与肝硬化的发生 N=3,774;p value for log-rank test,0.001 Chen CJ et al JAMA 2006;295:65 Iloeje U et al Gastroenterology 2006(In Press)随着随着HBV DNAHBV DNA载量升高，肝硬化发生率增加载量升高，肝硬化发生率增加 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 HBV DNA(拷贝拷贝/mL)发生率发生率/100 000 人人-年年 300 10 4 10 4 10 5 10 5 10 6 10 6 300 HBeAg阳性者阳性者 p=0 04 趋势检验趋势检验 HBeAg阴性者阴性者 p106 copies per ml ALT 1.3x ULN 胆红素2x ULN,或白蛋白3秒,或腹水 Perrillo,2004(2)白蛋白白蛋白,胆红素胆红素,ALT 应答应答 阿德福韦联合拉米夫定治疗阿德福韦联合拉米夫定治疗 YMDDYMDD变异的肝硬化变异的肝硬化失代偿患者失代偿患者各项指标均明显改善各项指标均明显改善 30 35 40 45 基线基线 52周周 白蛋白中位数白蛋白中位数 (g/L)(g/L)0 0.5 1 1.5 2 胆红素中位数胆红素中位数 (mg/dL)(mg/dL)ALTALT中位数中位数 (xULN)(xULN)阿德福韦酯（名正）阿德福韦酯（名正）阿德福韦是慢性乙肝抗病毒治疗的理想药物 耐药率相对较低，可长期抑制病毒，口服方便 坚持长期治疗可有效的减轻肝脏炎症坏死，使肝脏纤维化改善 能有效的治疗拉米夫定耐药的患者 慢乙肝保肝抗炎治疗的重要性慢乙肝保肝抗炎治疗的重要性 抗病毒治疗是慢乙肝最重要的治疗最重要的治疗，也是关键的治疗。但是，如肝脏有炎症坏死和活动性病变时有效抑制肝组织炎症，能减少肝细胞破坏和延缓肝纤维化的发展 甘草酸制剂活性成分明确，有抗炎、抗氧化、保护肝细胞膜及细胞器等作用，临床应用可改善肝脏生化学指标。2005年慢性乙型肝炎防治指南 甘利欣是临床证据最多的抗炎保肝药甘利欣是临床证据最多的抗炎保肝药 在在cnkicnki（中文期刊全文数据库）中以各商（中文期刊全文数据库）中以各商品名为主题搜索各产品的临床及机制研究品名为主题搜索各产品的临床及机制研究文献文献 甘利欣文献数超过其他保肝药之和，高达甘利欣文献数超过其他保肝药之和，高达13251325篇篇,是研究资料最全的肝病药物是研究资料最全的肝病药物 在在1515年临床应用中罕见不良反应，安全性年临床应用中罕见不良反应，安全性极高极高 1325 124 185 475 287 050010001500甘利欣甘利欣 易善复易善复 阿拓莫兰阿拓莫兰 凯西莱凯西莱 美能美能 40 以商品名公开发表的论文数量 甘利欣的使用方法甘利欣的使用方法 适应症：肝功能异常（适应症：肝功能异常（ALT80,AST80ALT80,AST80）的各种肝病）的各种肝病 使用方法：注射液：3支甘利欣注射液溶于250毫升葡萄糖注射液中，每日1次注射，如病情严重可加大剂量至6支，疗程15-30天，肝功能恢复正常后减量逐渐停药 胶囊：每次3粒，每天3次，服用1-3个月 41 朱云杰等 中西医结合肝病 1997.7 郑兰 中国现代临床医学 2005.7 甘利欣使肝功能复常率更高甘利欣使肝功能复常率更高 甘利欣治疗各类肝病629例,王慧芬等中华传染病杂志2004年第22卷2期 4040 5050 6060 7070 8080 9090 100100 ALT(U/L)ALT(U/L)AST(U/L)AST(U/L)Tbil(umol/L)Tbil(umol/L)%强力宁组强力宁组 甘利欣组甘利欣组*与强力宁组比较P0.01 使用甘利欣肝功能复常时间更短使用甘利欣肝功能复常时间更短 *与强力宁组比较P6%)所服药物有肝损报道 50 治疗方法治疗方法 （一）立即停用有关药物和可疑药物 轻度可短期康复，肝功衰竭者按肝功衰竭处理（二）抗炎保肝治疗药物 1、甘草酸制剂如甘利欣甘利欣（抗炎+解毒）2、硫普罗宁、谷胱甘肽（解毒）张会平 国际医药卫生导报 2003年 第9卷 第10期 51 甘利欣治疗药物肝的临床研究方案甘利欣治疗药物肝的临床研究方案 52 受试患者总数80例 甘利欣组40例 甘利欣注射液150 mg加入5%葡萄糖溶液中静滴，每日1次。肝功能指标恢复正常或接近正常时改为口服甘利欣胶囊150mg，每日3次 对照组40例 门冬氨酸钾镁注射液40mL加入5%葡萄糖溶液中静滴，每日1次。肝功能指标恢复正常或接近正常时改为口服10mL，每日3次。甘利欣疗效显著优于对照组甘利欣疗效显著优于对照组 显效:临床症状及体征消失,ALT、AST、TBiL 等肝功能指标正常;有效:临床症状及体征消失或明显减轻,肝功能较治疗前下降50%,并低于正常2 倍以下;无效:未达到上述指标者 53 脂肪性肝病诊疗脂肪性肝病诊疗 54 脂肪性肝病脂肪性肝病(FLD)(FLD)酒精性脂肪肝病酒精性脂肪肝病(alcoholic fatty liver disease，AFLD)非酒精性脂肪肝非酒精性脂肪肝(non-alcoholic fatty liver disease,NAFLD)除了与ALD一样可导致肝病残疾和死亡外，还与2型糖尿病、代谢综合症（高甘油三酯血症、高密度脂蛋白水平降低、高血压以及胰岛素抵抗）及相关心脑血管事件密切相关 流行病学流行病学 酒精性肝病酒精性肝病(ALD)(ALD)至今仍为西方发达国家肝病残疾和死亡的首要原因，它对肝病的影响远较NAFLD严重 近年来，我国ALD发病率呈不断上升趋势，并且有低龄化和女性化趋势。长期过量饮酒是ALD发病的基本条件 流行病学 非酒精性脂肪肝非酒精性脂肪肝(nonnon-alcoholic fatty liver disease,NAFLD)alcoholic fatty liver disease,NAFLD)是欧美、日本等国家慢性肝病和肝酶异常的首要原因。普通成人NAFLD的患病率高达20%，其中至少10%-15%为非酒精性脂肪肝炎（NASH），而后者10年内肝硬化的发生率为15%-25%已有的流行病学研究结果显示，我们国家NAFLD的患病率约为5%-12%左右，随着我国肥胖人群的增加，NAFLD的患病率还有进一步增高的趋势 Am J Gastroenterol,2003,98:960-967 中国消化杂志，中国消化杂志，2002，22：106-107 脂肪性肝病的原因及发生发展脂肪性肝病的原因及发生发展 正常正常 脂肪肝脂肪肝 脂肪性肝炎脂肪性肝炎 肝硬化肝硬化 肝脂变肝脂变 肝细胞坏死炎症肝细胞坏死炎症 气球样变、气球样变、Mbs 纤维化纤维化 非酒精非酒精 酒酒 精精 正常肝组织 脂肪肝组织 大泡性脂变 小泡性脂变 纤维化窦周、汇管区周围纤维化 酒精性肝病酒精性肝病 指长期大量饮酒所致的慢性肝病指长期大量饮酒所致的慢性肝病 日饮酒量折合酒精：男 40g/d，女 30g/d 长期饮酒 5年 乙醇量换算公式：乙醇量换算公式：g=饮酒量（ml）酒精含量（%）0.8（酒精比重）40g=100（m