常见心血管急症的诊治.ppt

常见心血管急症的诊治 常见心血管急症常见心血管急症 急性心源性肺水肿急性心源性肺水肿 高血压急症高血压急症 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 心律失常心律失常 主动脉夹层主动脉夹层 肺动脉栓塞肺动脉栓塞 病因病因 心肌收缩力严重受损：心肌收缩力严重受损：急性心肌梗死、重症病毒性心肌炎急性心肌梗死、重症病毒性心肌炎 周围血管阻力增高：周围血管阻力增高：重度高血压重度高血压 左室舒张期容量负荷过重：左室舒张期容量负荷过重：急性二闭、主闭，大量、过快输液、输血急性二闭、主闭，大量、过快输液、输血 快速心律失常快速心律失常 二尖瓣狭窄伴左房功能衰竭二尖瓣狭窄伴左房功能衰竭 急性心源性肺水肿急性心源性肺水肿 急性心源性肺水肿急性心源性肺水肿 临床表现临床表现 间质性肺水肿期间质性肺水肿期 烦躁不安烦躁不安 呼吸频率呼吸频率、心率、心率 心尖部第三心音心尖部第三心音 平卧位干咳平卧位干咳 两肺呼吸音粗糙和两肺呼吸音粗糙和/或肺底部细湿罗音或肺底部细湿罗音 临床表现临床表现 肺泡性肺水肿期肺泡性肺水肿期 呼吸困难，平卧时加重呼吸困难，平卧时加重 端坐呼吸，紫绀，大汗端坐呼吸，紫绀，大汗 血性泡沫痰血性泡沫痰 血压先升高，后降低血压先升高，后降低 心源性休克心源性休克 急性心源性肺水肿急性心源性肺水肿 诊断诊断 临床表现临床表现 实验室检查：实验室检查：确定病因确定病因 心电图：急性冠脉综合征？心房心电图：急性冠脉综合征？心房/室劳损、肥大？心包室劳损、肥大？心包炎？心律失常？炎？心律失常？胸片及影像学检查：评估已经存在的肺部（肺淤血）胸片及影像学检查：评估已经存在的肺部（肺淤血）和心脏病变（心脏的大小及形状），排除肺部炎症或和心脏病变（心脏的大小及形状），排除肺部炎症或感染性疾病、肺栓塞、主动脉夹层感染性疾病、肺栓塞、主动脉夹层 血气分析血气分析 超声心电图超声心电图 其他检查：如冠脉造影其他检查：如冠脉造影 急性心源性肺水肿急性心源性肺水肿 一般治疗一般治疗 建立静脉通道：建立静脉通道：2条以上条以上 监护监护 无创性：血压、体温、心率、呼吸、心电图、血氧无创性：血压、体温、心率、呼吸、心电图、血氧 有创性：动脉置管、中心静脉置管、肺动脉置管有创性：动脉置管、中心静脉置管、肺动脉置管 氧疗和通气支持：氧疗和通气支持：维持维持SaO2 95%98%水平水平 高流量氧经乙醇高流量氧经乙醇(30%70%)雾化吸入雾化吸入 无创性通气：无创性通气：BiPAP 气管插管的机械通气（有创性）：用于呼吸肌疲劳者气管插管的机械通气（有创性）：用于呼吸肌疲劳者 急性心源性肺水肿急性心源性肺水肿 药物治疗药物治疗 吗啡吗啡:3mg5mg iv，必要时还可重复一次必要时还可重复一次 作用：作用：解除焦虑解除焦虑 扩张血管扩张血管 缓解呼吸困难缓解呼吸困难 急性心源性肺水肿急性心源性肺水肿 药物治疗药物治疗 速尿速尿:40mg80mg iv，必要时还可重复使用必要时还可重复使用 作用：作用：降低血容量降低血容量 减轻左心前负荷减轻左心前负荷 降低动脉压降低动脉压 急性心源性肺水肿急性心源性肺水肿 药物治疗药物治疗 血管扩张剂：降低心脏前、后负荷血管扩张剂：降低心脏前、后负荷 硝酸盐：特别适用于急性冠脉综合征、高血压患者硝酸盐：特别适用于急性冠脉综合征、高血压患者 舌下含服或静脉给药舌下含服或静脉给药 硝普钠：特别适用于严重高血压和瓣膜关闭不全患者硝普钠：特别适用于严重高血压和瓣膜关闭不全患者 由由0.2 g/kg min开始静脉滴注开始静脉滴注 逐渐加量至逐渐加量至10 g/kg min 急性心源性肺水肿急性心源性肺水肿 药物治疗药物治疗 洋地黄类正性肌力药洋地黄类正性肌力药 西地兰：剂量西地兰：剂量0.20.4mg iv，必要时还可重复使用必要时还可重复使用 急性心源性肺水肿急性心源性肺水肿 药物治疗药物治疗 非洋地黄类正性肌力药非洋地黄类正性肌力药 多巴胺：用于急性左心衰伴低血压者多巴胺：用于急性左心衰伴低血压者 剂量剂量0.510 g/kg min 多巴酚丁胺：用于外周低灌注伴或不伴淤血或肺水肿、多巴酚丁胺：用于外周低灌注伴或不伴淤血或肺水肿、使用最佳剂量利尿剂和扩管剂无效时使用最佳剂量利尿剂和扩管剂无效时 剂量剂量215 g/kg min 磷酸二酯酶抑制剂：米力农，剂量磷酸二酯酶抑制剂：米力农，剂量520 g/kg min 肾上腺素：通常用于多巴酚丁胺无效且血压又很低时，肾上腺素：通常用于多巴酚丁胺无效且血压又很低时，以以0.050.5 g/kg min的速度滴注的速度滴注 急性心源性肺水肿急性心源性肺水肿 药物治疗药物治疗 ACEI 或或 ARB -受体阻滞剂：急性左心衰时禁止使用受体阻滞剂：急性左心衰时禁止使用 急性心梗伴发急性心衰患者病情稳定后应尽早使用急性心梗伴发急性心衰患者病情稳定后应尽早使用 慢性心衰患者，在急性发作稳定后应早期使用慢性心衰患者，在急性发作稳定后应早期使用 急性心源性肺水肿急性心源性肺水肿 非药物治疗非药物治疗 主动脉内气囊反搏主动脉内气囊反搏(IABP)：急性心梗伴发急性心源性肺水肿、心源性休克患者应急性心梗伴发急性心源性肺水肿、心源性休克患者应尽早使用尽早使用 急性心源性肺水肿急性心源性肺水肿 小结小结 急性心源性肺水肿常在急慢性心脏病的基础上，由某种急性心源性肺水肿常在急慢性心脏病的基础上，由某种诱因所诱发，治疗上应强调针对诱因的治疗诱因所诱发，治疗上应强调针对诱因的治疗 应与其它原因引起的呼吸困难鉴别（慢喘支、肺梗塞）应与其它原因引起的呼吸困难鉴别（慢喘支、肺梗塞）控制急性心源性肺水肿应根据病情适当选用扩管、利尿、控制急性心源性肺水肿应根据病情适当选用扩管、利尿、强心药物治疗强心药物治疗 急性心梗伴发急性心源性肺水肿、心源性休克患者应尽急性心梗伴发急性心源性肺水肿、心源性休克患者应尽早使用主动脉内气囊反搏早使用主动脉内气囊反搏(IABP)对心脏原发病的控制和治疗对预防急性心源性肺水肿复对心脏原发病的控制和治疗对预防急性心源性肺水肿复发有重要意义发有重要意义 急性心源性肺水肿急性心源性肺水肿 高血压急症高血压急症 定义：定义：高血压急症指血压重度升高高血压急症指血压重度升高(SBP200和和(或或)DBP120mmHg)，并，并伴有急性靶器官功能障碍。伴有急性靶器官功能障碍。如高血压脑病、脑梗塞或脑出血、蛛网膜下腔出如高血压脑病、脑梗塞或脑出血、蛛网膜下腔出血、急性心肌缺血或心肌梗死、急性心源性肺水血、急性心肌缺血或心肌梗死、急性心源性肺水肿、先兆子痫或子痫、急性肾功衰、主动脉夹层肿、先兆子痫或子痫、急性肾功衰、主动脉夹层等，需立即住院予以静脉降压药物治疗。等，需立即住院予以静脉降压药物治疗。高血压急症高血压急症 治疗治疗 必须在短时间内（必须在短时间内（1小时）迅速降低血压。一般采用静脉小时）迅速降低血压。一般采用静脉注射降血压药物，以减轻高血压对器官功能的损害注射降血压药物，以减轻高血压对器官功能的损害 一般使平均动脉压降低一般使平均动脉压降低20%25%或或DBP降至降至100110mmHg SBP下降不低于下降不低于160mmHg，DBP不低于不低于100mmHg，以避，以避免降压过快、幅度过大而引起脑、心、肾血流灌注不足免降压过快、幅度过大而引起脑、心、肾血流灌注不足 最初最初2448小时不要求血压降至正常。静脉降压起效后，小时不要求血压降至正常。静脉降压起效后，在在1224小时左右加用口服降压药，并逐步减少及停止静小时左右加用口服降压药，并逐步减少及停止静脉用药脉用药 高血压急症高血压急症 静脉用药静脉用药 硝普钠：硝普钠：首选药物首选药物 起始起始0.2ug/kg min(或或5ug/min)，根据血压每，根据血压每5-15min增加，可增加，可达达10ug/kg min(或或400 ug/min)，即刻起效，停药后，即刻起效，停药后5min作用作用消失，新鲜配液，避光，长期用氰化物中毒消失，新鲜配液，避光，长期用氰化物中毒 硝酸甘油：硝酸甘油：起始起始5ug/min，根据血压每隔，根据血压每隔3-5min增加，可达增加，可达300 ug/min，即刻起效，停药后作用消失即刻起效，停药后作用消失，半衰期较硝普钠长，半衰期较硝普钠长 压宁定：压宁定：起始起始50ug/min，根据血压每隔，根据血压每隔5-15min增加，可达增加，可达400 ug/min 心律失常心律失常 缓慢性心律失常缓慢性心律失常 快速性心律失常快速性心律失常 窄窄QRS心动过速心动过速 阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 房速房速 房颤房颤 房扑房扑 心律失常心律失常 快速性心律失常快速性心律失常 宽宽QRS心动过速心动过速 规则宽规则宽QRS心动过速心动过速 室性心动过速室性心动过速 室上速伴束支阻滞室上速伴束支阻滞 旁路前传房室折返性旁路前传房室折返性心动过速心动过速 不规则宽不规则宽QRS心动过速心动过速 房颤伴束支阻滞或旁路前传房颤伴束支阻滞或旁路前传 房扑伴不规则房室传导并束支阻滞或旁路前传房扑伴不规则房室传导并束支阻滞或旁路前传 尖端扭转性室性心动过速尖端扭转性室性心动过速 窄窄QRS波心动过速的急性期治疗波心动过速的急性期治疗 迷走神经刺激迷走神经刺激 静脉应用抗心律失常药物：腺苷或非二氢吡啶类钙拮静脉应用抗心律失常药物：腺苷或非二氢吡啶类钙拮抗剂首选抗剂首选 食管超速起搏终止心动过速食管超速起搏终止心动过速 血流动力学不稳定者立即直流电转复血流动力学不稳定者立即直流电转复 快速性心律失常快速性心律失常 窄窄QRS波心动过速波心动过速药物治疗药物治疗 控制控制PSVT发作的抗心律失常药物主要分三类：发作的抗心律失常药物主要分三类：主要抑制房室结慢径前传的药物主要抑制房室结慢径前传的药物 洋地黄类洋地黄类、受体阻滞剂受体阻滞剂、钙拮抗剂钙拮抗剂、腺苷腺苷 同时抑制房室结快径逆传和旁道传导：同时抑制房室结快径逆传和旁道传导：A、C类药类药 同时抑制房室结前传同时抑制房室结前传、逆传和旁道传导：逆传和旁道传导：类药类药 快速性心律失常快速性心律失常 常用药物：常用药物：异搏定异搏定 5MG+GS 20ml,iv(5min),15min后重后重 复复,总量总量 20mg 心律平心律平 70mg(11.5mg/kg)+GS20ml,iv,15 20min后重复后重复,总量总量 350mg ATP 1020mg+GS2ml,iv(5s),间隔间隔5分后重复分后重复 2-3次次 西地兰西地兰 0.4mg+GS 20ml,iv,2h后重复后重复0.2-0.4mg 胺碘酮胺碘酮150300mg(5mg/kg)+GS 20ml 40ml,iv,1530min后重复后重复,总量总量 5.0cm或在药物治疗过程中发生可持续性疼痛者或在药物治疗过程中发生可持续性疼痛者应外科治疗应外科治疗 肺栓塞肺栓塞(PE)定义：定义：是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床后病理生理综合征。发生引起肺循环障碍的临床后病理生理综合征。发生肺出血或坏死者称肺梗死。最常见的栓子是血栓。肺出血或坏死者称肺梗死。最常见的栓子是血栓。是第三位常见到心血管疾病，仅次于冠心病和高是第三位常见到心血管疾病，仅次于冠心病和高血压。血压。误诊率误诊率70709090，未经治疗的，未经治疗的PEPE死亡率约死亡率约30%30%。临床表现临床表现 症状：呼吸困难，胸痛，烦躁不安、惊恐甚至濒症状：呼吸困难，胸痛，烦躁不安、惊恐甚至濒死感，咳嗽，咯血，晕厥，心悸，腹痛等死感，咳嗽，咯血，晕厥，心悸，腹痛等 体征：呼吸急促（体征：呼吸急促（R20次次/分）、窦性心动过速、分）、窦性心动过速、发绀、发热（多为低热）、气管向患侧移位、啰发绀、发热（多为低热）、气管向患侧移位、啰音、肺效果杂音、胸腔积液、肺动脉高压和右心音、肺效果杂音、胸腔积液、肺动脉高压和右心功能衰竭的体征、下肢深静脉血栓形成的体征功能衰竭的体征、下肢深静