常见多重耐药细菌20140219.ppt

2023年2月25日星期六5时35分18秒 1 多重耐药菌的变迁和发展趋势 北京中医药大学第三附属医院 陶庆春 2014.2.19 MDR(Multi Drug Resistance):resistance to3classes of antimicrobial agents XDR(Extensive Drug Resistance):resistance to all but 1 or 2(通常指替加环素和多粘菌素)PDR(Pan Drug Resistance):resistance to all Mattew E.Falagas,et al CID 2008:46(1):1121-1122 2023年2月25日星期六5时35分18秒 2 2023年2月25日星期六5时35分18秒 3 2011年4月7日世界卫生日主题 “抵御耐药性今天不采取行动，明天就无药可用”（健康报2011.4.8）2023年2月25日星期六5时35分18秒 4 2023年2月25日星期六5时35分18秒 5 2011年4月7日世界卫生日提出的包含“六个要点”的一揽子计划，呼吁各国采取切实行动，遏制抗菌药物耐药问题的蔓延。一、制定全面的、有资金保障、有社会各方参与的国家计划；二、加强监测和实验室能力；三、确保有质量保证的基本药物的连续可及；四、监管和促进基本药物的合理使用；五、强化感染预防与控制，确保人人享有更安全的医疗服务设施；六、支持创新和研发新的抗生素、诊断工具及疫苗。（健康报2011.4.8）2023年2月25日星期六5时35分18秒 6 世界卫生组织公布的最新数据显示，欧盟每年大约有2.5万人 死于对抗生素具有抗药性的病菌感染.我国的药物不良反应中有 1/3因抗生素引起,每年因抗生素滥用直接或间接引起的死亡人数就超过8万,80%以上的感冒病人使用抗生素,住院病人 抗生素使用率达70%.在历代中医古籍中,治疗高热的病案不胜枚举,其中许多可归属于今天的细菌感染性疾病.（健康报2011.9.28）2023年2月25日星期六5时35分18秒 7 细菌耐药机制 一、产生抗生素酶、灭活抗生素 二、作用靶位变异、不应答药物 三、外膜通透性改变、阻断药物进入 四、增强外排、加速泵出进入细菌体内的药物 2023年2月25日星期六5时35分18秒 8 一、多重耐药菌的变迁现状和耐药趋势 MRSA是革兰氏阳性菌中的主要耐药问题 肠杆菌科细菌对-内酰胺类的耐药性 氟喹诺酮类的耐药性 鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类的耐药性 铜绿假单胞菌对碳青霉烯类的耐药性 泛耐药革兰氏阴性菌几乎无药可治，10-20年没有新药 2023年2月25日星期六5时35分18秒 9 The resistance situation in china E.coli/ESBL phenotype 50%E.coli/Ciprofloxacin 60%klebsiella/ESBL phenotype 40%klebsiella/Ciprofloxacin 30%klebsiella/Imipenem(new bp)10%MRSA 50%VRE 5%CRAB 50%2023年2月25日星期六5时35分18秒 10 泛耐药细菌：（Pandrug resistant bacteria、PDR）泛耐药细菌指细菌对所有大类的常用抗菌药物全部耐药，革兰氏阴性菌对包括粘菌素和替加环素在内的全部抗菌药物耐药；革兰氏阳性球菌包括对包括糖肽类和利奈唑胺在内的全部抗菌药物耐药。2023年2月25日星期六5时35分18秒 11 耐药肠杆菌科细菌定义标准：1.肠杆菌科细菌对任何一种第三代、第四代头孢菌素或氨曲南耐药；确定为产ESBL。或对任何一种碳青霉烯类耐药，即判定为MDR.2.肠杆菌科细菌对第三代、第四代头孢菌素或氨曲南、加酶抑制剂、耐药碳青霉烯类均耐药，仅对多粘菌素和替加环素敏感，为XDR.3.肠杆菌科细菌对第三代、第四代头孢菌素或氨曲南、加酶抑制剂、耐药碳青霉烯类、多粘菌素和替加环素全部耐药，为PDR.2023年2月25日星期六5时35分18秒 12 耐药铜绿假单胞菌(P.aeruginosa)的定义标准：具有抗铜绿假单胞菌活性的抗菌药物包括：1.头孢类（头孢吡肟、头孢他啶）；2.碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）；3.氟喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙星）；4.氨基糖苷类（阿米卡星）；5.加酶抑制剂（头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦）6.多粘菌素 除多粘菌素外，1-5类中3类耐药的细菌为MDR;1-5类全部耐药，但对多粘菌素仍敏感的菌株为XDR；1-6类（包括多粘菌素）全部耐药的细菌为PDR.2023年2月25日星期六5时35分18秒 13 PDR:P.aeruginosa 1.Antipseudomonal penicillins 2.Cephalosporins 3.Carbapenems 4.Monobactams 5.Quinolones 6.Aminoglycosides 7.Polymyxins 2023年2月25日星期六5时35分18秒 14 PDR:A.baumannii 1.Antipseudomonal penicillins 2.Cephalosporins 3.Carbapenems 4.Monobactams 5.Quinolones 6.Aminoglycosides 7.Polymyxins 8.Sulbactam 9.Tetracycline 10.Tigecycline 2023年2月25日星期六5时35分18秒 15 耐药鲍曼不动杆菌的定义标准：对鲍曼不动杆菌具有活性的抗菌药物包括：1.头孢类（头孢吡肟、头孢他啶）；2.碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）；3.氟喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙星）；4.氨基糖苷类（阿米卡星）；5.加酶抑制剂（头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦）6.多粘菌素 7.替加环素 除6-7多粘菌素和替加环素外，1-5类中3类耐药的细菌为MDR;1-5类全部耐药，但对多粘菌素和替加环素仍敏感的菌株为XDR；1-7类（包括多粘菌素和替加环素）全部耐药的细菌为PDR.2023年2月25日星期六5时35分18秒 16 2023年2月25日星期六5时35分18秒 17 1.PRSP（penicillin resistant pnemnococci耐青霉素肺炎链球菌）化脓性链球菌普遍对青霉素敏感，常规不做药敏试验。近年来，全世界PRSP及其多重耐药菌株持续增加，因此PRSP必须做药敏试验。各地分离率不同。各地分离率不同。美国 30%；加拿大20.5%；澳大利亚28%；德国8.8%;韩国79%;日本65.3%;香港61%；我国 60%。北京18.1%健康报2008.4.8 2023年2月25日星期六5时35分18秒 18 2。MRSA（methicillin resistant staphylococcus aureue耐甲氧西林金黄色葡萄菌）分离率：1961年英国发现首例MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄菌），1975美国2.4%，1991美国29%，日本60-80%南欧30-40%北欧01-5%美国20%。我国由于使用方法、判断结果的标准以及三代头孢使用频率不同，近年来各地区报道数据相差很大，20-70%不等。1995-1996年，北京五所大型教学医院从737株金黄色葡萄球菌中分离出297株MRSA，分离率为40.3%。2023年2月25日星期六5时35分18秒 19 3。MRCNS（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌）；其中常见的表皮葡萄球菌是一种重要的机会致病菌，是尿路感染、手术后伤口感染、瓣膜修复术后心内膜炎和小儿菌血症的常见致病菌，更是免疫功能低下患者感染最常见致病菌之一。近年来国内外报道表皮葡萄球菌感染中约有2/3是耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE），且其耐药浓度超过MRSA。2023年2月25日星期六5时35分18秒 20 4。.Hetero-VRSA异质性（不均一性）VRSA也称VISA：1998年CDC建议将VISA改为GISA,GISA异质性糖（粘）肽类中介度耐药金黄色葡萄M球菌，G（糖肽类）包括Vancomycin和近年新开发的Teicoplanin(肽可霉素)。2023年2月25日星期六5时35分18秒 21 1996年日本检出低耐VISA（GISA）二例，64岁男性脓性痰分离出，命名M 3(Hetero-VRSA)，Mic10 g/ml;4个月男婴术后脓肿分离，命名M 50（VRSA)，Mic为13 g/ml。经Sulbacyam/ampicillin与arbekacin合并治疗两例均成功。按1999年NCCLS规定葡萄球菌对万古Mic分界点（S4 g/ml，I=8-16 g/ml，R32 g/ml），两例Mic均在8-16 g/ml之间，都属于VISA(GISA)。不是NCCLS规定的VRSA。2023年2月25日星期六5时35分18秒 22 1997年美国检出低耐VRSA二株。1997年日本7大学院调查Hetero-VRSA(GISA)为9.3%（12株/129株）。目前我国尚未见检出GISA的报导。Rechard Wdnzel主张对GISA感染患者或GISA定植者应作为烈性传染病患者进行隔离治疗。目前尚未见Mic32 g/ml的GISA的报导，一旦感染GISA很难治愈。GISA的出现，表明GISA的出现可能性越来越大。2023年2月25日星期六5时35分18秒 23 5.VRE（vancomycin resistant enterococci耐万古霉素肠球菌）：1988年英国首次报导耐万古霉素的肠球菌。美国1989-1993年从普通病房分离的VRE约1%-2%，而从ICU病房分离VRE由1%增加到13%。1997年国内3.4%。2023年2月25日星期六5时35分18秒 24 肠球菌耐万古霉素是质粒介导，耐药基因有VanA、VanB、VanC表现为万古霉素高度耐药（Mic64 g/ml）和肽可霉素低度耐药（Mic16 g/ml），VanB表现为万古低度到高度（Mic16-512 g/ml）耐药，而对肽可霉素敏感。VanC表现为万古霉素低度耐药（Mic为2-32 g/ml）和肽可霉素敏感。2023年2月25日星期六5时35分18秒 25 VRE尚未找到理想的治疗方案。VRE是院内感染常见的病原菌，感染多发生ICU病房患者，病死率高达36%。治疗原则是检查VRE对所有可能有效的抗菌药物的敏感性，从中选药。奎奴普丁/达福普丁（quinmpristin/dalfopristin）是美国一种新的抗革兰阳性菌的复方制剂，代号PR59500可试用。2023年2月25日星期六5时35分18秒 26 6.耐高浓度氨基糖甙类（HLAR）肠球菌：1995-1997年北京分离率为35-52%；HLAR肠球菌，Penicillin加Gen或Strep治疗无效，尚未找到理想治疗方案。非HLAR penicillin加Gen或Strep治疗有效。2023年2月25日星期六5时35分18秒 27 7.ESBLs（extended spectrium beta-lactamases 超广谱-内酰胺酶）菌株：1982年英国发现第一例产酸克雷伯菌。1983年德国报告首例臭鼻克雷伯，肺炎克雷伯，后者是产生ESBLs的最常见菌。2023年2月25日星期六5时35分18秒 28 据报道肺炎克雷伯菌产ESBLs的发生率如下：德国9%、荷兰10%、意大利17%、比利时31%、葡萄牙49%、土耳其59%、中国20%。大肠埃希菌27。5%，肺炎克雷伯菌19。2%（张健东天津第三医院）大肠埃希菌16。8%，肺炎克雷伯菌12。5%（许淑珍)2023年2月25日星期六5时35分18秒 29 超广谱-内酰胺酶是一类水解底物谱相当广泛的-内酰胺酶，在临床上对-内酰胺类药物（包括青霉素和头孢菌素），不仅对一二代头孢耐药，甚至对三代头孢（头孢他啶、头孢噻肟、头孢曲松）及单环-内酰胺类如氨曲南等抗生素