常见危重症的识别与处理技巧.ppt

常见危重症 的识别与处理技巧 病情判断病情判断 在在医学教育中只讲诊断与治疗，不讲病情判断，需要临床积累的医学教育中只讲诊断与治疗，不讲病情判断，需要临床积累的 病情判断是医生的病情判断是医生的 基本技能、首要的临床工作、基本技能、首要的临床工作、一切临床工作的核心一切临床工作的核心 第一瞬间把病人分为轻、中、危重第一瞬间把病人分为轻、中、危重 早重视早重视 早抢救早抢救 提高存活率提高存活率 早告知早告知 减少纠纷减少纠纷 主要内容主要内容 概概 述述 1 危重症的识别危重症的识别 2 危重症监测危重症监测 3 危重症处理危重症处理 4 一、概述一、概述 危 重 症 通常指病人的脏器功能衰竭 衰竭的脏器数目越多，病情越危重 最危重的情况：心跳骤停 什么样的病人算是危重病人？什么样的病人算是危重病人？危重病人：危重病人：存在威胁生命的高风险疾病存在威胁生命的高风险疾病 经过恰当的治疗有可能恢复经过恰当的治疗有可能恢复 临终病人临终病人 消耗性疾病晚期病人消耗性疾病晚期病人 病情判断的方法 目前还没有统一的、适合所有病人的标准 对危重症的判断更多的是个人对病人的初步情况的一种判断（临床经验）对病人年龄、主诉、呼吸、循环、神经系统和生命体征等表现的一个综合判断以及对病人病情发展趋势的预测 16个常见症状个常见症状-胸痛，呼吸困难，腹痛，胸痛，呼吸困难，腹痛，呕血，咯血，意识障碍，呕血，咯血，意识障碍，抽搐抽搐 病情判断-方法一 级级 级级 级级 级级 生理功能指生理功能指标正常且稳标正常且稳定，无需经定，无需经常观察病情，常观察病情，也不需作任也不需作任何有创性监何有创性监测者。测者。指病人的生指病人的生理功能虽然理功能虽然基本稳定，基本稳定，为了防止意为了防止意外发生，需外发生，需要严密监测要严密监测者。者。指目前病人指目前病人的生理功能的生理功能尚未稳定，尚未稳定，随时有可能随时有可能发生突发性发生突发性危险，必须危险，必须进行监测加进行监测加强护理者。强护理者。病情严重程病情严重程度已达到必度已达到必须进行有针须进行有针对性的或较对性的或较复杂的监测复杂的监测和特殊治疗和特殊治疗 这种方法没有客观量化指标，医生只能根据临床工作经验、技术能力和各这种方法没有客观量化指标，医生只能根据临床工作经验、技术能力和各方面条件进行判断，直接影响分级的准确性，无法推广方面条件进行判断，直接影响分级的准确性，无法推广 国内一种简易病情评估法国内一种简易病情评估法-方法二 A类类 D类类 B类类 C类类 极危重极危重 生命体征三生命体征三项异常项异常 如颅内高压如颅内高压 危重危重 生命体征二项生命体征二项异常异常 如高血压急症如高血压急症 潜危潜危 生命体征一生命体征一项异常项异常 如房颤如房颤 普通普通 生命体征正生命体征正常的病人常的病人 如颈椎病如颈椎病 意识意识 血压血压 呼吸呼吸 脉搏脉搏 常见危重症常见危重症-方法三 呼吸衰竭呼吸衰竭 脑功能脑功能衰竭衰竭 各种休克各种休克 肾功能肾功能 衰竭衰竭 心力衰竭心力衰竭 重要脏器功能衰竭重要脏器功能衰竭 脑功能衰竭脑功能衰竭：昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等、脑死亡等 各种休克各种休克/循环功能衰竭：循环功能衰竭：由于各种原因所引起的循环功能衰竭，由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。谢紊乱和功能受损的一组综合征。重要脏器功能衰竭重要脏器功能衰竭 呼吸衰竭：呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为又可分为型呼衰（单纯低氧血症）、型呼衰（单纯低氧血症）、型呼衰型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。（同时伴有二氧化碳潴留）。心力衰竭：心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克心源性休克）等。）等。内科系统内科系统 1.心脏骤停、心肌梗死、心功能不全、休克、严重高血压、致命性心律失常 2.呼吸衰竭，哮喘，重症肺炎 3.肝衰竭 4.肾衰竭，AKI 5.脑卒中、昏迷 6.糖尿病酮症酸中毒，各种内分泌危象 7.严重凝血障碍：DIC 外科系统外科系统 1.严重创伤所致失血性休克或多发伤 2.严重颅脑外伤昏迷 3.严重烧伤 4.严重坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻伴中毒性休克 5.重大手术后 国际上公认通用的评分法国际上公认通用的评分法方法四方法四 急性生理及慢性健康评估系统-APACHE Acute physiology and chronic health evaluation 这是目前比较广泛使用的评估方法。由12项生理指标评分+年龄评分+慢性健康评分组成。每项分值取自住院第一个24小时测定的最差值。此为住院患者或者ICU患者较为推崇的方法。A A、急性生理功能评分（、急性生理功能评分（APSAPS）1、体温、体温()7、血浆钠、血浆钠(mmol/L)2、平均动脉压、平均动脉压(mmHg)8、血浆钾、血浆钾(mmol/L)3、心室率、心室率(次次/分分)9、血浆肌酐、血浆肌酐(mg/dl)(急性肾衰评分加倍急性肾衰评分加倍)4、呼吸、呼吸(次次/分分)10、HCT(%)5、氧合、氧合 PaO2(FiO20.5)11、白细胞、白细胞(千千/mm3)6、动脉、动脉pH 12、Glasgow评分（评分（GCS）=15-实测实测GCS值值 B B、年龄评分、年龄评分 年龄（岁）评分值 44 0 4554 2 5564 3 6574 5 7575 6 C C、慢性健康状况评分、慢性健康状况评分 器官功能严重不足或免疫力低下病人的评分：a、不能手术或急诊手术者：5分 b、择期手术者：2分 c、不需要做手术者：分 主要内容主要内容 概概 述述 1 危重症的识别危重症的识别 2 危重症监测危重症监测 3 危重症处理危重症处理 4 通过对通过对生命“八征”生命“八征”的重点体格检查，的重点体格检查，结合结合重重要的实验室检查要的实验室检查，来快速识别病人是否属于来快速识别病人是否属于急危重症急危重症 T、P、R、BP、C、A、U、S 急危重症的快速识别要点急危重症的快速识别要点 生命八征（1）1 2 3 4 2 3 生命八征（2）5 6 7 8 体温体温（T）：）：正常值为正常值为 36 36 3737；体温超过体温超过 3737称为发热，多见于感染。称为发热，多见于感染。低于低于 3535称为低体温，可见于全身衰竭。称为低体温，可见于全身衰竭。低热：体温为37.338 中度发热：体温为38.139 高热：体温为39.141 超高热：体温为41以上 脉搏脉搏（P）：）：正常正常 6010060100次次/分、有力；同时听诊心音，心律整齐分、有力；同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。、清晰有力，未闻及杂音。HRHR100100次次/分，分，常见于发热、低血钾、甲亢、休克常见于发热、低血钾、甲亢、休克状态、低氧血症。状态、低氧血症。脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率。常见于心房纤脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率。常见于心房纤颤的病人。颤的病人。细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全 呼吸呼吸（R）：）：正常正常 14 14 2020次次/分、节律规则；同时听诊双分、节律规则；同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗罗音。音。呼吸异常包括频率异常、节律异常、深度异常呼吸异常包括频率异常、节律异常、深度异常、深度异常、声音异常、呼吸困难。、深度异常、声音异常、呼吸困难。呼吸异常呼吸异常 1 1）频率异常）频率异常 呼吸过快：呼吸过快：2424次次/分，见于发热、疼痛、甲亢等，分，见于发热、疼痛、甲亢等，T T升高升高1 10 0C C，呼吸频率增加，呼吸频率增加3 3-4 4次次/分，心率增加分，心率增加1010次次/分。分。呼吸过缓：呼吸过缓：1212次次/分，见于颅内高压、巴比妥类药物中分，见于颅内高压、巴比妥类药物中毒等。毒等。2）深度异常深度异常 深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。濒死的病人。呼吸异常呼吸异常 3）节律异常节律异常 潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及巴比妥类药物中毒等。巴比妥类药物中毒等。间断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间断几间断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间断几秒后又开始呼吸，常在临终时发生。秒后又开始呼吸，常在临终时发生。4）声音异常）声音异常 蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。呼吸异常呼吸异常 5）呼吸困难）呼吸困难 吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。等。呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。张、大量胸腔积液。呼吸异常呼吸异常 在四大生命指征中，呼吸常不被重视，其原因可能是量化概念不如血压、心率明显。呼吸异常是最敏感的生命指征 这是由于肺毛细血管内皮细胞占居全身最大数量，在炎症反应过程中，与炎症介质及细胞因子的反应最强。呼吸异常呼吸异常 呼吸频率可初步判断病情呼吸频率可初步判断病情 40 濒死濒死 危重指征危重指征 端坐呼吸端坐呼吸 紫绀紫绀 大汗淋漓大汗淋漓 抬头耸肩抬头耸肩 语不成句语不成句 不能说话不能说话 辅助肌参与辅助肌参与 颈静脉怒张颈静脉怒张 奇脉奇脉 四凹征四凹征 危重病人单个最重要的征象是呼吸急促危重病人单个最重要的征象是呼吸急促 1.喉头水肿 2.气道异物 3.舌根后坠 1.心力衰竭 2.呼吸衰竭 3.气胸、胸水 4.肺损伤 抵抗力差，易抵抗力差，易 并发多种病并发多种病 1.呼吸肌无力 1.胸廓异常 2.疼痛 气道阻塞气道阻塞 心肺病变心肺病变 肺炎老年人肺炎老年人 呼吸做功降低呼吸做功降低 呼吸困难呼吸困难 血压血压（BP）：）：正常收缩压正常收缩压 90 90 mmHg 或平均动脉压或平均动脉压 70 70 mmHg （MVPMVP舒张压舒张压 1/31/3脉压）脉压）原有高血压，下降原有高血压，下降30%30%一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性 目前分四类：目前分四类：低容量性休克低容量性休克 心源性休克心源性休克 分布性休克分布性休克 梗阻性梗阻性休克休克 神志神志（C）：）：正常神志清楚、正常神志清楚、对答如流，对答如流，如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷。；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷。各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无迷（刺激无睁眼反应睁眼反应）、中度昏迷（）、中度昏迷（无应答反应无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。病情危重病情危重 焦虑，躁动不安，谵妄：病情危重焦虑，躁动不安，谵妄：病情危重 尿毒症，中风，严重感染，药物尿毒症，中风，严重感染，药物 老年人居多，应排除老年人居多，应排除DM昏迷，感染昏迷，感染 糖尿病、中毒、老年人肺部感染糖尿病、中毒、老年人肺部感染 昏迷昏迷 意识变化意识变化 发生精神症状的原发病发