帕金森氏病.ppt

运动障碍疾病运动障碍疾病 神经病学教研室神经病学教研室 罗曙光罗曙光 赵伟佳赵伟佳 概述概述 没有直接影响肌力、感觉和小脑没有直接影响肌力、感觉和小脑功能的情况下而损害日常的自主运功能的情况下而损害日常的自主运动功能。它们包括伴随运动异常，动功能。它们包括伴随运动异常，不自主运动的运动功能过度化和运不自主运动的运动功能过度化和运动功能减退，其结果皆来源于皮质动功能减退，其结果皆来源于皮质下灰质的基底核（节）的功能障碍。下灰质的基底核（节）的功能障碍。内囊位置内囊位置 帕金森氏病帕金森氏病 原因不明原因不明的的黑质神经细胞黑质神经细胞减少减少，细胞细胞浆内出现特殊的浆内出现特殊的LewyLewy氏小体，氏小体，临床临床逐渐出现逐渐出现以以震颤、肌强直、震颤、肌强直、运动减少和姿势、步态异常运动减少和姿势、步态异常为主为主要症状的要症状的进行性进行性过程。过程。流行病学流行病学 病因及发病机制病因及发病机制 年龄老化年龄老化 环境因素环境因素 遗传因素遗传因素 氧化应激氧化应激 兴奋性毒性作用兴奋性毒性作用 钙细胞毒作用钙细胞毒作用 免疫学异常免疫学异常 细胞凋亡细胞凋亡 病理及生化病理病理及生化病理 1.病病 理理 黑色素的神经元变性、缺失，尤以黑色素的神经元变性、缺失，尤以黑质致密部黑质致密部DA能神经元为著，胞浆内出能神经元为著，胞浆内出现特征性嗜酸性包涵体（现特征性嗜酸性包涵体（Lewy小体），小体），类似改变也可见于其它组织。类似改变也可见于其它组织。2.生化病理生化病理 1961年年,发现脑中一对递质发现脑中一对递质乙酰胆乙酰胆碱与多巴胺（碱与多巴胺（ACH DA）与帕金森氏病密切相关。与帕金森氏病密切相关。在脑内有多条在脑内有多条DA递质通道，最重要的递质通道，最重要的是黑质是黑质纹状体通道。纹状体通道。当黑质黑色素细胞减少当黑质黑色素细胞减少60%，纹状，纹状体多巴胺含量减少体多巴胺含量减少80%时，临床才表时，临床才表现症状。现症状。早期早期DA代谢及其受体数或敏感性代谢及其受体数或敏感性有代偿。有代偿。L-酪氨酸酪氨酸 羥化酶羥化酶 L-dopa 脱羧酶脱羧酶 DA MAO COMT 重吸收重吸收HVA、DOPAC Vit B6 临床表现临床表现 PD的四大症状：运动减少、肌强直、的四大症状：运动减少、肌强直、静止性震颤和体位不稳。静止性震颤和体位不稳。初发症状以震颤多见（初发症状以震颤多见（60-70%），次），次为步行障碍物（为步行障碍物（12%），运动迟缓），运动迟缓（10%）。症状常呈“）。症状常呈“N”型进展。型进展。1.震颤震颤 静止性、频率静止性、频率4-6HZ 搓丸样动作搓丸样动作 70岁以上者常不出现岁以上者常不出现 部分合并姿势性震颤部分合并姿势性震颤 2.肌强直肌强直 铅管样肌强直铅管样肌强直 齿轮样肌强直齿轮样肌强直 路标现象路标现象 三屈征三屈征 3.运动迟缓运动迟缓 面具脸面具脸 小写征小写征 4.姿势步态异常姿势步态异常 慌张步态慌张步态 卧起困难卧起困难 5.躯体及精神症状躯体及精神症状 辅助检查辅助检查 1.生化检测生化检测 高效液相色谱高效液相色谱 2.基因检测基因检测 3.功能现像检测功能现像检测 DAT D2R 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 1.诊断诊断 符合率符合率 75-85%2.鉴别诊断鉴别诊断（1）继发性）继发性PD（有明确病因）（有明确病因）（a）脑炎后）脑炎后PDS（b）药物或中毒性）药物或中毒性PDS（c）动脉硬化性）动脉硬化性PDS （2）抑郁症）抑郁症（3）特发性震颤）特发性震颤（4）伴发帕金森表现的其他神）伴发帕金森表现的其他神经变性疾病经变性疾病（a)弥散性路易体病弥散性路易体病（b)肝豆状核变性肝豆状核变性（c)亨廷顿舞蹈病亨廷顿舞蹈病（d)多系统萎缩多系统萎缩 纹状体黑质变性（纹状体黑质变性（SND）Shy-Drager综合征（综合征（SDS）橄榄桥脑小脑萎缩橄榄桥脑小脑萎缩（OPCA）（e）进行性核上性麻痹（）进行性核上性麻痹（PSP）（f）皮质基底节变性（）皮质基底节变性（CBGD）治治 疗疗 1.药物治疗药物治疗 原则原则:从小剂量开始，缓慢递增，尽量以从小剂量开始，缓慢递增，尽量以较小剂量取得较满意疗效；治疗方案个较小剂量取得较满意疗效；治疗方案个体化，即根据患者的年龄、症状类型、体化，即根据患者的年龄、症状类型、严重程度、就业情况、药物价格和经济严重程度、就业情况、药物价格和经济承受能力等选择药物。承受能力等选择药物。（1）抗胆碱能药物）抗胆碱能药物 对震颤和强直有一定效果，适宜于震对震颤和强直有一定效果，适宜于震颤突出的年轻患者。颤突出的年轻患者。常用药物有：安坦、开马君等。常用药物有：安坦、开马君等。主要副作用有：主要副作用有：（2）金刚烷胺）金刚烷胺 促进促进DA在神经末梢的释放。对少动、在神经末梢的释放。对少动、强直、震颤均有轻度改善作用。强直、震颤均有轻度改善作用。主要副作用有：主要副作用有：（3）左旋多巴（）左旋多巴（L-Dopa）及复方左）及复方左旋多巴旋多巴 L-Dopa 吸收后吸收后95%左右在外周脱羧成为左右在外周脱羧成为DA，仅，仅1%左右可通过血脑屏障。为减左右可通过血脑屏障。为减少外周副作用、增加疗效，目前多用少外周副作用、增加疗效，目前多用L-Dopa 的复合制剂。的复合制剂。常用复方常用复方L-Dopa 有标准片、控释片、有标准片、控释片、水溶片等不同剂型。水溶片等不同剂型。1）用药时机：）用药时机：何时开始复方何时开始复方L-Dopa 治疗，尚有争议。治疗，尚有争议。一般认为年轻者适当推迟使用，早期尽一般认为年轻者适当推迟使用，早期尽量使用其他抗量使用其他抗PD药物；年老者可考虑早药物；年老者可考虑早期应用复方期应用复方L-Dopa。2）用药方法：）用药方法：小剂量开始，逐渐增量，以最低有效小剂量开始，逐渐增量，以最低有效量为维持量。量为维持量。标准片标准片 常规复方常规复方L-Dopa。控释片控释片 用于症状波动者，或早期轻症患用于症状波动者，或早期轻症患者。者。水溶片水溶片 用于晨僵，吞咽困难，开期延迟用于晨僵，吞咽困难，开期延迟等。等。3）副作用：）副作用：中枢性中枢性 神经系统；精神行为异常神经系统；精神行为异常 周围性周围性 胃肠道症状；心血管系统胃肠道症状；心血管系统 神经系统神经系统 a.症状波动：症状波动：疗效减退疗效减退 “开“开-关”现象关”现象 b.运动障碍运动障碍 一般指多动，又称异动症。一般指多动，又称异动症。主要有三种主要有三种：剂峰运动障碍：剂峰运动障碍 双向运动障碍双向运动障碍 肌张力障碍肌张力障碍 精神行为异常精神行为异常 精神症状形式多样，如生动的梦境、抑精神症状形式多样，如生动的梦境、抑郁、焦虑、错觉、幻觉、欣快、躁狂等。郁、焦虑、错觉、幻觉、欣快、躁狂等。减少剂量或加用氯氮平可使症状控制。减少剂量或加用氯氮平可使症状控制。胃肠道症状胃肠道症状 起始的剂量过大或加量过快，多数病人起始的剂量过大或加量过快，多数病人可发生恶心、呕吐和厌食等，故剂量应可发生恶心、呕吐和厌食等，故剂量应缓慢调整，且与缓慢调整，且与DCI合用，可极大缓解。合用，可极大缓解。心血管系表现心血管系表现 起始的剂量过大或加量过快，可出现直起始的剂量过大或加量过快，可出现直立性低血压，调整药量或自身逐渐耐受，立性低血压，调整药量或自身逐渐耐受，一般可缓解，严重者可用一般可缓解，严重者可用-肾上腺能阻肾上腺能阻滞剂对症处理。部分患者有心悸、心律滞剂对症处理。部分患者有心悸、心律失常，机制不明。失常，机制不明。（4）DA受体激动剂：受体激动剂：疗效不如复方疗效不如复方L-Dopa，一般主张合用或，一般主张合用或早期患者可单独使用。其副作用与复方早期患者可单独使用。其副作用与复方L-Dopa相似，不同之处是症状波动和运相似，不同之处是症状波动和运动障碍动障碍 发生率低。发生率低。常用的常用的DA受体激动受体激动剂有：剂有：溴隐亭：对溴隐亭：对D2受体有强激动作用，对受体有强激动作用，对D1受体有弱拮抗作用。受体有弱拮抗作用。培高利特：对培高利特：对D1和和D2受体均有激动作受体均有激动作用。用。泰舒达：对泰舒达：对D2和和D3受体均有激动作用。受体均有激动作用。其它，如阿朴吗啡等。其它，如阿朴吗啡等。（5）单胺氧化酶）单胺氧化酶B抑制剂：抑制剂：丙炔苯丙胺（丙炔苯丙胺（deprenyl）能阻止）能阻止DA降解降解成成HVA，增加脑内，增加脑内DA含量。与复方含量。与复方L-Dopa合用有协同作用，减少合用有协同作用，减少L-Dopa用量用量1/4，减少症状波动，并可有神经保护作用。减少症状波动，并可有神经保护作用。（6）儿茶酚）儿茶酚-氧位氧位-甲基转移酶甲基转移酶（COMT）抑制剂：）抑制剂：tolcapone（tasmar）和）和 entacapone（comtan）通过抑制外周或中枢）通过抑制外周或中枢DA的降解，使脑内的降解，使脑内DA含量增加。与含量增加。与L-Dopa合用有协同作用，单独使用无效。合用有协同作用，单独使用无效。2.外科治疗外科治疗 常用的手术方法有：苍白球、丘脑毁常用的手术方法有：苍白球、丘脑毁损术和深部脑刺激术。损术和深部脑刺激术。原理：纠正基底节过高的抑制性输出。原理：纠正基底节过高的抑制性输出。适应症：药物治疗失效、不能耐受或适应症：药物治疗失效、不能耐受或出现运动障碍的患者出现运动障碍的患者。3.细胞移植及基因治疗细胞移植及基因治疗 4.康复治疗康复治疗 预预 后后