左力-血液透析中的急性并发症.ppt

血液透析中的急性并发症血液透析中的急性并发症 左力左力 北京大学第一医院肾内科，北京大学第一医院肾内科，100034100034 1 Beijing ESRD Registration 血液透析中的急性并发症血液透析中的急性并发症 概述概述 失衡综合征失衡综合征 首次使用综合征首次使用综合征 高血压高血压 低血压低血压 破膜破膜 空气栓塞空气栓塞 溶血溶血 总结总结 Beijing ESRD Registration 2 中国医学协会血液净化中心管理分会中国医学协会血液净化中心管理分会 Beijing ESRD Registration 3 北京市血液透析现状北京市血液透析现状 Beijing ESRD Registration 4 河南省血液透析现状河南省血液透析现状 透析室工作人员超过透析室工作人员超过10001000人人 护士护士613613人人 +专职工程师专职工程师1313人人 20072007年底年底47864786病人病人 20082008年新进入年新进入41104110病人病人 20082008年底存年底存57235723病人病人 Beijing ESRD Registration 5 透析中急性并发症发生率高透析中急性并发症发生率高 几乎每个病人都发生过几乎每个病人都发生过 直接导致透析质量下降直接导致透析质量下降 甚至危及患者生命甚至危及患者生命 Beijing ESRD Registration 6 血液透析中的急性并发症血液透析中的急性并发症 概述概述 低血压低血压 失衡综合征失衡综合征 首次使用综合征首次使用综合征 高血压高血压 破膜破膜 空气栓塞空气栓塞 溶血溶血 总结总结 Beijing ESRD Registration 7 2023/2/25 低血压 8 主诉主诉 6565岁岁/F/F 3 3月来透析中经常发生低血压月来透析中经常发生低血压 2023/2/25 低血压 9 现病史现病史-2020年前年前 因头痛发现高血压，因头痛发现高血压，180/105180/105 头痛时使用降压药头痛时使用降压药 当时尿量和血肌酐正常当时尿量和血肌酐正常 2023/2/25 低血压 10 CKDCKD一体化治疗一体化治疗 KI.2007;doi:10.1038/sj.ki.5002343 2023/2/25 低血压 11 现病史现病史-5 5年前年前 乏力、呼吸困难乏力、呼吸困难 血压血压 210/110210/110 Hb 70g/LHb 70g/L Ccr 19.5Ccr 19.5 2023/2/25 低血压 12 CKDCKD诊断诊断 原发性高血压原发性高血压 高血压肾病高血压肾病 肾性贫血肾性贫血 慢性肾肾脏病慢性肾肾脏病 IVIV期期 2023/2/25 低血压 13 CKDCKD一体化治疗一体化治疗 2023/2/25 低血压 14 进一步应当进行的检查进一步应当进行的检查 电解质电解质 碳酸氢根碳酸氢根 钙、磷钙、磷 铁蛋白铁蛋白 全段全段PTHPTH 其它其它 2023/2/25 低血压 15 检查结果检查结果 电解质：电解质：K Na Cl K Na Cl 正常正常 碳酸氢根：碳酸氢根：1818 钙、磷：钙、磷：8.1*7.2=58.38.1*7.2=58.3 全段全段PTH=150pg/mLPTH=150pg/mL 铁蛋白铁蛋白=120ng/mL=120ng/mL，血清铁，血清铁=14ug/dL=14ug/dL，TIBC=100ug/dLTIBC=100ug/dL，Tsat=14%Tsat=14%其它其它 2023/2/25 低血压 16 治疗治疗 降压药降压药 一般降压药一般降压药 ACEiACEi？治疗贫血治疗贫血 EPOEPO 铁剂铁剂 治疗骨病治疗骨病 磷结合剂磷结合剂 活性维生素活性维生素D D？治疗酸中毒治疗酸中毒 2023/2/25 低血压 17 ACEi ACEi 在在CKD IVCKD IV期的应用期的应用 N Engl J Med 2006;354:131-140 2023/2/25 低血压低血压 18 是否开始使用是否开始使用VitDVitD 测定血磷测定血磷 增加磷结合剂的剂量增加磷结合剂的剂量 测定血磷测定血磷 血磷是否血磷是否5.5mg/dL(1.78mmol/L)?如果病人使用维生素如果病人使用维生素D，则减量至，则减量至2550%如果已经将维生素如果已经将维生素D停用，则重新开始使用停用，则重新开始使用，剂量为，剂量为2550%根据算法根据算法1（血钙）和（血钙）和算法算法5（血清（血清PTH）继）继续或改变维生素续或改变维生素D 的的用法用法 P6.0mg/dL(1.94mmol/L)停止维生素停止维生素D治疗治疗 2023/2/25 低血压 19 现病史现病史-2 2年前年前 Ccr 4.5Ccr 4.5，开始血液透析，开始血液透析 4Hr/4Hr/次，次，3/3/周周 BFR=250BFR=250，DFR=500DFR=500 Fresenius 4008EFresenius 4008E，F6F6 反渗水，碳酸氢盐透析液反渗水，碳酸氢盐透析液 透析液温度透析液温度 36.536.5，NaNa、K K和和CaCa浓度分别为浓度分别为 138138、3.0 3.0 和和 1.51.5 2023/2/25 低血压 20 现病史现病史-1 1年前年前 无尿，逐渐开始脱水，每次无尿，逐渐开始脱水，每次2.02.0-2.5Kg2.5Kg 透析前血压透析前血压120120-130/60130/60-7070 6 6月前停用所有降压药物月前停用所有降压药物 2023/2/25 低血压 21 现病史现病史-6 6月来月来 6 6月前开始间断出现透析中症状性低血压月前开始间断出现透析中症状性低血压 2023/2/25 低血压 22 现病史现病史-3 3月来月来 透析前血压透析前血压110/70110/70 每次透析脱水每次透析脱水2.02.0-2.5Kg2.5Kg 透析中低血压出现频繁透析中低血压出现频繁 27/3627/36 8080-90/5090/50-6060 2023/2/25 低血压 23 既往史和家族史既往史和家族史 无心脏病史无心脏病史 父亲有高血压病，父亲有高血压病，7070岁死于心肌梗塞岁死于心肌梗塞 2023/2/25 低血压 24 体格检查体格检查 身高身高160cm160cm，透析后体重，透析后体重60Kg60Kg 卧位血压卧位血压112/67112/67，HR 72HR 72 立位血压立位血压90/6090/60，HR 80HR 80 双肺清，无干湿性罗音双肺清，无干湿性罗音 心界扩大，心律齐心界扩大，心律齐 腹部查体（腹部查体（-）双下肢水肿双下肢水肿 2023/2/25 低血压 25 实验室检查实验室检查 Hb 121Hb 121，尿素尿素 21.421.4，肌酐，肌酐782782 Alb 39.5Alb 39.5 Ca 2.4*P 1.9=56.5Ca 2.4*P 1.9=56.5 K 5.2K 5.2，Na 140Na 140，Cl 98Cl 98 HCOHCO3 3-2525 iPTH=500pg/mLiPTH=500pg/mL UCGUCG：LVHLVH，LVEF56%LVEF56%，舒张功能障碍，舒张功能障碍 2023/2/25 低血压 26 诊断诊断 原发性高血压病史原发性高血压病史 左心室肥厚左心室肥厚 心脏扩大心脏扩大 窦性心律窦性心律 慢性肾脏病慢性肾脏病 V V 期期 肾性贫血肾性贫血 血液透析血液透析 透析中低血压透析中低血压 2023/2/25 低血压 27 治疗治疗 低温透析低温透析 米多君米多君 2.5mg2.5mg透析前透析前3030分钟服用分钟服用 中华肾脏病杂志 2005;21:81-84 2023/2/25 低血压 28 讨论讨论 2023/2/25 低血压 29 什么叫透析中低血压什么叫透析中低血压 SBP 100 SBP 175 mg/BUN 175 mg/dLdL or 60 or 60 mmolmmol/L/L者者 严重酸中毒严重酸中毒 老年老年 oror 儿童儿童 合并中枢神经系统疾病者合并中枢神经系统疾病者 发病机制发病机制 脑细胞内外脑细胞内外BUNBUN浓度的变化浓度的变化 脑细胞间脑细胞间PhPh降低降低 脑水肿脑水肿 临床表现临床表现 典型表现典型表现 透析过程中或透析后发生透析过程中或透析后发生 早期症状包括头痛早期症状包括头痛,恶心恶心,定向力障碍定向力障碍,烦躁烦躁,视物模糊和共济失调（视物模糊和共济失调（asterixisasterixis）病情进一步发展，可出现意识模糊病情进一步发展，可出现意识模糊,抽搐抽搐,昏昏迷迷,甚至死亡等。甚至死亡等。其他：肌肉痉挛其他：肌肉痉挛,厌食厌食,头晕头晕 鉴别诊断鉴别诊断 尿毒症尿毒症 硬膜下血肿硬膜下血肿 代谢紊乱代谢紊乱 (低钠血症低钠血症,低血糖低血糖)药物相关性脑病药物相关性脑病 硬水综合征硬水综合征 防治防治 预防预防 新病人新病人-诱导透析：短时、低血流速（诱导透析：短时、低血流速（150250ml/min)150250ml/min)、小面积透析器、小面积透析器 严重水负荷过重者严重水负荷过重者-单超单超+短时透析短时透析、或、或CAPDCAPD 对于高危病人（对于高危病人（BUN 150 to 200 mg/dL)BUN 150 to 200 mg/dL),可可予予 phenytoinphenytoin (首剂首剂1000 mg1000 mg，以后以后 300 mg/day 300 mg/day 直直至尿毒症得到控制至尿毒症得到控制)和和/或透析时静脉滴注甘露醇或透析时静脉滴注甘露醇 12.5 12.5 g/g/小时。小时。治疗治疗 自限性：数小时后缓解。自限性：数小时后缓解。重症病人：重症病人：23%23%高渗盐水高渗盐水 5 mL 5 mL 或或 12.5 g 12.5 g 甘露醇甘露醇 血液透析中的急性并发症血液透析中的急性并发症 概述概述 低血压低血压 失衡综合征失衡综合征 首次使用综合征首次使用综合征 高血压高血压 破膜破膜 空气栓塞空气栓塞 溶血溶血 总结总结 Beijing ESRD Registration 53 首次使用综合征首次使用综合征 鉴别要点鉴别要点 A型型 B型型 发生率发生率 4/10000 35%发作时间发作时间 2030分之内分之内 60分之内分之内 表现表现 呼吸困难、过敏呼吸困难、过敏 背痛或胸痛背痛或胸痛 严重程度严重程度 中中重重 轻轻 原因原因 过敏过敏 补体活化补体活化 治疗治疗 停透、不回血、抗停透、不回血、抗过敏。过敏。继续继续HD，无特，无特殊，吸氧殊，吸氧 预防预防 不同方法不同方法 复用透析器复用透析器 血液透析中的急性并发症血液透析中的急性并发症 概述概述 低血压低血压 失衡综合征失衡综合征 首次使用综合征首次使用综合征 高血压高血压 破膜破膜 空气栓塞空气栓塞 溶血溶血 总结总结 Beijing ESRD Registration 55 透析中高血压原因透析中高血压原因 根据血压产生机制，透析中出现的高血压根据血压产生机制，透析中出现的高血压与下列因素有关：与下列因素有关：容量负荷容量负荷 +滞后现象滞后现象 心肌收缩力升高心肌收缩力升高 外周血管张力升高外周血管张力升高 药物清除药物清除 Beijing ESRD Registration 56 防治透析中高血压防治透析中高血压 充分透析充分透析(次数、时间、血流速、病人教育次数、时间、血流速、病人教育)高通量透析高通量透析 容量管理容量管理 降压药物管理降压药物管理 外周血管张力管理外周血管张力管理 心肌收缩力管理心肌收缩力管理 洋地黄样物质的清除洋地黄样物质的清除 选择合适的透析液处方选择合适的透析液处方 Beijing ESRD Registration 57 血液透析中的急性并发症血液