屈指肌狭窄性腱鞘炎.ppt

屈指肌狭窄性腱鞘炎 青海谷雨 QQ:332610519 手部相关解剖 掌指关节 拇指掌指关节 一、拇指掌指横纹适对掌指关节；二、在第一掌骨头掌面的两侧，恒有两个籽骨，其上横跨一横韧带，构成一个三面是骨一面是韧带的狭小的骨纤维管，拇长屈肌腱由其中通过。2-5指：由掌骨头与近侧指骨基底组成，适对远侧掌横纹平面。掌侧滑液鞘及腱鞘 自掌骨头至屈肌肌腱止点有一个纤维鞘称屈指肌腱鞘。腱鞘的深面背侧为骨性壁及掌板(在掌指关节和指间关节的掌侧的纤维软骨板)。掌板与屈指肌腱鞘紧密相连，构成腱鞘底的一部分。腱鞘内有屈指深、浅肌腱通过。而腱之外覆盖着滑液鞘。此滑液鞘将2-5指肌腱包绕到腕管，将拇长屈肌腱包绕到腕管以上。腱鞘及滑液鞘内的液体可润滑肌腱。指屈肌腱鞘由纤维鞘和滑液鞘两部分构成,滑液鞘为纤维鞘所支持,并与之融合,其中滑液鞘的脏、壁两层经腱系膜在肌腱背侧相续,且附着于骨面上。在掌骨头附近,外层纤维鞘增厚,形成环状支持韧带,其两端附着在掌骨头掌面两侧,与掌骨头掌侧凹面构成骨纤维管结构 病因病理 病因：病因：1.慢性劳损：手指长期快速的用力活动，如织毛衣、演奏乐器、洗衣、打字，是其主要病因。2.解剖结构：相对狭窄的骨纤维管道、肌腱走行方向发生改变部位，使局部肌腱及腱鞘的机械摩擦力增大。3.年龄、性别因素：好发于中老年妇女（存疑：职业因素还是内分泌因素？）4.结缔组织病（胶原病）：如类风湿性关节炎。5.先天性肌腱异常。参考文献：1.胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学M.人民军医出版社,2005:1587-1589 2.张志 等.骨科腱囊病M.河南医科大学出版社.2001:196-199 病理：病理：屈指肌腱及腱鞘无菌性炎症反应，充血、渗出、水肿，进而腱鞘壁增生、肥厚、粘连。肌腱变性、变形呈梭形或葫芦形。肌腱通过骨纤维管道困难，致疼痛及弹响1。异议：支持韧带因各种原因引起弹性降低或挛缩,肌腱通过鞘管时,将部分鞘膜带入骨纤维管内,如此反复,被挤进并淤积在骨纤维管内的鞘膜不断增多,形成硬结2。参考文献：1胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学M.人民军医出版社,2005:1587-1589 2张横滔,章明学,王金叶.狭窄性腱鞘炎的成因分析及闭合性刃针减压治疗效果J.现代中西医结合杂志.2009,31(18)：3824-3825 好发人群及部位 中老年妇女 拇、中、环指。拇指最多见 临床表现与诊断 症状：起病缓慢，早期掌指关节掌侧局限性酸痛，晨起或劳累后加剧，活动稍受限。逐渐发作，疼痛可向腕部及手指远侧放散，随病情加剧，手指屈伸时产生扳机杨动作及弹响。严重者手指交锁，活动障碍。体征：掌指关节掌侧压痛，可触及结节，屈伸手指可感到结节状物滑动及弹跳感。严重者手指固定，屈伸活动障碍。诊断、分期原则：参考胥少汀*诊断标准。主要以有无卡压征，分为三期（1）早期（炎性渗出期）：手指掌指关节部疼痛，屈伸不利，无明显卡压征如弹响等；（2）中期（鞘管狭窄期）：多见。患指掌指关节部疼痛，活动时反复发作弹响，可扪及结节状物滑动及弹跳感，偶有关节交锁，或需外力才能完成手指屈伸；（3）后期（弹性固定期）：局部疼痛较轻，手指固定于伸直位或屈曲位，主、被动活动均严重受限。参考文献：胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学M.人民军医出版社,2005:1587-1589 鉴别诊断 慢性软组织损伤 骨关节炎 屈指肌腱断裂 风湿、类风湿性关节炎 化脓、痛风性关节炎 治疗 早期：制动 局部封闭 理疗 中西药外敷 按摩 针灸 中后期：小针刀 手术治疗 适应证：早期、中期卡压症状不严重者。禁忌症：高血压、糖尿病消化道溃疡、结核及骨坏死症、反复发作，曾使用过局部封闭治疗无效者、手术后又复发者、儿童先天性腱鞘狭窄。常用药物和剂量（）醋酸泼尼松龙（醋酸强的松龙）（），可与盐酸普鲁卡因或利多卡因混合同时使用；（）醋酸曲安奈德注射液（）和盐酸利多卡因组成混合液，注药；（）复方倍他米松注射液，也可与盐酸普鲁卡因或利多卡因混合同时使用。参考文献：刘创建.狭窄性腱鞘炎局部封闭治疗现状.中国误诊学杂志2011.30（10）7329 局封 局封 进针部位及方向：正常鞘管的壁层与脏层之间，壁层与脏层间的距离很小，几乎是紧贴在一起的，在痛点以远处掌侧，针尖向远侧，针尾在近侧，嘱患者屈曲手指指间关节，刺入屈指肌腱后，嘱患者伸直手指远、中节，此时肌腱向远侧滑动，刺入肌腱的针尖便自运退出肌腱，而近节指腹及其深层的鞘管并不滑动，这样，注射针尖的斜面就刚好停留在鞘管的脏壁层之间，注药后可保证药液不渗出鞘管外，又不会注射在肌腱内。局封的次数和疗程：正确的局封时间应每隔次，23次为疗程，个疗程结束，多可缓解。若不缓解，则应考虑手术治疗。注意事项：治疗后制动 参考文献：刘创建.狭窄性腱鞘炎局部封闭治疗现状.中国误诊学杂志2011.30（10）7329 姬树青.短期激素局部注射治疗肌腱病的可行性研究.实用骨科杂志.2010.4：273-277+321 讨论：局部封闭常见并发症 肌腱变性导致自发性断裂。参考文献：姬树青.短期激素局部注射治疗肌腱病的可行性研究.实用骨科杂志.2010.4：273-277+321 感染 神经、血管损伤 针刀治疗 讨论：1.适应症、治疗目的、切开部位及范围、刀具选择、针刀操作方法、针刀治疗后护理。2.如何快速掌握要领。针刀治疗 适应症：屈指肌狭窄性腱鞘炎中期 目的：切开狭窄的环状纤维韧带 切开部位 针刀治疗 1.刀具选择：一次性12号注射针头。优点：取材方便、较汉章针刀切割面大，较尖刀片小。锋利。缺点：不好把持 2.体位 掌心向上，手平放 于治疗台上。3.操作要领：定点：手指伸直位时针头在硬结近端，屈曲位反之。进刀点大多在掌远横纹与指近横纹之间，而多在掌远横纹附近。病变点十分清楚，必然是痛性结节，可清楚触知。拇指在掌指关节横纹中点向远端或近端偏移0.5cm处；中环指在远侧掌横纹与手指纵轴交点部。5ml注射器局麻后，换用一次性12号无菌注射针头垂直于掌面，针刃与屈指肌腱走行平行，刺入皮肤达硬结处，（刺入皮肤后有落空感），紧贴指屈肌腱鞘表面，刀口垂直抵住造成狭窄、绞锁的指屈腱鞘滑车的中央，沿肌腱走行方向由远向近端作纵向切割2-3刀，切割时可明显感到针尖有“噌噌”的韧性切割阻力感，至阻力感突然消失，取出针刀。注意切割韧带及肌腱的感觉不同 禁止：纵行疏通和横行剥离，禁止纵行切开硬节或条索。嘱患者做自主屈伸手指活动。检查患指是否还有腱鞘弹响和板机指表现，如患指屈伸自如，无弹响，即为松解成功。术后创口包扎1周。嘱患者每日主动屈伸手指2-3小时,防止粘连。并发症 感染、肌腱断裂、神经、血管损伤、肌腱粘连 手术治疗 适应症：中、后期患者，弹响不显，活动障碍。切口：拇指在掌指纹、其余四指在掌横纹做1cm横行微创切口深达屈指肌腱表面。手术治疗 显露肌腱及腱鞘，在肌腱前侧切开并切除部分腱鞘，做手指过伸过屈活动，如存在肌腱粘连，可进一步游离之。至手指屈伸无阻为度。缝合切口，包扎5-7 d，手指每天主动屈伸2-3小时，口服抗生素预防感染。其他 理疗、中西药外敷、按摩治疗、针灸治疗等非手术治疗，均适应于早期患者，中后期效果不佳。早期重点在于制动，中后期术后需嘱患者多活动。