局部血液循环障碍2-栓塞、梗死.ppt

局部血液循环障碍局部血液循环障碍 (Disturbance of local blood circulation)南方医科大学病理学系南方医科大学病理学系 杨磊杨磊(博士博士,副教授副教授)P48P48 Case Report 某战士下肢骨折，石膏固定某战士下肢骨折，石膏固定卧床卧床3个月，个月，X光显示骨折愈合，光显示骨折愈合，给予拆除石膏，病人准备出院，给予拆除石膏，病人准备出院，但下床活动不久，突然发生呼但下床活动不久，突然发生呼吸困难，嘴唇发紫，应声倒下，吸困难，嘴唇发紫，应声倒下，经抢救无效死亡。病人发生了经抢救无效死亡。病人发生了什么情况？是如何发生的？死什么情况？是如何发生的？死亡原因是什么？亡原因是什么？第四节第四节 栓栓 塞塞 （embolism）P48 1.栓塞的概念(definition)栓塞栓塞(embolism)循环血液中循环血液中出现不溶于血的异常物质出现不溶于血的异常物质,随随血流运行阻塞血管的现象。血流运行阻塞血管的现象。栓子栓子(embolus)阻塞血管的阻塞血管的异常物质称为栓子。异常物质称为栓子。Embolism refers to the transference of abnormal material by the bloodstream and its impaction in a vessel.The impacted material is called an embolus.2.栓子运行途径(Paths)1.右心右心,体静脉系统体静脉系统 肺动脉及分支肺动脉及分支 2.左心左心,主动脉系统主动脉系统 全身动脉分支全身动脉分支 3.门静脉系统栓子门静脉系统栓子 肝内门肝内门V分支分支 2.2.栓子的运行途径(Paths)(Paths)4.交叉性栓塞交叉性栓塞(crossed)房间隔房间隔/室间隔缺损室间隔缺损 栓子由压力高向另侧心腔栓子由压力高向另侧心腔 5.逆向性栓塞逆向性栓塞(converse)下腔下腔V 胸腹压力胸腹压力 下腔下腔V小支（肝、肾）小支（肝、肾）3.3.栓塞的类型栓塞的类型(Types)(Types)(1)(1)血栓栓塞血栓栓塞(thromboembolism)血栓脱落形成血栓脱落形成,最常见最常见(99%)(99%)血栓形成血栓形成(thrombosis)血栓血栓(thrombus)栓子栓子(embolus)栓塞栓塞(embolism)血栓栓塞血栓栓塞(thromboembolism)血栓栓塞血栓栓塞(thromboembolism)a.a.肺动脉栓塞肺动脉栓塞(pulmonary embolism,PE)右心或全身右心或全身V V系统（门系统（门V V除外）除外）95%95%来自下肢深部来自下肢深部V(V(腘、股、髂腘、股、髂V V）胸闷气促胸闷气促,胸痛咯血胸痛咯血,猝死猝死 b.b.体循环动脉栓塞体循环动脉栓塞(systemic embolism)左心瓣膜赘生物左心瓣膜赘生物,附壁血栓附壁血栓,动脉瘤动脉瘤 80%80%来自左心来自左心(感染性心内膜炎感染性心内膜炎,心梗心梗)脑、肾、脾、下肢栓塞常见脑、肾、脾、下肢栓塞常见 a.a.肺动脉栓塞肺动脉栓塞 (pulmonary embolism)少数小栓子栓塞少数小栓子栓塞于于肺动脉小分支肺动脉小分支 不引起严重后果不引起严重后果 肺已有严重淤血肺已有严重淤血 肺组织坏死肺组织坏死-梗死梗死 栓子大，栓塞于肺栓子大，栓塞于肺动脉主干或大分支动脉主干或大分支 栓子小但很多栓子小但很多,肺肺A A分支广泛栓塞分支广泛栓塞 突发气促突发气促,发绀发绀休克休克,猝死猝死 肺肺A与支气管与支气管 A双重血供双重血供 肺动脉主干栓塞肺动脉主干栓塞 肺循环机械性阻塞肺循环机械性阻塞肺动脉内压过高肺动脉内压过高 急性右心衰竭急性右心衰竭 左心室流入血量左心室流入血量显著减少显著减少 冠状动脉供血不足冠状动脉供血不足 心肌缺血心肌缺血 猝死猝死 肺肺A分支广泛多数小栓塞分支广泛多数小栓塞(75%)血小板释放大量血小板释放大量5-羟色胺羟色胺,TXA2 肺肺A广泛痉挛收缩广泛痉挛收缩 急性右心衰竭急性右心衰竭 栓子刺激迷走神经栓子刺激迷走神经 冠状动脉和支气管冠状动脉和支气管动脉反射性痉挛动脉反射性痉挛 急性左心衰竭急性左心衰竭 窒息窒息 猝死猝死 肺动脉栓塞肺动脉栓塞(pulmonary embolism)肺肺A栓塞栓塞混合血栓混合血栓(mixed thrombus)肺出血性梗死肺出血性梗死(infarction)b.体循环动脉栓塞体循环动脉栓塞(systemic embolism)栓塞的动脉分支较小栓塞的动脉分支较小,或或有足够的侧支循环有足够的侧支循环,无严无严重后果重后果(肝，上肢肝，上肢)栓塞的动脉分支较大栓塞的动脉分支较大,或或缺乏侧支循环缺乏侧支循环,组织器官组织器官缺血性坏死缺血性坏死(脑脑,肾肾,脾脾)(2)气体栓塞(gas embolism)概念概念 大量空气迅速进入血循环或溶解在血液大量空气迅速进入血循环或溶解在血液 中气体迅速游离形成气泡中气体迅速游离形成气泡,阻塞血管的现象阻塞血管的现象 分类分类 空气栓塞试验空气栓塞试验 空气栓塞空气栓塞(air embolism)减压病减压病(decompression sickness)急性右心衰急性右心衰,呼吸困难呼吸困难,发绀发绀 (100ml);(100ml);猝死猝死(300ml)(300ml)a.a.空气栓塞空气栓塞(air embolism)颈部或胸部手术颈部或胸部手术,创伤创伤 正压输液正压输液,人工气胸人工气胸/腹腹 分娩分娩,流产流产(破裂静脉窦破裂静脉窦)进入右心进入右心,形成大量形成大量气血泡气血泡,阻碍右心泵阻碍右心泵血及静脉血回流血及静脉血回流 肺小动脉气体栓塞肺小动脉气体栓塞 激活血小板，引起激活血小板，引起 DICDIC 空气栓塞后果取空气栓塞后果取决于气体进入的决于气体进入的速度和气体量！速度和气体量！沉箱作业沉箱作业,潜水潜水,高气压环境高气压环境 迅速上升，迅速上升，气压减低气压减低 氮气游离氮气游离 形成无数小气泡形成无数小气泡 融为大气泡融为大气泡 皮下气肿皮下气肿,关节肌肉痛关节肌肉痛,腹痛腹痛,股骨头股骨头(胫骨胫骨,髂骨髂骨)无菌性坏死无菌性坏死,猝死猝死 减压病减压病(Decompression sickness)沉箱沉箱病病(Caisson disease)潜水员病潜水员病(Divers disease)氮气栓塞氮气栓塞(Nitrogen gas embolism)肺血管空气栓塞肺血管空气栓塞(air embolism)(3)羊水栓塞（amniotic fluid embolism）分娩胎头堵塞，子宫强烈收缩，羊水压入破分娩胎头堵塞，子宫强烈收缩，羊水压入破裂的子宫壁静脉窦，羊水进入肺循环裂的子宫壁静脉窦，羊水进入肺循环,形成形成羊水栓塞。死亡率羊水栓塞。死亡率85%,发生率发生率1/50000 过敏性休克过敏性休克 羊水含血管活性物质羊水含血管活性物质,反射性痉挛反射性痉挛 DIC(DIC(促凝血物质促凝血物质)呼吸困难呼吸困难,发绀发绀,休克休克,抽搐抽搐,昏迷昏迷,死亡死亡 肺血管内有角化上皮、胎毛、胎粪、粘液肺血管内有角化上皮、胎毛、胎粪、粘液 amniotic fluid embolism(4)脂肪栓塞(fat embolism)长骨骨折长骨骨折 严重脂肪组织挫伤严重脂肪组织挫伤 脂肪肝挤压伤脂肪肝挤压伤 高脂血症血脂游离高脂血症血脂游离 肺水肿肺水肿,肺出血肺出血,急急性右心衰竭性右心衰竭,猝死猝死 阻塞微血管阻塞微血管释放脂肪酸释放脂肪酸内皮损伤内皮损伤 20m,9g 20m 淤斑皮疹淤斑皮疹,脑水肿脑水肿,点状出血点状出血,脑梗死脑梗死 脂肪栓塞脂肪栓塞 fat embolism(锇酸染色锇酸染色)(5)其它栓塞 肿瘤细胞栓塞肿瘤细胞栓塞 (tumor cell embolism)寄生虫及虫卵栓塞寄生虫及虫卵栓塞 (parasite embolism)细菌栓子栓塞细菌栓子栓塞 (bacterial embolism)乳化碘油化疗药乳化碘油化疗药 栓塞栓塞癌坏死癌坏死 第五节第五节 梗死梗死 (Infarction)P51 器官和局部组织由于血管阻塞、血器官和局部组织由于血管阻塞、血流停止导致流停止导致缺氧缺氧而发生的坏死，称而发生的坏死，称为梗死（为梗死（infarction）动脉阻塞动脉阻塞-缺血缺血/静脉阻塞静脉阻塞-淤血淤血-缺氧缺氧 Tissue ischemic necrosis resulting from reduction or loss of blood supply by occlusion of artery or vein is termed infarction and the dead tissue is called an infarct.1.梗死的概念(Definition)2.梗死的原因(causes)血栓形成血栓形成(thrombosis)动脉粥样硬化动脉粥样硬化 血栓闭塞性脉管炎血栓闭塞性脉管炎 下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成 动脉栓塞动脉栓塞(embolism)动脉痉挛动脉痉挛(artery spasm)血管受压闭塞血管受压闭塞(vessel pressed)3.梗死形成的条件梗死形成的条件(condition)1.供血血管类型供血血管类型 双重血供双重血供(肺、肝肺、肝)/侧支丰富侧支丰富(上肢上肢)终末血供（肾、脾）终末血供（肾、脾）2.血流阻断发生的速度血流阻断发生的速度 急速急速侧支循环不足侧支循环不足 3.组织对缺血、缺氧耐受性组织对缺血、缺氧耐受性 脑脑(3-4)，心肌，心肌(20-30)，骨骼肌，骨骼肌(2h)4.血含氧量血含氧量:心衰心衰,肺衰肺衰,休克休克,重度贫血重度贫血 血管阻塞程度血管阻塞程度+侧支循环代偿程度侧支循环代偿程度 4.梗死的类型梗死的类型(Types)(1)(1)贫血性梗死贫血性梗死 （anemic infarct）白色梗死白色梗死(white infarct)含血少含血少 (2)(2)出血性梗死出血性梗死 (hemorrhagic infarct)红色梗死红色梗死(red infarct)含血多含血多 (3)(3)败血性梗死败血性梗死 (septic infarct)含菌栓子含菌栓子 (1)贫血性梗死贫血性梗死(anemic infarct)组织致密实质器官组织致密实质器官(心、肾、脾心、肾、脾)侧支循环血管少侧支循环血管少 局部单纯缺血局部单纯缺血 凝固性坏死凝固性坏死 侧支反射痉挛侧支反射痉挛 进入坏死区血很少进入坏死区血很少 颜色苍白颜色苍白,质实质实,呈锥形呈锥形/不规则形不规则形,凝固或凝固或液化坏死液化坏死,周边充血出血带周边充血出血带 贫血性梗死贫血性梗死(anemic infarct)脾梗死脾梗死:灰白、干燥、质实、边界清，锥体状灰白、干燥、质实、边界清，锥体状 梗死梗死(infarction of kidney):锥体形锥体形 肾梗死肾梗死:组织轮廓尚存组织轮廓尚存(Tissue contour is present)心肌梗死心肌梗死(myocardial infarction):地图形地图形 心肌梗死心肌梗死(myocardial infarction):地图形地图形 心肌梗死心肌梗死(myocardial infarction):组织轮廓尚存组织轮廓尚存(2)出血性梗死出血性梗死(hemorrhagic infarct)血流中断血流中断 严重静脉淤血严重静脉淤血 组织疏松器官组织疏松器官(肺肺,肠肠)双重血供双重血供/侧支循环丰富侧支循环丰富 淤血基础上坏死淤血基础上坏死/坏死后血液再灌注坏死后血液再灌注 弥漫出血弥漫出血 暗红色暗红色,湿润湿润,肿胀肿胀,红色梗死红色梗死 肺出血性梗死肺出血性梗死 (pulmonary infarction)肺出血性梗死肺出血性梗死