射频消融查房.ppt

心律失常护理查房 郑 琴 病史 主诉：“反复心悸20余年。”，现病史：患者卢美仙，女，40岁，于20余年前，在无明显诱因下开始出现阵发性心悸，突然发作，伴有出汗，无畏寒发热，无黑矇晕厥，无恶心呕吐，无胸闷胸痛，无头痛头昏，无呼吸困难，休息半小时至1小时可突然好转。起初数年发作1次，休息后可好转，未重视。近10余年来发作较前频繁，最多1年发作10余次，持续时间延长，最长持续3天。多次至我院就诊，查心电图示“阵发性室上性心动过速”，予以“异搏定针”静推后好转。今年上述症状已发作6次，末次发作时间为2010-6-29。今为进一步诊治，来我院门诊，拟诊“阵发性室上速”收住入院。入院T：37.0，P78，R18，BP130/80，可见甲亢面容，病史 既往史：有“甲状腺功能亢进”17年，现服肌酐片每日2片，他巴唑片半片，隔日一次，复查甲状腺功能已正常。有肛裂史20余年；婚育史：26岁结婚，育有1个女儿，女儿及配偶均体健。家族史：父亲死于再生障碍性贫血，母亲体健，有1个哥哥1个妹妹，均体健，否认家族中有类似疾病患者，家族中否认遗传性疾病及有遗传性倾向的疾病。过敏史：无 病史 辅助检查：2010-2-2本院心电图示“阵发性室上性心动过速”。病程发展：予一级护理，普食，给予抗凝等治疗。2010-7-18患者在DSA室行射频消融术，予以卧床休息，心电监护，示窦性心律。右颈内静脉、双下肢腹股沟静脉穿刺处纱布包扎，予以抗炎等治疗。2010-7-20予以出院 护理诊断 舒适的改变：心悸 知识缺乏 潜在并发症：出血 潜在并发症：传导阻滞 护理措施 严密观察脉搏、心率、心律、血压、呼吸的变化，必要时予以心电监护，并注意实验室化验结果。适量活动，勿过度劳累及避免刺激，保持良好的休息和睡眠；进食规律，指导多食绿色蔬菜、新鲜水果忌辛辣刺激性及兴奋性食物。，保持大便通畅。告知病区环境、责任护士、管床医生，宣教疾病相关知识，保持情绪稳定，勿激动。术前介绍射频消融术的手术过程，指导射频消融术前、术中及术后配合，协助病人适应住院环境。做好术前护理:术前常规备皮，术前护士应检查患者足背动脉搏动情况以便于术中、术后观察、对照；指导训练床上大小便；术前遵医嘱停服抗心律失常药至少3-5天；术晨测血压、脉搏和体温。术前病人排空大小便，必要时术前半小时使用镇定剂。术后给予心电监护，严密观察脉搏、心率、心律、血压、呼吸的变化，常规卧床休息及床上大小便，注意术肢制动，必要时予以约束。注意有无术后并发症产生，并做好及时处理。检查患者足背动脉搏动情况、术肢血运、皮温与术前对照。指导并协助家属对术肢进行正确被动活动，避免血栓形成。做好出院宣教，指导患者遵医嘱用药，不可擅自停药、改药。学会自测脉搏，如有不适门诊随诊。心脏传导 心脏传导 窦房结位于右心房上腔静脉入口处，是控制心脏正常活动的起搏点，窦房结的冲动经前、中、后三条结间束传导至房室结，向前延续成房室束（又称希氏束）。房室束先发出左束支后分支，再分出左束支前分支，本身延续成右束支，构成三条系统。左束支后分支细长，分支晚；两侧束支于心内膜下走向心尖分支再分支，细支相互吻合成网，称为浦顷野纤维网深入心室肌。正常窦性心律 正常窦性心律的冲动起源于窦房结，频率为60-100次/分，心电图表现：(1)P波在、aVF、V5导联直立，aVR倒臵。(2)P-R间期0.12-0.20秒。心律失常的定义 心律失常（cardiacarrhythmia）指心律起源部位、心搏频率与节律以及冲动传导等任一项异常。“心律紊乱”或“心律不齐”等词的含义偏重于表示节律的失常，心律失常既包括节律又包括频率的异常，更为确切和恰当。心律失常分类心律失常分类 冲动形成异常冲动形成异常 窦性心律失常：窦速，窦缓，窦不齐，窦停窦性心律失常：窦速，窦缓，窦不齐，窦停 异位心律：被动性：逸博，逸博心律（房性，交界区性，室性）异位心律：被动性：逸博，逸博心律（房性，交界区性，室性）主动性：早博主动性：早博 （房性房性，交界区性交界区性，室性室性），阵发性阵发性心动过速心动过速（房性房性，交界区性交界区性，室性室性）,扑动和颤动扑动和颤动（心房和心心房和心室室）冲动传导异常冲动传导异常 生理性：干扰及房室分离生理性：干扰及房室分离 病理性：窦房阻滞病理性：窦房阻滞，房内阻滞房内阻滞，房室阻滞房室阻滞，室内阻滞室内阻滞（左左，右束右束支及左束支分支支及左束支分支）房室间传导途径异常：预激综合症房室间传导途径异常：预激综合症 室上性心动过速的定义 室上性意味着在心室之上，起源于心室之上的心房或房室交接处的心动过速。因心电图上难以区分是房性心动过速还是房室交接处性心动过速，为便于临床治疗方便，统称为室上性心动过速。病因 阵发性室上性心动过速的病因在国人最常见为预激综合征（含隐匿性旁道），约占60，房室结双通道占30，其它心脏病包括冠心病、原发性心肌病、甲状腺机能亢进、洋地黄中毒等约占10，发病机理 折返是阵发性室上速的最常见机制，约占阵发性室上速的95%以上，较少见的机制是异常自律性或后除极触发激动。折返可发生于窦房结与邻近心房肌间、心房内、房室结内或房室间，类型 房室结折返性心动过速（60 percent）房室折返性心动过速（30 percent）房性心动过速（10 percent）心脏折返的定义 指兴奋在心脏内一定部位产生后,由于传导异常,可通过不同路径回到原先兴奋产生的部位而引起再兴奋,称为折返性兴奋。临床上可形成各种快速的心律失常,如心房或心室的期前兴奋、心动过速、扑动和颤动,又称折返型心律失常。房室结双径路定义 1.（快）路径传导速度快而不应期长；2.（慢）路径传导速度缓慢而不应期短；室上性心动过速的心电图表现 1.心率150-250次/分，节律规则；2.QRS波群形态与时限均正常，但发生室内差异性传导或原来存在束支传导阻滞时，QSR波形态异常；3.P波为逆行型（、aVF导联倒臵），常埋藏于QSR波群内或位于其终末部分，P波与QRS波群保持恒定关系；4.起始突然，通常由一个房性期前收缩触发，下传的PR间期显著延长，随之引起心动过速发作。临床表现 发作特征为突然发作与突然终止，心率常在160250/min，心律绝对规则，3、多数有心悸、胸闷、气短、乏力、胸痛等，持续发作较久者可有休克、心衰。冠心病者可导致心绞痛，心肌梗死。治疗原则 刺激迷走神经：压舌板刺激悬雍垂、颈动脉窦按摩、压迫眼球、深吸气后摒气（Valsalva法）、Muler法 抗心律失常药物：ATP、异搏定、心律平、硫氮卓酮、乙胺碘呋酮等。洋地黄适用于有器质性心脏病者，不宜用于预激综合征者 电复律：适用于有严重血流动力学障碍者 射频消融：静脉使用抗心率失常药注意事项 1.给予心电监护，确认异常心电图；2.选择合适的静脉；3.控制速度；4.观察心率、心电图的变化；5.观察患者自觉症状、及患者的变化；6.医生在旁；射频消融术的定义 射频消融术（catheter radiofrequency ablation），是利用电极导管在心腔内某一部位释放射频电流而导致局部心内膜及心内膜下心肌的凝固性坏死，从而破坏某些快速心律失常起源点的介入性技术。射频消融术的历史 1982年 Scheinman首次经导管用直流电治疗房室束参与的折返室上性心动过速；1986年 Huang开始应用射频电流治疗心律失常；1989年我国武汉大学医学院附属第一医院率先将此技术用于临床；目前RFCA已成为治疗快速心律失常的一种安全而有效的方法。射频消融术的原理 射频电流为正弦波交流电 频率100kHz-1.5MHz,常用500kHz 电压40-60V 温控 利用热效应,使心肌脱水,干固,坏死 射频消融术的适应症 1、阵发性室上性心动过速，包括房室折返性室上性心动过速（AVRT）及房室结折返性室上性心动过速（AVNRT）；2、阵发性室性心动过速（VT），包括心肌梗塞后室性心动过速、束支折返性室性心动过速（BBRT）及分支型VT；3、房性心律失常，包括房速、房扑及房颤。基本设备 X光机 射频电流发生器；心内电生理检查仪器；心脏电生理检查 的定义 心脏电生理检查是以整体心脏或心脏的一部分为对象，记录心内心电图、标测心电图和应用各种特定的电脉冲刺激，藉以诊断和研究心律失常的一种方法。电生理检查的内容 在自身心律或起搏心律时，记录心内电活动，分析其表现和特征加以推理，作出综合判断，为临床医生提供关于心律失常的正确诊断，发病机制，治疗方法选择和预后等方面的重要的甚至决定性的依据 心脏电生理检查的意义 1、提供的心律失常的机理、诊断及预后；2、指导筛选有效的抗心律失常药；3、对永久性心脏起搏器，植入型自动心律转复除颤器（ICD）抗心动过速起搏器的适应症选择和临床的功能参数选定是必不可少的。4、对导管射频消融治疗心动过速更是必需的。术前护理要点 术前完善检查；做好解释工作，消除疑虑，安定情绪；术前备皮；术前护士应检查患者足背动脉搏动情况以便于术中、术后观察、对照；训练床上大小便；术前遵医嘱停服抗心律失常药至少3-5天；保持良好的休息和睡眠；术晨测血压、脉搏和体温。术前病人排空大小便，必要时术前半小时肌注安定等。术后观察要点 监测生命体征、心电图的变化；观察穿刺局部有无出血、血肿；观察足背动脉搏动情况；观察有无下肢静脉血栓形成；术后常见症状、并发症的观察及护理；术后并发症 与射频导管操作的并发症有：心脏组织结构损伤，如心脏穿通、冠状窦破裂等造成的心包填塞；完全性房室传导阻滞，主要见于房室结双径路及间隔旁道的射频消融；急性心肌梗死及主动脉瓣关闭不全。与血管穿刺相关的并发症包括：股动脉损伤，如出血、血肿、血栓形成及假性动脉瘤等；股静脉损伤，如股静脉血栓形成；锁骨下静脉穿刺相关的并发症，如气胸、血胸等；动静脉瘘，包括锁骨下动静脉瘘、股动静脉瘘及栓塞，包括肺栓塞、脑栓塞等体循环栓塞。术后患者活动指导 静脉入路者，平卧4小时后可下床活动；动脉入路者，指导患者6-8小时避免穿刺测活动，6-12小时可床上翻身，12-16小时可下床活动；72小时内避免剧烈活动，以后逐渐恢复正常活动；