导管相关性血流感染.ppt

Company LOGO 1 导管相关血流感染导管相关血流感染 2 主要内容主要内容 Contents 1.导管相关血流感染概述导管相关血流感染概述 2.导管相关血流感染诊断导管相关血流感染诊断 3.导管相关血流感染防治导管相关血流感染防治 3 导管相关血流感染状况导管相关血流感染状况 在美国：在美国：CRBSI是医院内最常见的感染之一，占整个医院感染的1020%，ICU病人有10%经历CRBSI，发生率5例次/1000天（2.530/1000中心导管天）中心导管天）；估计有估计有10万万40万例导管相关性血流感染万例导管相关性血流感染 一项荟萃分析结果显示一项荟萃分析结果显示：2573例CRBSI的病死率为14%，归因分析CRBSI的死亡率为19%；金黄色葡萄球菌引起的CRBSI病死率为8.2%，显著高于其它细菌引起者；凝固酶阴性葡萄球菌（CoNS）引起的CRBSI病死率为0.7%，显著低于其它细菌引起者；4 CRBSI的后果的后果 CRBSI后果导致：后果导致：住院天数增加;724天 死亡率增加：增加34倍 增加治疗费用：大约$40000/生还者 显著增加医院支出；显著增加医院支出；显著增加住院时间；显著增加住院时间；显著增加患者病死率；显著增加患者病死率；5 我国我国CRBSI的监测情况的监测情况 05101520253035402006年1月2006年4月2006年7月2006年10月2007年1月2007年4月2007年7月2007年10月感染率（）CA-BSICA-UTIVAPCA-BSI：导管相关血流感染；：导管相关血流感染；CA-UTI：导管相关尿路感染；：导管相关尿路感染；VAP：呼吸机相关肺炎：呼吸机相关肺炎 我国某地区公布我国某地区公布20062007导管相关感染率变迁导管相关感染率变迁 6 我国我国CRBSI的监测情况的监测情况 我国VAP发病率是美国(NHSN)的510倍!但是，CRBSI发病率不到NNIS的一半！说明CRBSI的监测水平需要提高，监测方法需要完善！7 导管相关血流感染（导管相关血流感染（CRBSI）Catheter Related BloodStream Infection 8 血管内导管类型简介血管内导管类型简介 导管类型导管类型 穿刺部位穿刺部位 导管导管 长度长度 备备 注注 外周静脉导管外周静脉导管 通常在前臂和手部静脉通常在前臂和手部静脉 3 inches 长期留置可引起静脉炎，很长期留置可引起静脉炎，很少引起血流感染少引起血流感染 外周动脉导管外周动脉导管 通常做桡动脉穿刺，也可穿通常做桡动脉穿刺，也可穿刺股、腋、肱、胫后动脉刺股、腋、肱、胫后动脉 3 inches 发生感染危险的小，很少引发生感染危险的小，很少引起血流感染起血流感染 Midline catheters 从肘窝处穿刺进入贵要静脉、从肘窝处穿刺进入贵要静脉、头静脉，导管不进入中心静头静脉，导管不进入中心静脉脉 38 inches 某些材质的导管可引起假过某些材质的导管可引起假过敏性反应。引起静脉炎的危敏性反应。引起静脉炎的危险比外周静脉导管小险比外周静脉导管小 非隧道式中心非隧道式中心静脉导管静脉导管 经皮穿刺进入中心静脉（锁经皮穿刺进入中心静脉（锁骨下、颈内、股静脉骨下、颈内、股静脉)8cm 大多数大多数CRBSI与此类导管相与此类导管相关关，占全部，占全部CRBI的的90%肺动脉导管肺动脉导管 Teflon导丝引导经中心静导丝引导经中心静脉（锁骨下、颈内、股静脉）脉（锁骨下、颈内、股静脉）插入插入 30cm 通常使用肝素封管，血流感通常使用肝素封管，血流感染发生率与染发生率与CVCs相似，经相似，经锁骨下静脉插入时感染发生锁骨下静脉插入时感染发生率低率低 9 血管内导管类型简介血管内导管类型简介 导管类型导管类型 穿刺部位穿刺部位 导管导管 长度长度 备备 注注 经外周中心静脉经外周中心静脉导管（导管（PICC)经贵要、头、肱静脉插入，经贵要、头、肱静脉插入，导管进入上腔静脉导管进入上腔静脉 20cm 非隧道式中心静脉导管中，非隧道式中心静脉导管中，感染发生率较低感染发生率较低 隧道式中心静脉隧道式中心静脉导管导管 植入植入锁骨下、颈内、股静脉，锁骨下、颈内、股静脉，手术植入长期静脉化疗，血手术植入长期静脉化疗，血液透析液透析 8cm 导管的袖套可阻止细菌的移导管的袖套可阻止细菌的移行。与非隧道式中心静脉导行。与非隧道式中心静脉导管相比，感染发生率低管相比，感染发生率低 完全植入式导管完全植入式导管 皮下埋植，使用时用针穿刺，皮下埋植，使用时用针穿刺，植入锁骨下、颈内静脉植入锁骨下、颈内静脉 8cm CRBSI发生率最低，患者发生率最低，患者自我感觉好，无需局部护理，自我感觉好，无需局部护理，拔除导管时需手术拔除导管时需手术 脐带血管导管脐带血管导管 插入脐动脉或者脐静脉插入脐动脉或者脐静脉 6cm 动静脉插管感染率相似动静脉插管感染率相似 10 导管分类导管分类 按插入血管分类：按插入血管分类：外周静脉导管外周静脉导管 中心静脉导管中心静脉导管 动脉导管动脉导管 按导管留置时间分类：按导管留置时间分类：临时、短期（临时、短期（颈颈锁下）；锁下）；8 静脉导管的材质（某些材料所制导管的表面光滑度差，静脉导管的材质（某些材料所制导管的表面光滑度差，容易被某些细菌所附着，如：聚氯乙烯、聚乙烯）；容易被某些细菌所附着，如：聚氯乙烯、聚乙烯）；9 接受静脉高营养治疗的患者容易发生真菌血流感染；接受静脉高营养治疗的患者容易发生真菌血流感染；10单腔导管患者单腔导管患者CRBSI发生率明显低于双腔导管发生率明显低于双腔导管 12 CRBSI的感染因素的感染因素 非隧道式非隧道式CVC引起引起CRBSI的感染因素：的感染因素：皮肤引起的管腔外细菌的定植；导管尖端引起的血流种植；连通器或CVC管腔内定植；隧道式隧道式CVC或植入导管引起或植入导管引起CRBSI的感染因素：的感染因素：连通器或CVC管腔内感染 13 CRBSI的发病机制的发病机制 穿刺部位的皮肤细菌移行至皮下导管 导管接口部污染 经血行污染导管端口 输液污染 导管材料 感染菌内在特性 细菌生物膜biofilm 14 CRBSI的发病机制的发病机制 电子显微镜研究表明：电子显微镜研究表明：即使导管定量培养病原菌阴性，几乎所有插入血管的导管都有病原菌定植，且具活力，还能在24h内形成生物被膜。导管放置10天内局部皮肤是最常见致病菌的来源，沿导管外表面扩散至管尖，引起CRBSI；导管放置10天以上者则常由医务人员的手污染导管接头，沿导管内壁扩散，引起腔内定植及CRBSI；15 CRBSI的病原学的病原学 常见的病原微生物有：常见的病原微生物有：凝固酶阴性葡萄球菌；革兰阴性厌氧杆菌；白色念珠菌 16 CRBSI的常见致病菌的常见致病菌 致病菌致病菌 1986-1989（%）1992-1999 （%）革兰阳性菌革兰阳性菌 凝固酶阴性葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 肠球菌 51 27 16 8 63 37 13 13 革兰阴性菌革兰阴性菌 大肠埃希菌 肠杆菌属细菌 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 19 6 5 4 4 14 2 5 4 3 假丝酵母菌假丝酵母菌 8 8 17 凝固酶阴性葡萄球菌更易黏附塑料制品表面，凝固酶阴性葡萄球菌更易黏附塑料制品表面，形成导管表面的优势菌从而引发感染。形成导管表面的优势菌从而引发感染。18 导管相关性感染分类导管相关性感染分类 局灶性（外部）局灶性（外部）感染：蜂窝组织炎、脓肿、化感染：蜂窝组织炎、脓肿、化脓性血栓炎等。可伴有或不伴有血流感染脓性血栓炎等。可伴有或不伴有血流感染 血流血流感染：菌血症、心内膜炎感染：菌血症、心内膜炎 19 血流感染分类血流感染分类 I 原发性原发性：由动脉或静脉放置器械或导管直接引：由动脉或静脉放置器械或导管直接引起的血流感染起的血流感染 继发性继发性：体内已有明确的感染记录，然后才出：体内已有明确的感染记录，然后才出现有相同致病菌的血流感染现有相同致病菌的血流感染 20 血流感染分类血流感染分类 II 输入液体相关性输入液体相关性血流感染：输入被污染的液体血流感染：输入被污染的液体引起。剩余的输入液体培养和经皮静脉穿刺血引起。剩余的输入液体培养和经皮静脉穿刺血培养，获得同一细菌，而无其他来源，可确诊。培养，获得同一细菌，而无其他来源，可确诊。原因原因:液体本身（例：洋葱假单孢菌）液体本身（例：洋葱假单孢菌）操作污染（制造、运输、使用）操作污染（制造、运输、使用）导管相关性导管相关性血流感染：血流感染：21 常见导管相关感染的定义常见导管相关感染的定义 导管定植：导管定植：插管部位无感染征象而远端导管 半定量培养15cfu/导管片段；或定量培养102cfu/导管片段；静脉炎：静脉炎：导管周围沿血管走行方向出现红、肿、热、痛等症状；导管片段一般为导管远端导管片段一般为导管远端5cm!22 常见导管相关感染的定义常见导管相关感染的定义 外部感染外部感染 临床定义：临床定义：插管部位红、硬节和/或压痛，范围 在2cm内，与其它感染的症状或体 征或许有关，如发热、插管部位出 现脓液，不伴或伴血培养阳性；微生物学定义：微生物学定义：插管部位分泌物发现微生物，不伴或伴血培养阳性；23 常见导管相关感染的定义常见导管相关感染的定义 隧道感染：隧道感染：沿插管方向皮下潜行出现压痛、硬 节和/或压痛，范围在2cm以上，不伴或伴血培养阳性；装置感染：装置感染：完全植入皮下的静脉装置出现炎性 液体，常有表面皮肤压痛、红和/或硬节，装置自发性破裂、溢液或 表面皮肤坏死，不伴或伴血培养阳 性；24 常见导管相关感染的定义常见导管相关感染的定义 血流感染：血流感染：输液相关：输液相关：输注液体和静脉采血同时培养发现 相同细菌而无其它部位感染证据。导管相关：导管相关：1.外部感染伴血培养阳性；2.隧道感染伴血培养阳性；3.装置感染伴血培养阳性；25 常见导管相关感染的定义常见导管相关感染的定义 导管相关：导管相关：4.静脉插管患者出现发热、寒战和/或低血压等感染症状，并有有1次以上外周静脉采血培养阳性者，且无其它次以上外周静脉采血培养阳性者，且无其它明确导致血流感染原因者明确导致血流感染原因者，并应满足以下条件之一并应满足以下条件之一：半定量培养15cfu/导管片段或定量培养103cfu/导管片段，同时从到管段培养出的细菌与外周血培养结果一致；CVCs、外周静脉同时采血定量培养，两者细菌浓度比例5倍，且CVCs采血标本阳性报警时间比外周标本早2小时以上；导管的血流感染率导管的血流感染率 应以每1000导管放置天数的感染例次数来计算；26 院内导管相关性血流感染的临床表现院内导管相关性血流感染的临床表现 非特征性败血症的症状和体征：非特征性败血症的症状和体征：寒战、强直、低血压、过度换气、腹痛、呕吐、腹泻、精神错乱、癫痫发作等。导管相关血流感染的线索导管相关血流感染的线索:插管部位局部炎症 菌血症无其他来源和其他危险因素 插管动脉的远端有血栓 白念性心内膜炎病人正接受静脉高营养 抗生素应用前提下出现败血症 拔除导管后发热症状消失 出现因输液而致院内感染爆发 27 CRBSI的诊断的诊断 CRBSI诊断目前尚没有金标准！诊断目前尚没有金标准！临床表现的非特异性和延迟性使诊断更难以把握；临床表现的非特异性和延迟性使诊断更难以把握；配对血培养阳性时间差是诊断配对血培养阳性时间差是诊断CRBSI最简单方法；最简单方法；拔管后抗菌药物治疗在拔管后抗菌药物治疗在24h内有效则提示内有效则提示CRBSI；28 关于血培养的正确观念关于血培养的正确观念 正确采集血培养标本的关键点正确采集血培养标本的关键点:采血时间采血时间 采血次数采血次数 接种血液数量接种血液数量 使用含树脂培养瓶使用含树脂培养瓶 29 0 30 60 Time(min)Temp 体温体温 Chills 寒战寒战 Blood Cultures 血培养血培养 BACTER