对慢性乙肝防治新思考.ppt

对慢性乙型肝炎防治的对慢性乙型肝炎防治的 新思考新思考 S S基因变异可导致隐匿性基因变异可导致隐匿性HBVHBV感染感染 (occult HBV infection)(occult HBV infection)基因型与干扰素治疗的应答率有关：基因型与干扰素治疗的应答率有关：（A A高于高于D D，B B高于高于C C，A A和和D D又高于又高于B B和和C C）基因型是否影响核苷基因型是否影响核苷 (酸酸)类似物的疗效尚未确定类似物的疗效尚未确定 以一个优势株为主的相关突变株病毒群以一个优势株为主的相关突变株病毒群 我国一般人群的我国一般人群的HBsAgHBsAg阳性率为阳性率为9.09%9.09%接种与未接种乙型肝炎疫苗分别为接种与未接种乙型肝炎疫苗分别为4.51%4.51%和和9.51%9.51%HBVHBV的传播途径的传播途径 HBVHBV主要经主要经 血和血制品、母婴、破损的皮肤和黏膜及性接触传播血和血制品、母婴、破损的皮肤和黏膜及性接触传播 由于对献血员实施严格的由于对献血员实施严格的HBsAgHBsAg筛查筛查 经输血或血液制品引起的经输血或血液制品引起的HBVHBV感染已较少发生感染已较少发生 母婴传播的主要方式：围生母婴传播的主要方式：围生 (产产)期传播期传播 经皮肤黏膜传播主要发生于：使用未经严格消毒的医疗器械、经皮肤黏膜传播主要发生于：使用未经严格消毒的医疗器械、注射器、侵入性诊疗操作和手术，以及静脉内滥用毒品等注射器、侵入性诊疗操作和手术，以及静脉内滥用毒品等 其他：如修足、纹身、扎耳环孔其他：如修足、纹身、扎耳环孔 医务人员工作中的意外暴露、共用剃须刀和牙刷等也可传播医务人员工作中的意外暴露、共用剃须刀和牙刷等也可传播 与与HBVHBV阳性者性接触：特别是有多个性伴侣者阳性者性接触：特别是有多个性伴侣者 其感染其感染HBVHBV的危险性明显增高的危险性明显增高 HBVHBV的传播途径的传播途径 日常工作或生活接触一般不会传染日常工作或生活接触一般不会传染HBVHBV 无血液暴露的接触，如：无血液暴露的接触，如：同一办公室工作同一办公室工作 (包括共用计算机等办公用品包括共用计算机等办公用品)握手、拥抱握手、拥抱 同住一宿舍同住一宿舍 同一餐厅用餐同一餐厅用餐 共用厕所等共用厕所等 经吸血昆虫经吸血昆虫 (蚊、臭虫等蚊、臭虫等)传播：传播：未被证实未被证实 乙型肝炎疫苗预防乙型肝炎疫苗预防 我国于我国于19921992年将乙型肝炎疫苗纳入计划免疫管理年将乙型肝炎疫苗纳入计划免疫管理 （新生儿，免费）新生儿，免费）接种对象：接种对象：主要是新生儿主要是新生儿 其次为婴幼儿和高危人群其次为婴幼儿和高危人群 全程接种：全程接种：共共3 3针，按照针，按照0 0、1 1、6 6个月程序，个月程序，新生儿接种越早越好（出生后新生儿接种越早越好（出生后24 h24 h内）内）母婴传播阻断：母婴传播阻断：乙型肝炎免疫球蛋白乙型肝炎免疫球蛋白 (HBIG)(HBIG)联合加强的乙肝疫苗联合加强的乙肝疫苗 意外暴露意外暴露HBVHBV后预防后预防 血清学检测血清学检测 应立即检测应立即检测HBsAg、抗抗-HBs、ALT等等 并在并在3和和6个月内复查个月内复查 对对HBVHBV患者和携带者的管理患者和携带者的管理 对急性或慢性乙型肝炎患者对急性或慢性乙型肝炎患者 可根据其病情确定是否住院或在家治疗可根据其病情确定是否住院或在家治疗 患者用过的医疗器械及用具应严格消毒患者用过的医疗器械及用具应严格消毒 尤其应加强对带血污染物的消毒处理尤其应加强对带血污染物的消毒处理 对慢性对慢性HBV携带者及携带者及HBsAg携带者携带者 除不能献血和国家法律规定不能从事的特殊职业除不能献血和国家法律规定不能从事的特殊职业(如服兵役等如服兵役等)外外 可照常生活可照常生活、学习和工作学习和工作，但要加强随访但要加强随访 乙型肝炎患者和携带者的传染性高低乙型肝炎患者和携带者的传染性高低 主要取决于血液中主要取决于血液中HBV DNA水平水平 而与血清而与血清ALT、AST或胆红素水平无关或胆红素水平无关 反映肝细胞损伤反映肝细胞损伤指标：指标：ALT，AST 肝脏严重损害指标：肝脏严重损害指标：TBTB：与肝细胞坏死程度有关与肝细胞坏死程度有关 PTPT及及PTAPTA：判断疾病进展及预后有较大价值判断疾病进展及预后有较大价值 胆碱酯酶：反映肝脏合成功能胆碱酯酶：反映肝脏合成功能 血清白蛋白及白球比值：反映肝脏合成功能血清白蛋白及白球比值：反映肝脏合成功能 AFPAFP：明显明显升高往往提示升高往往提示HCCHCC（需综合分析需综合分析）生化学检查生化学检查 HBV感染的诊断感染的诊断 血清学检测：血清学检测：HBVm:HBV血清学标志血清学标志(两对半）两对半）血清血清病毒学检测：病毒学检测：HBV DNA定性和定量检测定性和定量检测 HBV基因分型基因分型 HBV 耐药突变株检测耐药突变株检测 组织组织病毒学检测：病毒学检测：HBsAg HBcAg HBV DNA 乙肝两对半及其意义乙肝两对半及其意义 感染（过）与否？感染（过）与否？病毒存在与否？病毒存在与否？病毒存在状况？病毒存在状况？有无传染性？（与有无传染性？（与HBV DNAHBV DNA结合）结合）有无免疫力？有无免疫力？HBsAg Anti-HBs HBeAg Anti-HBe Anti-HBc HBV DNAHBV DNA定性和定量检测定性和定量检测 反映病毒复制情况或水平反映病毒复制情况或水平 慢性慢性HBV HBV 感染的诊断感染的诊断 血清血清HBV DNAHBV DNA及其水平的监测及其水平的监测 抗病毒疗效判断抗病毒疗效判断 肝细胞变性、坏死，伴不同程度的炎细胞侵润和肝细胞再生肝细胞变性、坏死，伴不同程度的炎细胞侵润和肝细胞再生 变性：变性：Ballooning degeneration（气球样变性气球样变性）Eosinophilic degeneration（嗜酸样变性嗜酸样变性）坏死：坏死：typical hepatitis-spotty and focal necrosis （点状坏死和灶性坏死点状坏死和灶性坏死）severe hepatitis -piecemeal necrosis （碎屑性坏死碎屑性坏死，PN）bridging necrosis(cirrhosis)（桥形坏死桥形坏死，BNBN）fulminant hepatitis-multi-lobular necrosis massive necrosis 肝炎的典型病理改变肝炎的典型病理改变 慢性肝炎的分级分期标准慢性肝炎的分级分期标准 炎症活动度（炎症活动度（G）纤维化程度（纤维化程度（S）G 汇管区及汇管区及周围周围 小叶内小叶内 S 纤维化程度纤维化程度 0 无炎症无炎症 无炎症无炎症 0 无无 1 汇管区炎汇管区炎症症 变性及少数点变性及少数点，灶状灶状坏死灶坏死灶 1 汇管区纤维化扩大汇管区纤维化扩大，局限局限窦周及小叶内纤维化窦周及小叶内纤维化 2 轻度轻度PN 变性变性，点点、灶状坏死灶状坏死或嗜酸小体或嗜酸小体 2 汇管区周围纤维化汇管区周围纤维化，纤维纤维间隔形成间隔形成，小叶结构保留小叶结构保留 3 中度中度PN 变性变性、融合坏死或见融合坏死或见BN 3 纤维间隔伴小叶结构紊乱纤维间隔伴小叶结构紊乱，无肝硬化无肝硬化 4 重度重度PN BN范围广范围广，累及多个累及多个小叶小叶（多小叶坏死多小叶坏死）4 早期肝硬化早期肝硬化 根据炎症活动度及纤维化程度分别分为根据炎症活动度及纤维化程度分别分为1 14 4级（级（GradeGrade，G G）和）和1 14 4期（期（StageStage，S S）目前国际上常用目前国际上常用Knodell HAI Knodell HAI 评分系统评分系统 亦可采用亦可采用IshakIshak、ScheuerScheuer和和ChevallierChevallier等评分系统或半定量计分方案等评分系统或半定量计分方案 了解肝脏炎症坏死和纤维化程度，以及评价药物疗效了解肝脏炎症坏死和纤维化程度，以及评价药物疗效 肝细胞变性、坏死，伴不同程度的炎细胞侵润和肝细胞再生肝细胞变性、坏死，伴不同程度的炎细胞侵润和肝细胞再生 变性：变性：Ballooning degeneration（气球样变性气球样变性）Eosinophilic degeneration（嗜酸样变性嗜酸样变性）坏死：坏死：typical hepatitis-spotty and focal necrosis （点状坏死和灶性坏死点状坏死和灶性坏死）severe hepatitis -piecemeal necrosis （碎屑性坏死碎屑性坏死，PN）bridging necrosis(cirrhosis)（桥形坏死桥形坏死，BNBN）fulminant hepatitis-multi-lobular necrosis massive necrosis 肝炎的典型病理改变肝炎的典型病理改变 慢性肝炎的分级分期标准慢性肝炎的分级分期标准 炎症活动度（炎症活动度（G）纤维化程度（纤维化程度（S）G 汇管区及汇管区及周围周围 小叶内小叶内 S 纤维化程度纤维化程度 0 无炎症无炎症 无炎症无炎症 0 无无 1 汇管区炎汇管区炎症症 变性及少数点变性及少数点，灶状灶状坏死灶坏死灶 1 汇管区纤维化扩大汇管区纤维化扩大，局限局限窦周及小叶内纤维化窦周及小叶内纤维化 2 轻度轻度PN 变性变性，点点、灶状坏死灶状坏死或嗜酸小体或嗜酸小体 2 汇管区周围纤维化汇管区周围纤维化，纤维纤维间隔形成间隔形成，小叶结构保留小叶结构保留 3 中度中度PN 变性变性、融合坏死或见融合坏死或见BN 3 纤维间隔伴小叶结构紊乱纤维间隔伴小叶结构紊乱，无肝硬化无肝硬化 4 重度重度PN BN范围广范围广，累及多个累及多个小叶小叶（多小叶坏死多小叶坏死）4 早期肝硬化早期肝硬化 根据炎症活动度及纤维化程度分别分为根据炎症活动度及纤维化程度分别分为1 14 4级（级（GradeGrade，G G）和）和1 14 4期（期（StageStage，S S）目前国际上常用目前国际上常用Knodell HAI Knodell HAI 评分系统评分系统 亦可采用亦可采用IshakIshak、ScheuerScheuer和和ChevallierChevallier等评分系统或半定量计分方案等评分系统或半定量计分方案 了解肝脏炎症坏死和纤维化程度，以及评价药物疗效了解肝脏炎症坏死和纤维化程度，以及评价药物疗效 慢性病毒性肝炎目前无特效的治疗药物慢性病毒性肝炎目前无特效的治疗药物 应根据病人具体情况采用一般治疗与药物治疗相结合的应根据病人具体情况采用一般治疗与药物治疗相结合的综合性治疗方案综合性治疗方案 慢性肝炎的治疗历经：慢性肝炎的治疗历经：休息营养疗法休息营养疗法（2020世纪世纪6060年代）年代）保肝护肝治疗保肝护肝治疗（7070年代）年代）免疫调节治疗免疫调节治疗（8080年代）年代）抑制炎症治疗抑制炎症治疗（9090年代初）年代初）抗病毒治疗（抗病毒治疗（9090年代末）年代末）慢性肝炎的治疗原则慢性肝炎的治疗原则 治疗的总体目标治疗的总体目标 最大限度地长期抑制或消除最大限度地长期抑制或消除HBVHBV或或HCVHCV 减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化 延缓和阻止疾病进展延缓和阻止疾病进展 减少和防止肝脏失代偿减少和防止肝脏失代偿、肝硬化肝硬化、HCCHCC及其并发症的发生及其并发症的发生 改善生活质量和延长存活时间改善生活质量和延长存活时间 慢性肝炎的药物治疗慢性肝炎的药物治疗 抗病毒治疗抗病毒治疗 免疫调节治疗免疫调节治疗 抗炎保肝治疗抗炎保肝治疗 抗纤维化治疗抗纤维化治疗 对症治疗对症治疗 抗病毒治疗是关键抗病毒治疗是关键 只要有适应证且条件允许只要有适应证且条件允许