对比剂在介入诊疗中的应用(2).ppt

对比剂在介入对比剂在介入 诊疗中的应用诊疗中的应用 山东大学齐鲁医院山东大学齐鲁医院 李彩霞李彩霞 对比剂对比剂 (造影剂造影剂contrast agent)介入诊疗中最常用的药物之一，多经肾脏排介入诊疗中最常用的药物之一，多经肾脏排泄。作为理想的对比剂应具备如下特点：含泄。作为理想的对比剂应具备如下特点：含碘量高，对比度强，显影清晰；合成简单、碘量高，对比度强，显影清晰；合成简单、产量高，使用方便；体内外稳定性好，便于产量高，使用方便；体内外稳定性好，便于储存；具有无限的水溶性，易于吸收和排泄储存；具有无限的水溶性，易于吸收和排泄；粘稠度低、无毒性，刺激性小、渗透压小；粘稠度低、无毒性，刺激性小、渗透压小；无生物活性，理化性能稳定。；无生物活性，理化性能稳定。一、对比剂发展历史一、对比剂发展历史 二、对比剂分类及临床常用对比剂二、对比剂分类及临床常用对比剂 三、对比剂的副反应表现、治疗及预防三、对比剂的副反应表现、治疗及预防 一、对比剂发展历史一、对比剂发展历史 1895 Wilhelm Conrad R ntgen 发现发现X线线 1896 石膏注入尸体进行造影实验石膏注入尸体进行造影实验.瑞士人瑞士人Haschex及及Lindenthi用含铋、铅及钡盐用含铋、铅及钡盐混合液注入断肢手的血管内进行试验，混合液注入断肢手的血管内进行试验，取得成功，这是人类第一次血管造影取得成功，这是人类第一次血管造影 硫酸钡试用于胃肠道造影获得成功硫酸钡试用于胃肠道造影获得成功,气体气体用于胃肠道造影用于胃肠道造影 1911、1918 1920s 碘油用于脊髓造影和支气管造影。碘化碘油用于脊髓造影和支气管造影。碘化钠用于尿路造影和血管造影钠用于尿路造影和血管造影 1920s 碘吡酮醋酸钠碘吡酮醋酸钠Selectan(单碘单碘),碘吡啦啥碘吡啦啥diodone(双碘双碘)以及其它化合物用于尿路造影以及其它化合物用于尿路造影和血管造影和血管造影 1895年年:世界上第世界上第一张一张X线图像线图像 1896年年:碳酸钙行碳酸钙行离体手动脉造影离体手动脉造影 20世纪世纪40-50年代，为了提高对比剂的安全性，发年代，为了提高对比剂的安全性，发明了离子对比剂泛影酸、碘他拉酸、甲泛影酸等，这明了离子对比剂泛影酸、碘他拉酸、甲泛影酸等，这是现代对比剂发展的是现代对比剂发展的第一个突破性进展。第一个突破性进展。这些对这些对比剂毒性低、浓度高，适合泌尿系造影比剂毒性低、浓度高，适合泌尿系造影 60-70年代初，出现了非离子型单体对比剂甲泛葡胺，年代初，出现了非离子型单体对比剂甲泛葡胺，特点是渗透压低，耐受性好，这是第一代非离子型对特点是渗透压低，耐受性好，这是第一代非离子型对比剂，也是现代对比剂发展的比剂，也是现代对比剂发展的第二个突破性进展第二个突破性进展 70-80年代，相继研制开发了第二代与第三代二聚体年代，相继研制开发了第二代与第三代二聚体新型非离子型对比剂，即碘帕醇、碘海醇、优维显、新型非离子型对比剂，即碘帕醇、碘海醇、优维显、伊索显等。这些对比剂具有毒性低、性能稳定、等渗、伊索显等。这些对比剂具有毒性低、性能稳定、等渗、耐受性好等优点。这是现代对比剂发展的耐受性好等优点。这是现代对比剂发展的第三个突第三个突破性进展破性进展 二、对比剂分类二、对比剂分类(按结构按结构)型别型别 结构结构 对比剂种类对比剂种类 离子型离子型 单酸单体单酸单体 泛影葡胺、碘他拉葡胺泛影葡胺、碘他拉葡胺 单酸二聚体单酸二聚体 碘克沙酸碘克沙酸 非离子型非离子型 单体单体 碘帕醇、碘海醇、碘普胺、碘帕醇、碘海醇、碘普胺、二聚体二聚体 碘美普尔碘美普尔 碘曲仑、碘克沙醇碘曲仑、碘克沙醇 对比剂分类对比剂分类(按渗透压按渗透压)类别类别 渗透压（渗透压（mOsm/kg）常见对比剂常见对比剂 高渗高渗 约约1500 离子型单体对比剂离子型单体对比剂,如泛影葡胺等如泛影葡胺等 低渗低渗 500700 非离子型对比剂及非离子型对比剂及 离子型二聚体对比剂离子型二聚体对比剂,如碘帕醇等如碘帕醇等 等渗等渗 约约300 非离子型二聚体对比剂非离子型二聚体对比剂,如碘曲仑、如碘曲仑、碘克沙醇碘克沙醇 对比剂对比剂(CM)的演变的演变 R R R R R R CH3CONH R R R I I I I I I I I I I I I I I R R I I R COONa+/Meg+I R COONa+/Meg+I 离子型单体离子型单体 泛影葡胺泛影葡胺 碘酞酸盐碘酞酸盐 非离子型单体非离子型单体 碘海醇（欧乃派克）碘海醇（欧乃派克）碘普罗胺碘普罗胺(优维显）优维显）碘帕醇（典必乐）碘帕醇（典必乐）离子型二聚体离子型二聚体 碘克酸（海赛显）碘克酸（海赛显）非离子型二聚体非离子型二聚体 碘克沙醇（威视派克）碘克沙醇（威视派克）举例举例 分子结构分子结构 年代年代 1950s 1980s 1980s 1990s 备注备注 高渗高渗 血液渗透压的血液渗透压的58倍倍 低渗低渗 血液渗透压的血液渗透压的2倍倍 亲水性改善亲水性改善 渗透压为渗透压为 血液的血液的2倍倍 (300 mg I/ml)渗透压渗透压=血液血液 粘度增加粘度增加 平衡的平衡的 Na+/Ca2+第第一一代代 第第二二代代 第第三三代代 2/25/2023 10 碘克沙醇的分子结构 CONHCH2CHCH2 NCH2CHCH2N OC CH2CHCH2NHCO CONHCH2CHCH2 CH2CHCH2NHCO H3C CO CH3 OH OH OH OH OH OH OH OH OH I I I I I I 三、对比剂的副反应三、对比剂的副反应 及其发生机制及其发生机制 国外报道，使用国外报道，使用离子型对比剂离子型对比剂，不良反应发生，不良反应发生率：轻、中度为率：轻、中度为3.713.4，重度为，重度为0.260.45%；非离子型对比剂非离子型对比剂不良反应发生率：轻、不良反应发生率：轻、中度为中度为0.693.09%，重度为，重度为0.04，与，与1986年年来自日本的报道相同。国内大宗病例报道：不来自日本的报道相同。国内大宗病例报道：不良反应的良反应的总发生率为总发生率为5左右左右，其中轻度反应，其中轻度反应3.03.9，中度反应为，中度反应为1.01.6%，重度反应，重度反应为为0.010.06%，死亡率为，死亡率为0.00250.0074%，总得来说，离子型对比剂的不良反应发生率是总得来说，离子型对比剂的不良反应发生率是非离子型对比剂非离子型对比剂46倍。倍。对比剂副反应的表现对比剂副反应的表现 对比剂副反应的表现很多，如恶心呕吐、热感、皮对比剂副反应的表现很多，如恶心呕吐、热感、皮肤潮红、瘙痒、荨麻疹、血管性疼痛、声音嘶哑、肤潮红、瘙痒、荨麻疹、血管性疼痛、声音嘶哑、打喷嚏、咳嗽、胸痛、腹痛、心悸、面部水肿、寒打喷嚏、咳嗽、胸痛、腹痛、心悸、面部水肿、寒战（或颤抖）、呼吸困难、喉头水肿、支气管痉挛战（或颤抖）、呼吸困难、喉头水肿、支气管痉挛、血压下降、休克、惊厥、心跳停止、知觉丧失等、血压下降、休克、惊厥、心跳停止、知觉丧失等。在注射对比剂后。在注射对比剂后30分钟内出现称为分钟内出现称为急性反应急性反应 临床上临床上8.727.1%使用非离子型对比剂使用非离子型对比剂患者在造影结束后患者在造影结束后30分钟至分钟至7日（日（90以以上在上在2日内），会出现头痛、潮红、瘙痒日内），会出现头痛、潮红、瘙痒、荨麻疹、恶心、呕吐、头晕、乏力、荨麻疹、恶心、呕吐、头晕、乏力、面部或四肢水肿、腹痛、咽喉不适、寒面部或四肢水肿、腹痛、咽喉不适、寒战、胸部不适、心悸、嗜睡、咳嗽、臂战、胸部不适、心悸、嗜睡、咳嗽、臂痛、腰背痛、打喷嚏、颤抖、少尿等，痛、腰背痛、打喷嚏、颤抖、少尿等，称之为称之为对比剂迟发反应对比剂迟发反应 1、轻度反应、轻度反应 面部潮红、灼热感、眼及面部潮红、灼热感、眼及鼻分泌物增加、声音嘶哑、打喷嚏、恶鼻分泌物增加、声音嘶哑、打喷嚏、恶心、头晕、头痛、皮肤瘙痒、荨麻疹等。心、头晕、头痛、皮肤瘙痒、荨麻疹等。2、中度反应、中度反应 胸闷、气急、轻度胸闷、气急、轻度呼吸困难、暂时性血压下降、剧烈呼吸困难、暂时性血压下降、剧烈呕吐、腹痛、腹泻、大片皮疹、眼呕吐、腹痛、腹泻、大片皮疹、眼睑结膜出血点。睑结膜出血点。3、重度反应、重度反应 循环系统衰竭，出现血循环系统衰竭，出现血压下降，脉搏细速，面色苍白，口唇紫压下降，脉搏细速，面色苍白，口唇紫绀，意识模糊，知觉丧失甚至心跳骤停，绀，意识模糊，知觉丧失甚至心跳骤停，呼吸系统衰竭，喉与支气管痉挛，呼吸呼吸系统衰竭，喉与支气管痉挛，呼吸困难，气喘，若并发肺水肿，则吐大量困难，气喘，若并发肺水肿，则吐大量泡沫样或粉红色痰，血管神经性水肿，泡沫样或粉红色痰，血管神经性水肿，面部、口腔、皮肤出现水肿，皮下及黏面部、口腔、皮肤出现水肿，皮下及黏膜有出血等。过敏性休克，出现头晕头膜有出血等。过敏性休克，出现头晕头痛、烦躁不安、发冷寒战等。痛、烦躁不安、发冷寒战等。4、迟发反应、迟发反应 在造影检查后数小时或数在造影检查后数小时或数日，出现头痛、潮红、瘙痒、恶心、头日，出现头痛、潮红、瘙痒、恶心、头晕、乏力、腹痛、咽喉不适、寒战、胸晕、乏力、腹痛、咽喉不适、寒战、胸部不适、呕吐、荨麻疹、心悸、腮腺痛、部不适、呕吐、荨麻疹、心悸、腮腺痛、嗜睡、咳嗽、臂痛、腰背痛、打喷嚏、嗜睡、咳嗽、臂痛、腰背痛、打喷嚏、颤抖、少尿等症状。颤抖、少尿等症状。具有高危因素患者的不良反应发生率，不具有高危因素患者的不良反应发生率，不论使用那一类型的对比剂，都将高出普通论使用那一类型的对比剂，都将高出普通人群人群23倍倍 高危因素人群使用非离子型对比剂不良反高危因素人群使用非离子型对比剂不良反应的发生率比应用离子型的降低约应的发生率比应用离子型的降低约38倍倍 高危人群包括：高危人群包括：1.过敏体质，患有哮喘病、湿疹等过敏性疾病过敏体质，患有哮喘病、湿疹等过敏性疾病 2.糖尿病糖尿病 3.多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤 4.失水和休克状态失水和休克状态 5.心脏病如心功能衰竭、严重的心律失常、冠心脏病如心功能衰竭、严重的心律失常、冠心病、肺动脉高压和紫绀型先天性心脏病心病、肺动脉高压和紫绀型先天性心脏病 6.严重的支气管疾病严重的支气管疾病 7.肾功能衰竭肾功能衰竭 8.65岁以上患者岁以上患者 发生不良反应的原因发生不良反应的原因 对比剂反应有两种，一种是与剂量无关对比剂反应有两种，一种是与剂量无关的的特异质反应特异质反应，较少见；另一种是与剂量有，较少见；另一种是与剂量有关的，随对比剂的浓度和剂量的增加而增加关的，随对比剂的浓度和剂量的增加而增加的的物理物理-化学反应化学反应，较多见，较多见 1、特异质反应、特异质反应 大量的研究表明，大量的研究表明，对比剂反应中的荨麻疹、血管性水肿对比剂反应中的荨麻疹、血管性水肿、喉头水肿、支气管痉挛、严重血压、喉头水肿、支气管痉挛、严重血压下降及突然死亡等表现均属特异质反下降及突然死亡等表现均属特异质反应，注射应，注射12ml即可发生反应，甚至即可发生反应，甚至死亡。其发生的确切机制现仍未清楚死亡。其发生的确切机制现仍未清楚，目前研究表明与下列因素有关：，目前研究表明与下列因素有关：（1）细胞释放介质细胞释放介质 体内、外研究体内、外研究均表明，无论属离子型还是非离子均表明，无论属离子型还是非离子型对比剂均能刺激肥大细胞释放组型对比剂均能刺激肥大细胞释放组胺。对比剂反应胺。对比剂反应3周后与反应后即刻周后与反应后即刻所测得的患者肥大细胞中组胺含量所测得的患者肥大细胞中组胺含量相比平均增加相比平均增加125，而无对比剂反，而无对比剂反应者则前后组胺含量无明显变化。应者则前后组胺含量无明显变化。通过测定尿液中组胺或其代谢物发通过测定尿液中组胺或其代谢物发现有对比剂反应患者组胺的含量明现有对比剂反应患者组胺的含量明显高于无对比剂反应者。显高于无对比剂反