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特殊人群高血压特殊人群高血压 福建医科大学附属第一医院福建医科大学附属第一医院 福建省高血压研究所福建省高血压研究所 吴可贵吴可贵 高血压高血压是导致心脏病、脑血管病、肾脏病发生是导致心脏病、脑血管病、肾脏病发生和死亡的最主要的危险因素，是全球最常见的慢和死亡的最主要的危险因素，是全球最常见的慢性病和当今世界最大的流行病。性病和当今世界最大的流行病。我国居民高血压患病率持续增长，估计现患高血压2亿人。每10个成人中就有2人是高血压。心脑血管病死亡居我国居民死亡原因首位，已成为威胁我国居民健康的重大疾病。心脑血管病的发生和死亡一半以上与高血压有关，控制高血压是防治心脑血管病的关键。可归因于高血压的疾病可归因于高血压的疾病 高血压高血压 主动脉瘤破裂主动脉瘤破裂 下肢坏疽下肢坏疽 心衰心衰 左室肥厚左室肥厚 心肌梗塞心肌梗塞 高血压性脑病高血压性脑病 冠心病冠心病 脑出血脑出血 子痫、先兆子痫子痫、先兆子痫 卒中卒中 失明失明 慢性肾病慢性肾病 在全世界范围内在全世界范围内，每年有每年有1200万人死万人死于心血管病于心血管病，相当一部分是与高血压有相当一部分是与高血压有关关，因此因此，心血管病特别是高血压病已心血管病特别是高血压病已是危害人类健康的大敌是危害人类健康的大敌，更糟的是有许更糟的是有许多人不知道自己有高血压多人不知道自己有高血压，或有高血压或有高血压又不重视或不规范治疗而过早地死去又不重视或不规范治疗而过早地死去，死于最有活力死于最有活力、最富成果的中年期最富成果的中年期，这这对 国 家 和 社 会 都 是 一 大 损 失对 国 家 和 社 会 都 是 一 大 损 失。在中国目前脑血管病患病率为在中国目前脑血管病患病率为491.8/10万，居万，居世界之首世界之首；每年新；每年新发生病人发生病人150万人；年死于脑卒中万人；年死于脑卒中者者100万人；现存的脑血管病人约万人；现存的脑血管病人约500600万，遗留轻重不等的偏瘫、万，遗留轻重不等的偏瘫、失语和痴呆等残疾，其中失语和痴呆等残疾，其中70%不同不同程度丧失劳动力，生活不能自理，程度丧失劳动力，生活不能自理，使社会、家庭负担沉重。使社会、家庭负担沉重。高血压是可以控制的，大多数患者需要长期治疗。降压治疗的好处得到公认，降低高血压患者的血压水平，可明显减少脑卒中风险及心脏病风险。当前，我国高血压防治的首要任务是提高人群高血压的知晓率、治疗率和控制率。超重/肥胖或腹型肥胖，高盐饮食，长期过量饮酒，长期精神过度紧张是高血压发病的可改变的危险因素。因此，高血压的检出、诊断评估、治疗和管理工作至关重要。定期体格检查、定期测量血压定期体格检查、定期测量血压 91年全国对年全国对949204人群进行血压普查，人群进行血压普查，只有只有53.53%的人曾经测量过血压，有将近一的人曾经测量过血压，有将近一半的人从来没有测量过血压。反映定期测量半的人从来没有测量过血压。反映定期测量血压及早发现高血压病人是很重要的。近几血压及早发现高血压病人是很重要的。近几年调查显示：高血压知晓、治疗率和控制率年调查显示：高血压知晓、治疗率和控制率分别为分别为30.2%、24.7%和和6.1%，仍处于较低，仍处于较低水平，值得引起重视。水平，值得引起重视。发现高血压要发现高血压要长期坚持治疗长期坚持治疗 国际上人们对一组国际上人们对一组62599例轻度高血压病人例轻度高血压病人有否治疗进行有否治疗进行7年随访观察，结果发现坚持治疗年随访观察，结果发现坚持治疗组，中风危险减少组，中风危险减少28.6%，脑卒中死亡减少，脑卒中死亡减少39.8%。临床试验还提示，降压治疗能减少。临床试验还提示，降压治疗能减少3545%中风事件，中风事件，2025%心肌梗死，超过心肌梗死，超过50%的的心衰。所以心衰。所以长期坚持治疗长期坚持治疗，对减少并发症和死亡，对减少并发症和死亡的发生具有重要意义。的发生具有重要意义。治疗目标治疗目标：1.高血压治疗主要目标是血压达标，以期最大限度地降低心脑血管病发病及死亡总危险。2.目标血压：普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下；老年（65岁）高血压患者的血压降至150/90 mmHg以下；年轻人或糖尿病、脑血管病、稳定性冠心病、慢性肾病患者血压降至130/80 mmHg以下。如能耐受，以上全部患者的血压水平还可进一步降低，建议尽可能降至120/80mmHg以下。降压治疗的血压低限值尚未确定，但冠心病或高龄患者舒张压低于60mmHg时应予以关注。高血压药物治疗的时机高血压药物治疗的时机 高血压初步诊断后，均立即采取治疗性生活方式干预。3级高血压或伴发心脑血管病、糖尿病、肾脏病等高危患者，立即开始并长期药物治疗。1-2级高血压患者伴头晕等不适症状的，考虑小剂量药物治疗；如无症状，则仔细评估有关危险因素、靶器官损害及伴发临床疾患，危险分层属高危的，立即药物治疗；属中危的，则随访1个月内，2次测量血压，如平均血压140/90mmHg者，则开始药物治疗；属低危的，则随访3个月内，多次测量血压，如平均血压140/90mmHg者，考虑开始药物治疗；如血压140/90mmHg的继续监测血压。高血压非药物治疗目标非药物治疗目标 合理膳食：合理膳食：减少钠盐减少钠盐，每人每日食盐量逐步降至每人每日食盐量逐步降至6g；控制总热量；减少膳食脂肪；多吃新鲜蔬菜控制总热量；减少膳食脂肪；多吃新鲜蔬菜 和水果；增加膳食钙摄入和水果；增加膳食钙摄入。适量运动：适量运动：每周每周35次次，每次持续每次持续30分钟左右分钟左右。控制体重：控制体重：BMI（kg/m2）24；腰围：男性腰围：男性90cm；女性；女性85cm。戒烟限酒：戒烟限酒：限制饮酒限制饮酒，白酒白酒1两两/日日，葡萄酒葡萄酒2两两/日日，啤酒啤酒 5两两/日日。心理平衡：心理平衡：减轻精神压力减轻精神压力，保持平衡心理保持平衡心理。高血压 中国居民平衡膳食中的要求中国居民平衡膳食中的要求：18-59岁男子，相当于每天摄入的食物量约为谷类300克，蔬菜400克，水果300克，肉禽和鱼虾150克，蛋类50克，豆和豆制品40克，奶和牛奶制品300克，油脂25克。成人女子每天需摄入的食物量约为谷类250克，蔬菜300克，水果200克，肉禽和鱼虾100克，蛋类25克，豆和豆制品30克，奶和牛奶制品300克，油脂25克。高血压的药物治疗高血压的药物治疗 凡非药物治疗，不能使血压控制在正常范围凡非药物治疗，不能使血压控制在正常范围时，一定要在专科医师指导下，应用药物进行时，一定要在专科医师指导下，应用药物进行治疗。在应用药物治疗过程中，从小剂量开始，治疗。在应用药物治疗过程中，从小剂量开始，逐渐降压，尽可能采取联合用药，以减少药物逐渐降压，尽可能采取联合用药，以减少药物的副作用。那种停停打打服药方法无助于满意的副作用。那种停停打打服药方法无助于满意控制血压，也是有害的。控制血压，也是有害的。治疗原则治疗原则（1）采用较小的有效剂量以获得疗效而使不良反应 最小，逐渐增加剂量或联合用药，争取3个月内血压达标。尤其是高危的高血压患者更需要 联合用药。例如，ACE与CCB，ARB与CCB，ACE与利尿剂，ARB与利尿剂。又如，第57届美国心脏病学学会（ACC）上备受瞩目的ACCOMPLISH研究。ACCOMPLISH研究是一项前瞻性、多中心、随机、双盲、对照研究，共纳入美国和欧洲约550个中心11462名具有心血管事件高风险的高血压患者，是迄今为止规模最大的以贝那普利为基础的联合治疗作为初始治疗、以心血管事件发病率和病死率为终点的研究，结果显示ACEI贝那普利（洛汀新）与CCB（钙离子拮抗剂）氨氯地平联合治疗较贝那普利与利尿剂氢氯噻嗪的联合治疗方案进一步降低心血管事件及死亡事件（如致死性心梗、致死性脑卒中、心源性猝死）20%。试验总达标率在贝那普利和氢氯噻嗪联合治疗组为78.5，贝那普利和氨氯地平联合治疗组为81.7，。试验的结果为临床医生更好地诊治高血压高危患者和为高血压优化治疗提供了非常有帮助的信息。以贝那普利为核心的初始联合治疗显著提高血压达标率 2003年5月在发表的美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告(JNC 7)，在总结大量临床试验结果的基础上，推荐将ACEI用于6个高血压伴随其它疾病的情况(强适应症)，分别是：糖尿病，冠心病高危状况，慢性肾病，心力衰竭，心竭梗死后和预防中风复发。而且，在六大类抗高血压药，只有ACEI拥有全部6个强适应症。强适应症的意思是：只要患者有糖尿病，冠心病高危状况，慢性肾病，心力衰竭，心竭梗死后和中风等疾病，就一定要使用像洛汀新这样的ACEI。临床试验研究表明，器官组织的血管紧张素在心脏、血管、中枢神经系统等脏器病理损害中起关键作用，而ACEI不仅抑制血液循环中的血管紧张素达到降低血压的效果，而且也抑制组织的血管紧张素以达到保护靶器官(心、脑、肾)的作用；在国内现有的ACEI中如洛汀新，它抑制血管紧张素的作用最强，与人体组织亲和力最高，可为患者提供全面的心脑肾保护 （2）为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时内血压稳定于目标范围内，积极推荐使用一天给药一次而药效能持续24小时的长效药物。若使用中效或短效药，每天须用药2-3次。（3）为使降压效果增大而不增加不良反应，可以采用两种或多种不同作用机制的降压药联合治疗。实际治疗过程中2级以上高血压或高危患者要达到目标血压，常需要降压药联合治疗。（4）个体化治疗。根据患者心血管总体危险程度和具体情况决定治疗措施。（5）.在治疗高血压的同时，干预患者的所有危险因素，并适当处理患者同时存在的各种临床疾患。（6）.高血压治疗血压达标的时间：一般情况下，1-2级高血压争取在4-12周内血压逐渐达标，并坚持长期达标；若患者治疗耐受性差或老年人达标时间可适当延长。降压药物的选择降压药物的选择 医生应对每一位患者进行个体化治疗，根据其具体情况选择初始治疗和维持治疗药物。首先要掌握药物治疗的禁忌症和适应症，根据病情和患者意愿选择适合该患者的药物；治疗中应定期随访病人，了解降压效果和不良反应。高血压的相关治疗高血压的相关治疗 高血压常伴有多种危险因素，或并存临床疾患。在积极治疗高血压的同时，应考虑患者总体心血管危险，进行综合干预，干预有关危险因素，处理并存临床疾患。尤对高血压伴高胆固醇血症、冠心病、脑血管病、糖尿病患者应进行相关治疗。高血压的调脂治疗：对伴脂代谢异常者，在生活方式干预的基础上，可考虑适度调脂治疗。高血压伴血总胆固醇（TC）水平持续升高（TC6.2mmol/L），考虑予以他汀类调脂治疗，治疗目标是TC5.2mmol/L。高血压的抗血小板治疗：高血压的抗血小板治疗：高血压伴缺血性心脑血管疾病（冠心病，缺血性卒中）、糖高血压伴缺血性心脑血管疾病（冠心病，缺血性卒中）、糖尿病患者，建议用尿病患者，建议用75-100mg/日阿司匹林治疗。高血压患者日阿司匹林治疗。高血压患者血压水平控制在安全范围（血压血压水平控制在安全范围（血压160/100mmHg）后方可）后方可使用抗血小板治疗。并注意出血等不良反应。使用抗血小板治疗。并注意出血等不良反应。高血压的降糖治疗高血压的降糖治疗:高血压伴高血压伴2型糖尿病患者，建议加强生活方式的干预；严格型糖尿病患者，建议加强生活方式的干预；严格控制血压，血压目标控制血压，血压目标130/80mmHg。合理使用降糖药，。合理使用降糖药，血糖控制目标：空腹血糖一般目标为血糖控制目标：空腹血糖一般目标为7.0mmol/L；HbA1c 6.5%7.5%。请参考。请参考2007年版中国年版中国2型糖尿病防治指南。型糖尿病防治指南。特殊人群高血压处理特殊人群高血压处理 特殊人群高血压包括:老年高血压；单纯性收缩期高血压；高血压合并脑血管病、冠心病、心力衰竭、慢性肾脏病、糖尿病、周围血管病、妊娠高血压、难治性高血压、高血压急症等。高血压特殊人群大多为心血管病发生的高危人群，应根据各自特点，积极稳妥地采取相应的治疗措施。选用合