新指南-新热点-新方向-高血压病.pptx

新指南，新热点，新新指南，新热点，新方向方向 高血压病高血压病 目录 1 诊室外血压日益受到重视诊室外血压日益受到重视 2 评估无症状性靶器官损害的意义评估无症状性靶器官损害的意义 3 34 降压达标值的共识和争议降压达标值的共识和争议 高血压的药物治疗高血压的药物治疗 4 目录 1 诊室外血压日益受到重视诊室外血压日益受到重视 2 评估无症状性靶器官损害的意义评估无症状性靶器官损害的意义 3 34 降压达标值的共识和争议降压达标值的共识和争议 高血压的药物治疗高血压的药物治疗 4 目前采用的三种血压测量方法：诊室血压、动态血压、家测血压 血压测量 诊室血压诊室血压 动态血压动态血压 家测血压 中国高血压防治指南2010 2013 ESH2013 ESH指南：诊室血压仍然是高血压筛查、诊断和治疗的金标准 目前认为，传统的诊室血压是高血压筛查、诊断和治疗的“金标准”，诊室外血压是传统诊室血压的重要补充。Mancia G,et al.Eur Heart J.2013 Jul;34(28):2159-219.诊室外血压：家测血压对心血管事件的预测价值更高 研究者对8项研究17,698例受试者进行了荟萃分析，探讨家测血压和全因死亡、心血管死亡和心血管事件的关系。结果显示，家测血压每增加10mmHg，心血管事件和心血管死亡风险为1.20，而诊室血压每增加10mmHg，风险仅为0.99。研究 临床结局 N n HR（95%CI）诊室血压诊室血压 家测血压家测血压 0.990.99（0.930.93，1.071.07）1.201.20（1.111.11，1.301.30）Ward AM,et al.J Hypertens.2012;30(3):449-56.诊室外血压：动态血压预测心脑血管事件价值更高 参数参数 所有事件所有事件 心脏事件心脏事件 卒中卒中 事件数，n（%）863(12.3)468(6.7)397(5.7)诊室血压 收缩压 1.05 (1.001.10)1.06 (0.991.13)1.05 (0.981.12)舒张压 1.03 (0.991.07)1.06 (0.991.13)1.02 (0.961.08)ABPM 收缩压 1.17 (1.101.24)1.13 (1.041.23)1.21 (1.121.32)舒张压 1.09 (1.041.14)1.03 (0.961.10)1.15 (1.081.23)P0.9mm)或斑块 颈股动脉PW V10m/s 踝臂指数ABI0.9 慢性肾脏病 eGFR 3060ml/min/1.73m2 微量白蛋白尿30-300 mg/24h或蛋白/肌酐比30-300mg/g(晨尿）Mancia G,et al.Eur Heart J.2013 Jul;34(28):2159-219.高脉压与心血管死亡显著相关 20%35%42%0%10%20%30%40%50%未死亡 因非心血管事件死亡 因心血管事件死亡 P=0.001P=0.001 在不同患者中PP60mmHg的比例 为评估血管标记物（包括PP、PWV、IMT等）的预后意义，研究者纳入了1132例年龄在3564岁健康成人，随访了14年。共发生61例死亡，其中20%因心血管事件死亡。（n=1071）（n=185）（n=15）（n=5）（n=49）（n=12）Brard E,et al.J Hum Hypertens.2013 Sep;27(9):529-34.左室厚度增加，心血管死亡风险增加 1.1 1.15 1.21 1.18 1.041.081.121.161.21.24全因死亡 心血管死亡 卒中 心脏事件 此前瞻性研究纳入了4507例受试者，观察基线ECG值及连续变化与心血管死亡等的预后价值，中位随访6.1年。其中左室厚度界定为3个导联电压总和(RaVL+SV1+RV5),平均为3.11.0mV。结果发现，基线时3个导联电压每增加1mV，全因死亡、心血管死亡、卒中、心脏事件分别增加10%、15%、21%、18%（P0.01）。风险增加10%风险增加15%风险增加21%风险增加18%Fagard RH,et al.Hypertension.2004 Oct;44(4):459-64.P0.01 IMTIMT和动脉硬化斑块可提高心血管风险预测性 为观察IMT和颈动脉斑块预测心血管事件风险的价值，研究者纳入13145例受试者，随访了15.1年。结果发现，随访期间共发生1812件心血管病事件。将IMT、颈动脉斑块和IMT联合颈动脉斑块分别加入传统风险因素评分中，其曲线下面积（AUC）分别为0.750、0.751、0.755（AUC越高，预测准确度越高）。与传统风险模型相比，其分级指数分别为7.1、7.7、9.9 分级指数（NRI）：7.1 将将C C-IMTIMT纳入传统风险模型纳入传统风险模型 分级指数（NRI）：7.7 将斑块纳入传统风险模型将斑块纳入传统风险模型 分级指数（NRI）：9.9 将将C C-IMT+IMT+斑块纳入传统风险模型斑块纳入传统风险模型 Nambi V,et al.J Am Coll Cardiol.2010 Apr 13;55(15):1600-7.荟萃分析显示：PWVPWV是心血管病风险和全因死亡的强预测因子 为观察PWV与心血管事件的预测价值，研究者纳入17项研究的15877例受试者，中位随访了7.7年。结果发现，对年龄、性别和危险因素进行校正后，PWV每增加1m/s，CV事件等相应增加，PWV是CV事件强预测因子。Vlachopoulos C,et al.J Am Coll Cardiol.2010 Mar 30;55(13):1318-27.CV事件 CV死亡 全因死亡 增加了14%增加了15%增加了15%事件增加比例（%）PWMPWM每增加每增加1m/s1m/s，事件增加比例，事件增加比例 0 5 10 15 荟萃分析：踝臂指数（ABIABI）较低与全因死亡密切相关 为研究ABI对心血管事件风险的预测价值，研究者检索了MEDLINE（1950-2008年）和EMBASE(1980-2008)关于ABI的研究，最终纳入了480325人年。结果显示，无论男性还是女性，较低的ABI（0.90）与全因死亡关系密切。总计总计 3.333.33（2.74,4.362.74,4.36）总计总计 2.712.71（2.03,3.622.03,3.62）男性男性 女性女性 Ankle Brachial Index Collaboration.JAMA.2008 Jul 9;300(2):197-208.e eGFRGFR的下降与全因死亡和心血管死亡显著相关 为分析eGFR与全因死亡和心血管死亡之间的相关性，研究者进行了此荟萃分析，纳入21项相关研究。结果表明，随着eGFR的下降，全因死亡和心血管死亡增加 1.18 1.57 3.14 全因死亡 心血管死亡 Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium.Lancet.2010 Jun 12;375(9731):2073-81.微量白蛋白尿微量白蛋白尿是高血压患者心血管是高血压患者心血管死亡的危险因素死亡的危险因素 ADVANCE研究入组10,640例高血压合并2型糖尿病患者，随访4.3年，观察尿白蛋白肌酐比率和肾小球滤过率对心血管和肾脏事件风险的影响。1.96 1.00 2.52 1.22 3.37 1.85 01234微量白蛋白尿 正常白蛋白尿 eGFR90 eGFR60-89eGFR60心血管死亡风险比 eGFR：肾小球滤过率（ml/min/1.73 m2)MAUMAU与高血压伴糖尿病患者的心血管死亡风险关系与高血压伴糖尿病患者的心血管死亡风险关系 Ninomiya T,et al.J Am Soc Nephrol.2009;20(8):1813-21.靶器官损害标志靶器官损害标志 心血管危险的预测价值心血管危险的预测价值 可用性可用性 重复性重复性 成本效益成本效益 心电图+超声心动图，以及Doppler+eGFR+微量白蛋白尿+颈动脉中膜-内膜厚度和斑块 +动脉僵硬度(PVW)+踝臂指数 +眼底镜检查 +其他检测 冠脉钙化评分 +内皮功能受损 +脑腔隙/脑白质病变 +心脏核磁共振 +评分从+到+Journal of Hypertension 2013,31:12811357 2013 ESH 指南：强调需尽可能筛查靶器官损害 Mancia G,et al.Eur Heart J.2013 Jul;34(28):2159-219.目录 1 诊室外血压日益受到重视诊室外血压日益受到重视 2 评估无症状性靶器官损害的意义评估无症状性靶器官损害的意义 3 34 降压达标值的共识和争议降压达标值的共识和争议 高血压的药物治疗高血压的药物治疗 4 从不同指南看治疗目标值的演变：分歧主要在高危人群 1979 1979 中国中国 1999 1999 中国中国 2003 2003 美国美国 2007 2007 欧洲欧洲 2010 2010 中国中国 2013 2013 欧洲欧洲 目标血压 160/95mmHg160/95mmHg 目标血压 140/90mmHg140/90mmHg 一般人群目标血压：140/90mmHg 140/90mmHg 糖尿病或肾病高血压 人群：130/80mmHg 130/80mmHg 一般人群目标血压：140/90mmHg140/90mmHg 高危高血压患者：130/80mmHg 130/80mmHg 一般人群目标血压：140/90mmHg140/90mmHg 肾脏、糖尿病和稳定性冠心病：130/80mmHg 130/80mmHg 一般人群目标血压：140/90mmHg140/90mmHg 糖尿病高血压患者：140/8585mmHg 2013 ESH 2013 ESH 指南对降压目标值的具体规定 建议的血压目标值建议的血压目标值 推荐级别推荐级别 证据等级证据等级 目标目标SBP 140 mmHg:a)低-中危患者推荐 I B b)糖尿病患者推荐 I A c)既往卒中或TIA病史的患者应该考虑 IIa B d)合并有冠心病的患者应该考虑 IIa B e)糖尿病或非糖尿病肾病的患者应该考虑 IIa B SBP 160 mmHg的小于80岁的老年高血压患者，有充分证据可以推荐SBP降低到150 到140 mmHg之间 I A 合适的小于80岁的老年高血压患者，可以考虑SBP 140 mmHg，但是对于体弱的老年人SBP的目标值应根据个体耐受性进行调整 IIb C 起始SBP 160 mmHg的大于80岁的患者，只要身体条件和意识状态良好，推荐SBP降低到150 到140 mmHg之间 I B 始终推荐目标DBP 90 mmHg，除非是糖尿病患者。推荐糖尿病患者的目标DBP 85mmHg。尽管如此，DBP在80和85mmHg之间被认为是安全的，能良好耐受的。I A Mancia G,et al.Eur Heart J.2013 Jul;34(28):2159-219.糖尿病患者：糖尿病患者：降至降至140mmHg140mmHg与降至与降至120mmHg120mmHg，终点事件无显著差异终点事件无显著差异 ACCORD研究纳入4733例2型糖尿病患者，根据降压目标分为强化降压组和标准降压组。中位随访4.7年。主要终点为非致命性MI、非致命性卒中和因心血管事件死亡。结果显示，2组终点事件无差异。主要终点主要终点 非致命性卒中非致命性卒中 非致命性心梗非致命性心梗 因心血管事件死亡因心血管事件死亡 ACCORD Study Group.N Engl J Med.2010 Apr 29;362(17):1575-85.心脑血管病史：血压降至136mmHg与140mmHg终点事件无差异 此多中心研究纳入20332例卒中史患者，随机分为替米沙坦组和安慰剂对照组，主要终点是卒中复发。中位随访2.5年。结果显示，随访结