提高合理用血PDCA.ppt

20162016年输血病历质量管理PDCAPDCA 消化内科 2017年3月22日 目 录 一、背景 二、发现问题 三、分析原因 四、制定措施 五、进行整改 六、效果确认 七、持续改进 一、背景 概述概述 临床用血审核制度是医疗核心制度之一。在消化内科，输血和（或）血液制品在抢救消化道大出血过程中是重要措施之一，但必须严格掌握其适应症与禁忌症，防止出现各种可能的差错或不良反应发生，今就2016年度我科输血管理情况向大家做一汇报。一、背景 4 41933 有临床用血前评估和用有临床用血前评估和用血后效果评价制度血后效果评价制度，严严格掌握输血适应证格掌握输血适应证，做做到安全到安全、有效有效、科学用科学用血血。【】1医院有根据患者病情和实验室检测指标进行输血指征综合评估的指标。2医院有用血后效果评价管理要求。3医院对输血适应证有严格管理规定，定期评价与分析用血趋势。4医务人员掌握输血适应证相关规定，做到安全、有效、科学用血。【】符合“”，并 1有输血前评估指征或检测指标落实情况督导检查，有记录。2成分输血率 100%达至相关要求。【】符合“”，并 1输血前评估指征或检测指标 100%符合规范要求。2用血适应证合格率 100%均达到相关标准。一、背景 4 41935 输血治疗病程记录完整详输血治疗病程记录完整详细。细。【】1医院有输血治疗病程记录的相关规范。（1）输血治疗病程记录完整详细，至少包括输血原因，输注成分、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血不良反应等内容。（2）不同输血方式的选择与记录。（3）输血治疗后病程记录有输注效果评价的描述。（4）手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血与输血量要完整一致；输血量与发血量一致。【】符合“”，并 有输血治疗病程记录质量的督导检查和改进措施。【】符合“”，并 落实整改措施有成效，输血治疗病程记录 100%符合规范要求。一、背景 医院下发的2016年度质量与安全管理目标及计划 一、背景 分委会分委会 质量管理目标质量管理目标 目标值目标值 临床输血管理委员会 临床输血申请单填写完整率 100%输血治疗同意书签署率 100%输血前检查记录完整率 100%输血记录完整率 100%输血不良反应回报单返回率 100%医院下发的2016年度质量与安全管理目标及计划 二、发现问题 输血前评估 输血后评价 符合 不符合 二、发现问题 流程中发现问题：通过输血流程的梳理，我们发现。临床输血主要问题如下：一是输血前评估不规范，医师对病人输血适应症的掌握不严；二是输血知情同意的签署不规范，应该在病人及家属理解的情况下签署；三是输血的申请、审批及核对欠佳；四是输血前的检测不规范；五是输血过程的操作存在不到位；六是输血后的观察及效果评价不完整；七是输血治疗的记录以及随访存在缺陷。二、发现问题 用临床合理用血自查输血病历查检表，对2016年1-6月的所有输血病历进行检查 三、发现问题 问题问题 例次数例次数 输血治疗的记录 142 知情同意书的签署 63 输血后评价 31 输血前检测 25 输血的申请审批 12 输血前评估 8 三、发现问题 142 63 31 25 12 8 0.00%50.53%72.95%83.99%92.88%97.15%100.00%01234560.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%050100150200250输血治疗的记录 知情同意的签署 输血后评价 输血前的检测 输血的申请审批 输血前评估 三、主要问题 通过柏拉图发现，主要问题为以下三点：1、输血治疗的记录不合格 2、知情同意书的签署不合格 3、输血后效果评估不合格 而这些主要问题，都体现在输血病历的不合格 四、原因分析 四、深层原因 表层原因 过渡原因 深层原因 1医生忙 4职能科室监管不到位 6思想不重视，责任感不强 7制度落实不到位 3奖惩力度不够 2流程不合理 5知识更新慢，培训力度不够 五、制定措施（对策表）深层原因深层原因 措施措施 时间时间 责任人责任人 知识更新慢，培训力度不够 开展输血知识的培训，严格掌握适应症与禁忌症 2016.7.5-2016.7.7 陈诗华 加强病历书写基本规范的培训 2016.7.8-2016.7.10 曾圆 思想不重视，责任感不强 召开科室输血专题会，注重思想重视 2016.7.4 罗刚 加强医护沟通，加强输血安全意识 2016.7.12-2016.7.20 朱红艳 制度落实不到位 加强输血管理制度的培训 2016.7.21-2016.7.22 彭亚倩 加强输血病历的检查 2016.7-2016.12 刘伟 六、进行整改 对策一 对策名称 加强输血知识培训 主要原因 知识更新慢，培训力度不够 改善前 因未开展系统而全面的培训，医师对输血知识掌握不够 对策内容：1、开展输血知识的培训 2、加强病历书写基本规范的培训 对策实施：陈诗华主任和曾圆医师制作培训材料，开展培训 实施时间：216.7.5-2016.7.10 实施地点：消化内科病区 对策处置：定期开展培训与考核 对策效果确认：P D C A 33.30%84.60%0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%改善前 改善后 输血病历合格率输血病历合格率 六、进行整改 对策二 对策名称 开展科室专题会，加强输血安全意识 主要原因 思想不重视，责任感不强 改善前：输血前医护沟通不到位，输血记录不及时，不合格 对策内容：1、召开科室输血专题会，注重思想重视 2、加强医护沟通，加强输血安全意识 对策实施：召开科室输血专题会 实施时间：216.7.4-2016.7.20 实施地点：消化内科病区 对策处置：经效果确认后，将输血管理作为 每月科室例会的重点议题 对策效果确认：P D C A 33.30%84.60%0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%改善前 改善后 输血病历合格率输血病历合格率 六、进行整改 对策三 对策名称 加强检查与督导 主要原因 制度落实不到位 改善前：各项制度落实不到位 对策内容：1、利用查检表，开展检查 对策实施：利用查检表，开展病历检查 实施时间：2016.7-2016.12 实施地点：消化内科病区 对策处置：经效果确认后，该对策为有效 对策，所以此对策继续实施 对策效果确认：P D C A 33.30%84.60%0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%改善前 改善后 输血病历合格率输血病历合格率 七、效果确认 29.40%15.80%0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%35.00%2016年1-6月 2016年7-12月 无输血方式描述无输血方式描述 七、效果确认 29.40%0.00%0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%35.00%2016年1-6月 2016年7-12月 知情同意书签订不合格知情同意书签订不合格 七、效果确认 11.70%5.30%0.00%2.00%4.00%6.00%8.00%10.00%12.00%14.00%2016年1-6月 2016年7-12月 无输血后效果评估无输血后效果评估 七、效果确认 问题问题 1 1-6 6月例次数月例次数 7 7-1212月例次数月例次数 输血治疗的记录不规范 142 24 知情同意书的签署不规范 63 8 无输血后评价 31 15 输血前检测不合格 25 0 输血的申请审批不规范 12 2 无输血前评估 8 0 八、持续改进 通过2016年下半年与上半年输血病人存在的问题，分析原因，认真整改，达到了改进的目的取得了较好的效果，但仍然存在某些方面问题与不足，争取在2017年工作中，逐渐进一步改进（下一个PDCA循环），力争取得更好地效果 谢 谢！