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Company LOGO 恶性阻塞性黄疸 的诊疗及进展 六安市立六安市立医医院普外科院普外科 刘涛刘涛 恶性阻塞性黄疸（MBOJ）是由胆道恶性肿瘤、壶腹周围癌、胰头癌和肝癌引起的胆道梗阻导致黄疸。其在临床较为常见 恶性阻塞性黄疸的诊断 患者多为中老年1，主要特征是无痛性黄疸，且呈进行性加重，诊断需结合实验室检查和影像学资料来综合判断。实验室检查实验室检查 超声内镜及 PET/CT 超声检查超声检查 ERCPERCP及及PTCPTC CTCT及及MRCPMRCP 诊断诊断 1.碱碱性磷酸酶（性磷酸酶（AKP）2.r-谷谷氨酰转氨酰转移酶移酶 3.肿肿瘤瘤标记标记物（物（CA19-9，CEA，CA125)4.CA19-9、CEA检测联合胆汁端粒酶活性 实验室检查 超声的应用 B超的临床诊断价值已得到公认。据报道其对阻塞性黄疸诊断符合率达94%5 彩色多普勒超声检查对于肿瘤的血管侵袭性判断有一定帮助，有助于对肿瘤的可切除性做出评估。虽然B超易受肠管积气干扰，早期病变较难检出，但其具有无创、方便特点，仍是首选。CT和MRI的重要性 CT已广泛应用于胰腺癌的 诊断分期、治疗效果的观察 手术并发症的评估。对于梗阻性黄疸的有无 及梗阻部位及良恶性判定较准确，但对具体病因判定有一定 的局限性 MRCP作为无创性检查可直观了 解胆道系统，特别是低场强 MRCP在低位胆胰管梗阻时 有很高的价值，其敏感性优于 CT。对胰腺癌可切除性判断价 值与CT相同。但在微小肿瘤，淋巴结转移和肝脏转移的诊断 方面超过CT CT和MRI作为常用的无创性方法用于恶性阻塞性黄疸的检查和肿瘤分类 ERCP及PTC的检查作用 尤其是胆道恶性肿瘤方面，可用 细胞刷获取组织样本或直接活检 取病理。两者检查均为有创伤性，且能起肿瘤的种植或转移，检查 费用较高，使其在临床的广泛应用 受到一定限制，但两者在对恶性阻 塞性黄疸不能切除时行姑息治疗 减黄有较好的应用。ERCP及PTC可清楚显示胆道系统成像，可准确判定梗阻部位。超声内镜及PET/CT的应用 超超声内镜声内镜 PET/CTPET/CT EUS-FNA作为活检技术用于 阻塞性黄疸的细胞学诊断，当ERCP联合IDUS时诊断 准确度可升高 PET/CT在胰腺癌诊断上有较 高价值。PET/CT目视五 分法是鉴别胰腺良恶性 肿瘤较好方法13。恶性阻塞性黄疸的治疗 切除和引流是治疗恶性阻塞性黄疸的主要手段 如何控制黄疸，保护肝细胞的功能和预防感染，以及黄疸引起的全身各器官功能的变化，是提高恶性阻塞性黄疸外科治疗效果的重要基础。根治性外科手术治疗是治愈恶性阻塞性黄疸的唯一方法。胰头癌 手手术术方式方式 PD PPPD TP RP及及ERPD 胆管癌 手手术术方式方式发发展展 姑息引流、局部肝切除 联合肝叶切除或联合受侵血管切除重建，联合胰十二指肠切除以及肝移植。肝门部胆管癌行根治性切除（RO）中段胆管癌应切除肿瘤、淋巴结清扫、肝十二指肠韧带骨骼化后行肝门胆管空肠Roux-en-Y吻合，下段胆管癌行PD术式 壶腹部癌 PPPD PD 局部切除术 临床症状出现早，早期诊断率高，手术切除率高。可达80-90%或更高26 姑息性治疗 恶性阻塞性黄疸患者临床就诊时 大部分都是中晚期，丧失了根治 性手术切除的机会。其致死因素 是黄疸、胆道感染、脓毒血症。姑息性治疗是胆汁引流，减轻胆 道压力，使肝功能及 kupffer细胞 功能有所恢复，减轻机体内毒素 血症，延长患者生存时间，提高生活质量。a.外科手术引流；b.经内镜置入支架或经鼻胆管 引流以及介入经皮肝穿刺胆汁引 流或胆道置入支架引流。c.腹腔镜下各种引流手术。方式方式 U管及管及T管支撑引流管支撑引流 改良的T管、U管胆肠架引流 取得较好效果27 胆道中下段阻塞，胆囊空肠吻 合或胆管空肠吻合术应用较多 外科手术引流 方式方式 ERBD EMBD PTBD ENBD 经内镜或/和介入的姑息治疗 腹腔镜的应用 主要有腹腔镜下胆道外引流术腹腔镜下胆囊空肠吻合术和胆总管空肠吻合术，以及腹腔镜下胰十二指肠切除术34。但是腹腔镜下肝胆胰肿瘤手术目前技术尚不成熟，危险性大，手术时间长，费用高，手术方式有很多争议，但其仍有着广阔的发展空间 总结 总之，恶性阻塞性黄疸发病近年呈不断上升趋势，在日益提高的诊断水平帮助下，在外科治疗中对病人选择适宜的治疗方式，能够不断提高患者的生活质量及生存率。吕晔，李瑞华 30年阻塞性黄疸的外科治疗比较【J】中国中西医结合外科杂志 2007.13（07）：242-243.崔秀玉，李秀平，于谨铭等 血清CA19-9、CA242、CEA联合检测对胰腺癌的临床意义【J】医学检验与临床2010（21）：14-15,13 熊会玲，范彦，胡美等血清CA19-9对胆道良恶性疾病的意义【J】临床消化病杂志 2013,25（6）：327-329.吴伟、王少峰，血清CA19-9检测对胆道疾病的诊断价值【J】中国现代医学杂志 2012.14（06）：4-6.赵小红 超声诊断阻塞性黄疸100例分析【J】当代医学 2011,17（9）：47.张杰，许浏、赵风庆，钟征祥，胆道支架治疗恶性阻塞性黄疸25例【J】浙江实用医学 2013，18（1）：45 高晓玲，64排螺旋CT在肝外胆管癌的诊断分析【J】中国药物与临床 2013,13（Z1）:36-37.苗书全，黄耀强，苗瑞雪等 低场磁共振在梗阻性黄疸诊断中的应用探讨（附54例分析）【J】中国社区医师-医学专业 2010（30）：141.李彩霞，任崔萍，杜彦等，MRCP对阻塞性黄疸的诊断价值探讨【J】中国现代医生 2010,48（24）:58-59 金震东，刘岩，EUS在胰腺癌诊治中的应用 第十三届全国超声内镜暨内镜新技术学术研讨会论文汇编-18（2009年）丁祥武，韩芳，周子琴等，不用针芯的超声内镜引导下细针穿刺活检的临床研究【J】临床消化病杂志 2011，23（01）谢晓燕，徐作峰，超声内镜诊断胆胰结合部病变的价值与评价【J】中国实用外科杂志 2010,30（5）：340-342.王大龙，于丽娟，王欣等 胰腺癌18F-FDG PET/CT显像及诊断方法【J】中国医学影像技术 2011,27（01）赖林 经皮肝穿刺胆管内外引流术（PTCD）对恶性阻塞性黄疸诊断及治疗的临床价值【J】中国卫生产业 2013，3：119.胡贯中，邹多武 结合胆红素和直接胆红素评价内镜解除胆道阻塞效果的临床比较【J】中华胰腺病杂志，2013,13（4）：270-271.李绍强，陈东，梁力建等 术前胆道引流对肝门部胆管癌手术并发症的影响【J】中华外科杂志 2009,8,47（15）：1134-1137.洪德飞，彭淑牖，胰腺癌根治术联合血管切除术中血管切除的指征探讨【J】外科理论与实验 2007,12:268-270.曲辉，王成峰，赵平，胰腺肿瘤局部切除17例临床分析【J】中华医学杂志 2008,88 20期 1045-1047.秦仁义，朱峰，王欣，邹声泉 根治性胰十二指肠切除术治疗壶腹部周围恶性肿瘤术后并发症的防治【J】中华外科杂志 2009,47（20）何科基，焦兴元，杨学伟，胡以刚 影响胰十二指肠切除术后并发症的发生的相关因素分析【J】癌症 2008,27（1）75-77.(21)董家鸿，杨世忠，段伟东等 精准肝脏外科技术在复杂肝脏占位性病变切除中的应用【J】中华外科杂志 2009,47（21）：1610-1615.(22)赵浩亮，魏志刚，贺杰峰等 Bismuth-Corlette、型肝门部胆管癌的外科治疗【J】中华外科杂志 2009年8月 47（15）：1145-1147(23)俞文隆，张承杰，董辉，俞花，冼志红，吴孟超，丛文铭 肝门部胆管癌的病理生物学特点及其临床意义的研究【J】中华外科杂志 2009,8,47（15）：1162-1166.(24)周进学，李臻，韩新巍等 胰胆管汇合异常与胆道癌的相关性研究【J】中国肿瘤临床 2010,37（15）：879-881.(25)梁建伟，赵平，周志祥等 中下段胆管癌切除后切缘阳性的意义及预后因素分析【J】中华外科杂志 2009,5,47（9）：677-680.(26)乔歧禄，刘斯 局部切除术在Vater壶腹肿瘤治疗中的地位【J】世界华人消化杂志 2008,16,（5）：463-467.(27)钮宏文，朱建明，张熹玮等 胆-肠架桥内引流的改进【J】肝胆胰外科杂志 2008,11，20（6）：444-445(28)潘步建，宋洪亮，贺亚东 经皮胆道金属支架置入术治疗恶性梗阻性黄疸的疗效分析【J】中华肝胆外科杂志 2011,2,17（2）：166-167.(29)高百春，于龙华，刁同进等 经皮肝穿刺不同胆道引流术治疗恶性阻塞性黄疸效果分析【J】实用医药杂志 2010，6，27（06）：483-485.(30)孙铎，刘承刚，杨俊清 PTCD与ERCP联合术治疗恶性梗阻性黄疸疗效分析【J】中华肝胆外科杂志 2010,04,16（4）：308-309.(31)陈志良，任培生，张凯杰等 经内镜支架置入术姑息性治疗恶性梗阻性黄疸的临床应用【J】中华肝胆外科杂志 2010,11,16（11）：842-844.(32)中华医学会消化内镜学分会ERCP学组，ERCP诊治指南（2010版）(33)秦鸣放，ERCP在胆胰结合部疾病中应用【J】中国实用外科杂志 2010,30（5）：337-339.(34)赵伟，江涌，葛炜 腹腔镜输入段结扎胆肠袢式吻合术治疗晚期恶性阻塞性黄疸的临床效果【J】腹腔镜外科杂志 2010,11,15（11）：826-828.