定植与感染.ppt

诊断困惑 临床表现缺乏特征性，无特异性诊断指标临床表现缺乏特征性，无特异性诊断指标 继发性真菌感染常被基础疾病和治疗药物继发性真菌感染常被基础疾病和治疗药物所掩盖所掩盖 常为混合性感染，且易被细菌感染混淆常为混合性感染，且易被细菌感染混淆 病原体通常为体内常居菌，口咽部、痰、病原体通常为体内常居菌，口咽部、痰、小便、大便内培养到的病原体很难被确定小便、大便内培养到的病原体很难被确定为致病菌还是定植菌为致病菌还是定植菌 定植部位数量定植部位数量 大于两个以上非相邻解剖部位的同一菌种定植大于两个以上非相邻解剖部位的同一菌种定植是是IFI的高危因素，死亡率较真菌血症还高的高危因素，死亡率较真菌血症还高 同一菌种念珠菌多处定植是全身播散性念珠菌同一菌种念珠菌多处定植是全身播散性念珠菌病的预警指标，较血培养更敏感。病的预警指标，较血培养更敏感。因此，因此，IFI需多处检测需多处检测 定植强度定植强度 定植指数（定植指数（CI*)同一菌种阳性检测部位数同一菌种阳性检测部位数/检测检测部位总数部位总数(除外血培养）除外血培养）简化定植指数（简化定植指数（SCI)阳性检测部位数阳性检测部位数/检测部检测部位总数（除外血培养）（位总数（除外血培养）（与血培养同一菌种，发生于真菌与血培养同一菌种，发生于真菌血症前血症前1周内的阳性检测）周内的阳性检测）CI和和SCI诊断域值诊断域值0.5 2238%定植发展为严重定植发展为严重IFI，高于域值，高于域值100发发展为严重展为严重IFI CI敏感性达敏感性达100，特异性为，特异性为69*Ann Surg 1994;220:751 Intensive Care Med 2003;29:2162 定植强度定植强度 矫正定植指数（矫正定植指数（CCI）CI重度定植的阳性检重度定植的阳性检测部位数测部位数/检测部位总数检测部位总数(除外血培养）除外血培养）重度定植重度定植:105cfu/ml CCICCI诊断域值诊断域值0.40.4 敏感性敏感性100；特异性；特异性100 Ann Surg 1994;220:751 宿主因素宿主因素 中性粒细胞中性粒细胞38或或36,且存在以下易感因素且存在以下易感因素 60d内出现过中性粒细胞减少，且持续内出现过中性粒细胞减少，且持续10d以以上；上；30d内使用过或现正使用强效免疫抑制内使用过或现正使用强效免疫抑制剂；侵袭性真菌感染病史；患有艾滋病史；剂；侵袭性真菌感染病史；患有艾滋病史；存在移植物抗宿主病；长期使用糖皮质激存在移植物抗宿主病；长期使用糖皮质激素（素（3周以上）。周以上）。中华内科杂志，中华内科杂志，2007；46（7）：）：607 宿主因素宿主因素 中性粒细胞中性粒细胞38或或 72 h)患者患者 去世后立即进行肺活检及下呼吸道采样去世后立即进行肺活检及下呼吸道采样 肺组织活检肺组织活检 念珠菌病念珠菌病 8%（2/25）下呼吸道标本培养下呼吸道标本培养 念珠菌念珠菌 40%（10/25）el Ebiary M,Torres A,Fabregas N,et al.Significance of the isolation of Candida species from respiratory samples in critically ill,non-neutropenic patients:an immediate postmortem histologic study.Am J Respir Crit Care Med 1997;156:583-590 VS.微生物学依据微生物学依据 合格痰液经直接镜检合格痰液经直接镜检发现菌丝，真菌培养发现菌丝，真菌培养2次阳性次阳性（包（包括曲霉属、镰刀霉属、接合菌）；括曲霉属、镰刀霉属、接合菌）；支气管肺泡灌洗液经直接镜检支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳发现菌丝，真菌培养阳性性；合格痰液或支气管肺泡灌洗液合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检直接镜检或培养或培养新生隐新生隐球菌阳性；或发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体球菌阳性；或发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体；血液标本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（简称血液标本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（简称GM）（ELISA）检测连续）检测连续2次阳性次阳性；真菌细胞壁成分；真菌细胞壁成分1,3-D葡聚糖（葡聚糖（G试验）连续试验）连续2次阳性次阳性；血液、胸液标本血液、胸液标本隐球菌抗原阳性隐球菌抗原阳性。区分念珠菌定植和感染 发现危险因素，划分需积极治疗的群体 定植：从带菌部位（包括口咽部，胃，尿液和气管）检测到念珠菌，连续2周阳性 单一部位。口咽部和胃部同属消化部位 多重部位 感染：念珠菌血培养阳性；非带菌部位念珠菌培养阳性；组织学证据；导管相关的念珠菌血症等 真菌定植与感染的关系 对于有高度真菌感染危险的患者，真菌寄植常常预示其即将发生深部真菌感染 在没有真菌寄植的病人中，则很少发生真菌感染 多处同时多次同一种定植意义大 如果患者免疫功能低下，分离出酵母菌更可能发展为侵袭性真菌感染 可能疑及念珠菌感染的临床迹象 对可疑细菌感染抗菌治疗无效的发热或再次发热 病原菌未能证实的长期发热 粒细胞减少患者的发热 鹅口疮，食道炎,阴道炎 不典型的肺部浸润 持续严重腹胀伴难以控制发热 原因不明的肝功能衰竭 脓毒血症或菌血症不典型的症状 干咳或哮喘 发热皮疹肌肉酸痛 不能解释的长时间低血压（收缩压2h）并且对扩容复苏无反应 不明原因的精神或神志障碍 XIIISHAM Congress，March 1994，Australia