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孤独谱系障碍 Autism Spectrum Disorder 柯晓燕教授 南京医科大学附属脑科医院 儿童心理卫生研究中心 提 纲 ASDASD的概述的概述 1 1 ASDASD学生的行为特征学生的行为特征 2 2 ASDASD学生的融合教育学生的融合教育 3 3 孤独症（Autism）的历史 Donald Gray Triplett是世界上第一个被诊断为孤独症的患者 Leo Leo KannerKanner是世界是世界上第一诊断孤独症上第一诊断孤独症的医生，的医生，19431943年年 中国孤独症的历史 南京神经精神病防治院 儿童精神科 陶国泰教授陶国泰教授 最早在中国报道孤独症，最早在中国报道孤独症，19821982年年 Kanners综合症 极端的孤独，缺乏和别人情感的接触；对环境事物有要求同一性的强烈欲望；对某些物品有特殊的偏好，且以极好的精细动作操弄这些物品；Kanners综合症 没有语言，或者虽有语言但其语言似乎不是用来人际沟通；具有良好的认知潜能，有语言者常表现极佳的背诵记忆力，而未具语言者则以良好的操作测验表现其潜能。（Kanner，1943）DSM-4中广泛性发育障碍的概念 孤独性障碍 阿斯伯格综合征 雷特综合征 儿童瓦解性障碍 广泛性发育障碍非特定型 DSM-5中孤独谱系障碍的概念 Annual Research Review:Classification of Autism Spectrum Disorders Lord&Jones,2012 流行病学资料 起病于儿童早期，大部分3岁之内发病。男孩明显多于女孩约2.65.7：1。美国CDC报告逐年增加，2008年为1/88。2011年韩国流行病学调查为2.64%。我国，2004年天津0.11%。美国CDC：2000-2008年间ASD的患病率 ASD显著增加的可能原因 ASD的病因 ASD是一种严重的神经发育障碍，是遗传与环境因素共同作用的结果。遗传因素：同卵双生的共患率为6080%,异卵双生的共患率为310%。遗传因素在ASD发生中的作用超过90%。环境因素：母孕期和围产期压力和各种生物学因素；有毒化学物质和污染物；感染、免疫和代谢因素。ASD学生的特征 社会交往和语言交流障碍；兴趣狭窄、重复刻板的行为。社会交往和语言交流障碍；兴趣狭窄、重复刻板的行为。这些特征随患者的自闭程度、智能、年龄、后天学习环境而有不同表现 社会交往障碍 对人缺乏兴趣，不能进行社会交往；不会交友；依恋关系缺乏，不会寻求帮助；感情和社会互动的困难；语言及沟通障碍 语言发展延迟或缺乏；语言使用能力障碍；语言重复；言语音调、节奏的障碍；自我刺激的使用言语；非语言性交流的损害。兴趣和行为异常 对重复性较强的单调的事物感兴趣，兴趣的强度和集中的程度异常；刻板的行为和重复的肢体动作；对一些特殊物体过分依恋；对环境和日常生活的改变焦虑不安，顽固地坚持一些无意义的常规；感知觉异常 触觉：选择性 痛觉：迟钝 听觉：差异性，敏感和迟钝 视觉：喜欢明亮和闪烁的物体 味觉：偏好 嗅觉：平衡觉：强或弱 智 能 在典型孤独症中智力低下比率分别为75-80，其中45为重至极重度，30为轻度至中度；边缘智商和正常智商仅占10%25%。在ASD中约50%的患者伴有智力低下。与学习有关的特征 认知功能不均衡 拼图背数积木常识理解 操作智商语言智商 机械记忆、空间视觉能力抽象、理解、概括和想象能力 视觉学习能力听觉学习能力 临床诊断 建立在病史、评估、检查等基础之上 诊断的目的是为了导向治疗 不仅要作出判断更要考虑到如何使儿童及其照管者接受 病史收集 目前最担心的问题是什么？何时开始的？发育史：发育的里程碑？养育史 家族史 01岁岁 12岁岁 23岁岁 节律困难 语言发育慢 缺乏同伴互动游戏 很少看人脸和眼睛 缺乏模仿 语言发展慢 对互动性游戏没有兴趣 缺乏共同注意的行为 刻板动作 对名字反应差 缺乏社交兴趣和社交性游戏 游戏能力差 家长报告 孤独症行为检查表（Autism Behavior Checklist，ABC）社交交流问卷（Social Communication Questionnaire，SCQ）孤独症诊断访谈（The Autism Diagnostic Interview-Revised ，ADI-R）SCQ 1999年Bemment等编制 建立在ADI-R基础上的家长报告，共40项 适用年龄：大于等于4岁 敏感性0.81；特异性0.73 15分区分“ASD”和“non-ASD”22分区分“Autism”和“other ASDs”直接评估工具 儿童孤独症评估量表（Childhood Autism Rating Scale，CARS）孤独症诊断观察程序（The Autism Diagnostic Observation Schedule，ADOS）诊断标准 世界卫生组织颁布的国际疾病分类第10版（International Classification of Diseases,Tenth Edition,ICD-10）美国精神病学会颁布的精神障碍诊断和统计手册第5版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,Fourth Edition,DSM-V）中国精神障碍分类与诊断标准第3版(Chinese Classification and Diagnostic Criteria of Mental Disorders,Third Edition,CCMD-3)影响预后的关键因素 早期诊断 早期的语言交流能力 智力水平 孤独症状的严重程度 共患疾病 家庭参与 适当的干预 ASD学生的融合教育 我们的共识 到目前为止还没有任何一种单一的治疗方法对所有ASD有效。绝大多数专业人士认为早期干预十分重要。大多数ASD患者适合高度结构化的、专业的培训方案。我们的共识 在为孩子选择治疗方案之前，需要尽可能多地收集各种治疗方法的信息。尽可能多地了解各种治疗方法，根据孩子的需要为其选择治疗方法。关于干预地点 对于小于3岁的孩子，干预地点通常设在家庭内。大于3岁的孩子通常需要以学校为基地的 个体化的特殊教育。ASD的综合性干预 行为和教育干预 补充和替代医学（complementary and alternative medicine，CAM）饮食疗法 药物疗法 其他治疗方法 总体干预原则 早期早期 综合综合 长期长期 个体化个体化 家庭参与家庭参与 社会支持社会支持 ASD行为和教育干预的总体目标 1.减轻 ASD 的核心症状；2.减少不适当行为；3.促进儿童语言、认知以及社会适应能力的发展。美国儿科学会列出的有效早期干预方法所具备的一些共同特征：一旦诊断为ASD就应尽早干预；提供给孩子适合其发展水平的、针对性的学习活动至少每周25小时，并且是全年12个月都接受干预；有小班化的小组学习活动，同时保证每一个孩子与治疗师或老师有一对一的学习时间；美国儿科学会列出的有效早期干预方法所具备的一些共同特征：有针对父母和家庭的特殊训练；设置ASD儿童与正常儿童一起的活动，同时要求ASD儿童活动时达到特定的学习目标；评估并记录每一个孩子的进展，适时调整干预方案；提供高度结构化的、规则性的、伴有视觉提示的环境；美国儿科学会列出的有效早期干预方法所具备的一些共同特征:指导孩子学习适应新环境和新设置的技巧并维持学习技能；课程中常包含以下内容：针对语言和交流的课程；社交技巧的学习，比如共同注意的学习等；生活自理能力的学习，如：穿衣、梳洗等；应用有研究证据的方法减少问题行为，如攻击性行为、发脾气等；认知能力的学习，如假扮游戏或理解别人的观点；以及传统的学校技能，如认字、计算等。各种干预方法的比较 明尼苏达大学医学院Travis Thompson教授 “Making Sense of Autism”有效性评估 0-没有公开发表过的科研论文 1-能提供显示短期或中期效果的案例 2-能提供有选择性样本的研究成果,但是没有比较样本,缺 足够的长期效果的证据,或是没有长期结果的证据 3-能提供对比的样本,显示出中期结果,但是没有重复可行性的证据 4-能提供合理的比较对比研究,显示出中长期的有效性,能重复论证 各种干预方法的比较 明尼苏达大学医学院Travis Thompson教授 “Making Sense of Autism”对孤独症核心症状的作用 L-语言缺陷 S-社交能力缺陷 R-刻板行为,狭隘兴趣 各种干预方法的比较 综合类(Travis Thompson)干预方法干预方法 侧重面侧重面 有效性评估有效性评估 对孤独症核心症状的作用对孤独症核心症状的作用 Denver(Rogers)认知发展模式 3 S,L 地板时光(DIR)人际关系发展 1 S 心智论(Baron-Cohen)认知,社交关系发展 1-2 S PRT(Koegal&Schriebman)综合性的交流,社交,认知方法 4 L,S,R RDI(Gustein)人际关系发展 2 S,L SCERTS(Prizant&Wetherby)综合性的交流,社交,认知方法 1-2 L,S,R TEACCH(Schopler)综合性的交流,社交,认知方法 3 L,S,R ABA(Lovaas)综合性行为分析方法 4 L.S.R Verbal Behavior(Sundberg&Partington)综合性行为分析,侧重于语言发展 3 L,S,R Verbal Behavior(Carbone)综合性行为分析,侧重于语言发展 1-2 L,S,R Walden(McGee)综合性行为分析,侧重于随机教育 4 L,S,R 各种干预方法的比较 综合类(Travis Thompson)干预方法干预方法 侧重面侧重面 有效性评估有效性评估 对孤独症核心症状的作用对孤独症核心症状的作用 Denver(Rogers)认知发展模式 3 S,L 地板时光(DIR)人际关系发展 1 S 心智论(Baron-Cohen)认知,社交关系发展 1-2 S PRT(Koegal&Schriebman)综合性的交流,社交,认知方法 4 L,S,R RDI(Gustein)人际关系发展 2 S,L SCERTS(Prizant&Wetherby)综合性的交流,社交,认知方法 1-2 L,S,R TEACCH(Schopler)综合性的交流,社交,认知方法 3 L,S,R ABA(Lovaas)综合性行为分析方法 4 L.S.R Verbal Behavior(Sundberg&Partington)综合性行为分析,侧重于语言发展 3 L,S,R Verbal Behavior(Carbone)综合性行为分析,侧重于语言发展 1-2 L,S,R Walden(McGee)综合性行为分析,侧重于随机教育 4 L,S,R 各种干预方法的比较 干预方法干预方法 侧重面侧重面 有效性评估有效性评估 对孤独症核心症状的作用对孤独症核心症状的作用 听统 听觉训练 1 0 计算机辅助(CompuTherapy)电脑化的阅读辅助 0 L 辅助交流方法 1 0 FastForWord 电脑化阅读辅助 0 L Gentle Teaching 人际关系中的哲理 0 S Kindermusik 音乐治疗 0 S Miller Unwelt Method 类似OT的认知发展方法 1 0 Motor Programming 训练身体协调 0 0 Neural Feedback 根据EEG的神经反馈 0 0 图片交流系统(PECS)代用交流工具 4 L,S Red and Green Choices 训练如何做决定 1 S 感统训练 全面感觉刺激训练 1 0 社交故事法 训练在不同场景下的社交对策 1 S,L Son-Rise 人际关系为主的训练 1 S 单项类（Travis Thompson）干预前、干预后的评估 能力评估 智力测验：韦氏智力测验、贝利婴幼儿发展量表 适应能力量表：