孙荣青-肺复张11-21.ppt

郑州大学第一附属医院 孙荣青 肺复张的定义 肺复张的方法 肺复张后PEEP的应用 肺泡完全复张的临床标准 肺复张的适应对象 肺复张的频率 肺复张的副作用 肺复张（recruitment maneuver，RM）是在可接受的气道峰值压范围内，间歇性的给予较高的复张压，以期促使塌陷的肺泡复张，进而改善氧合。肺复张-压力 正常潮气量通气也能使肺组织复张;但是,大部分肺组织可能仍未充分复张 在有限的吸气时间内 在目标气道峰压水平 由于 塌陷肺泡表面液体的粘滞性 这些肺单位较高的表面张力 间质组织的限制 塌陷的肺组织需要较高的气道压力和较长的时间才能复张 肺复张是压力依赖性过程 肺复张是压力依赖性过程 40 SECONDS 常用肺复张的实施方法 控制性肺膨胀（控制性肺膨胀（SI）压力控制法压力控制法 PEEP递增法递增法 改良叹气法改良叹气法 高频振荡通气（HFOV）俯卧位。RM时通气模式的选择 对于对于VILI模型模型PCV是最佳的是最佳的RM方法方法 其他模型结果相似其他模型结果相似 Lim CM,Adams AB,Simonson DA,Dries DJ,Broccard AF,Hotchkiss JR,Marini JJ.Intercomparison of recruitment maneuver efficacy in three models of acute lung injury.Crit Care Med 2004;32:2371-2377 控制性肺膨胀法（SI）恒压通气方式 吸气压力3045 cm H2O 持续时间20 50 S 吸气开始时，给予足够压力，并持续足够的时间，使塌陷肺泡充分开放，同时使时间常数不同的肺泡达到平衡。塌陷肺泡复张后，在相当时间内(4 h)能够继续维持复张状态。优点：显著增加肺容积，改善肺顺应性，防止呼吸机相关性肺损伤的发生，而且氧合改善也能维持较长时间。控制性肺膨胀是当前最常用的肺复张方法 缺点：对血流动力学干扰较大 控制性肺膨胀法(SI)1.持续正压通气（持续正压通气（CPAP）模式模式:PS 0,PEEP 30-40 cmH2O,20-50s 2.双水平气道正压通气（双水平气道正压通气（BIPAP）模式）模式:Ph/PL Ph(30-40cmH2O),20-50s 3.吸气保持吸气保持:将吸气保持键按住，持续将吸气保持键按住，持续20-50s SI改善氧合 050100150200250baseline15 min1 hr4 hrs6 hrsPaO2/FiO2ARDSpARDSexpTugrul S,Akinci O,Ozcan PE,Ince,S,Esen F,Telci L,Akpir K,Cakar N.Effects of sustained inflation and postinflation positive endexpiratory pressure in acute respiratory distress syndrome:Focusing on pulmonary and extrapulmonary forms.Crit Care Med 2003;31:738-744 Sustained Inflation:45 cmH2O x 30 s SI改善氧合 0100200300400baselinepre-RM2 min post-RM 20 min post-RM 40 min post-RM 60 min post-RMPaO2/FiO2Frank JA,McAuley DF,Gutierrez JA,Daniel BM,Dobbs L,Matthay MA.Differential effects of sustained inflation recruitment maneuvers on alveolar epithelial and lung endothelial injury.Crit Care Med 2005;33:181-188 Sustained Inflation:30 cmH2O x 30 s Twice with 1 min interval 压力控制法 将PEEP增加到20 cm H2O，然后将压力控制水平增加到40 45 cm H2O，维持30 60 S 优点：与控制性肺膨胀相比压力控制法能够得到相同的或更好的效果，需要较低的平均压，对血流动力学干扰较小 PEEP递增法 首先将FiO2 调至100 确定复张压：在原有的PEEP 水平基础上逐步提高PEEP，每次提高3 5 cm H2O，保持30 60 S，如果PaO2+PaCO2 400 mm Hg，则认为已经达到肺复张，此时PEEP 压力为复张压力。确定萎陷时的压力：PEEP 每2 min下降5 cm H2O，如果PaO2下降 10%，此时的PEEP 为肺泡萎陷时的压力。确定PEEP水平：采用高于肺泡萎陷时PEEP 压力2 cm H2O 的水平。改良叹气法 是间断给予较大潮气量或较大压力(即叹气)使肺复张 叹气的频率和大小可以调节的，但具体实施方法并不完全相同 在肺保护性通气策略(期间保障平台压35 cm H2O)下，进行容量控制通气，每分钟内连续3次采用“叹气”，每次“叹气”时的平台压限定为45 cm H2O 双水平气道通气+压力支持通气(BILEVEL+PSV)：当Ps+PEEP low35 cm H2O时，PEEP high=1.2 PEEP low，当Ps+PEEP low35 cm H2O时，PEEP high=42 cm H2O。叹气频率为1次min，每次35 S 改良叹气法 特点：是一种更缓慢低压的复张操作 对循环系统的抑制作用小 对呼吸力学的不良影响少 PEEPVT的设置 充气阶段,每30秒 PEEP增加5 cmH2O Vt减少2 ml/kg 前2次呼吸除外 直至Vt 2 ml/kg,PEEP 25 cmH2O 暂停阶段 CPAP 30 cmH2O for 30 s 放气阶段 Lim CM,Koh Y,Park W,Chin JY,Shim TS,Lee SD,Kim WS,Kim DS,Kim WD:Mechanistic scheme and effect of extended sigh as a recruitment maneuver in patients with acute respiratory distress syndrome:A preliminary study.Crit Care Med 2001;29:1255-1260 肺复张后应用PEEP的目的 阻止肺泡再塌陷 复张塌陷的肺泡 减少呼吸机相关性肺损伤 维持肺开放状态 最大限度地提高氧输送 肺泡的开放压与闭合压 肺泡的开放压与闭合压 Superimposed Pressure Opening Pressure Inflated 0 Alveolar Collapse(Reabsorption)20-60 cmH2O Small Airway Collapse 10-20 cmH2O Consolidation (modified from Gattinoni)ARDS肺内不同区域气道复张所需压力 肺泡开放压与闭合压 0 10 20 30 40 50 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Opening pressure Paw(cmH2O)Crotti S,Mascheroni D,Caironi P,Pelosi P,Ronzoni G,Mondino M,Marini JJ,Gattinoni L.Recruitment and derecruitment during acute respiratory failure:a clinical study.Am J Respir Crit Care Med 2001:164:131-140.Closing pressure 即使使用足够的PEEP也不能使所有肺单位开放 PEEP不能使肺复张 RM后的PEEP能够稳定肺泡 Halter JM,Steinberg JM,Schiller HJ,DaSilva M,Gatto LA,Landas S,Nieman GF.Positive End-Expiratory Pressure after a Recruitment Maneuver Prevents Both Alveolar Collapse and Recruitment/Derecruitment.Am J Respir Crit Care Med 2003;167:1620-1626 RM后的PEEP能够稳定肺泡 PEEP 5 cmH2O PEEP 10 cmH2O Halter JM,Steinberg JM,Schiller HJ,DaSilva M,Gatto LA,Landas S,Nieman GF.Positive End-Expiratory Pressure after a Recruitment Maneuver Prevents Both Alveolar Collapse and Recruitment/Derecruitment.Am J Respir Crit Care Med 2003;167:1620-1626 肺泡稳定能够改善PaO2 y=936.95x-0.9232R2=0.976902004006008001000051015202530I-E delta%PaO2,mmHgMcCann UG,Schiller HJ,Gatto LA,et al.Alveolar mechanics alter hypoxic ulmonary vasoconstriction.Crit Care med 2002;30:1315-1321 RM后的PEEP RM后的PEEP Lim CM,Adams AB,Simonson DA,Dries DJ,Broccard AF,Hotchkiss JR,Marini JJ.Intercomparison of recruitment maneuver efficacy in three models of acute lung injury.Crit Care Med 2004;32:2371-2377 PEEP的设置 RM之后通常将PEEP设置在能够维持PaO2(防止塌陷)的水平 最初将PEEP设置为20 cmH2O 然后将FiO2减小到最低水平 维持SpO2 90 95%每20 30分钟降低PEEP 2 cmH2O 直至患者SpO2下降 PEEP的设置 氧合下降前的PEEP水平 防止大部分肺泡塌陷的PEEP 一旦确认,则需重复肺复张操作,然后把PEEP和FiO2重新设置在上述水平 对于多数ARDS患者,PEEP介于15 20 cmH2O之间 某些患者 20 cmH2O PEEP的设置 如果将PEEP设置于20 cmH2O后,仍发现PaO2/FiO2显著下降 按照最初的PEEP设置25 cmH2O重复肺复张 然后按照上述方法调节FiO2和PEEP PEEP的设置 将PEEP从不必要的高水平逐渐降低 不要将PEEP由低水平增加到高水平 如同P-V曲线所示,根据设置方法不同,同样水平的PEEP所维持的肺容积不同 如果在肺泡塌陷后设置PEEP(增加PEEP),则所设置的PEEP水平可以使肺容积减少,PaO2降低 PEEP/FiO2的调整 推荐意见推荐意见 降低PEEP之前应当首先降低FiO2,以避免肺泡塌陷 一般情况下 FiO2应当减低到 0.45 如果降低PEEP导致氧合下降 应当重新设定PEEP 肺泡塌陷时不应增加FiO2 俯卧位通气及相关研究俯卧位通气及相关研究 Gatinoni et al.N Engl J Med,2001,345,8 俯卧位通气对重症俯卧位通气对重症ALI/ARDS患患者治疗的评价者治疗