孙师元-急性意识障碍.ppt

急性意识障碍急性意识障碍 西安交通大学第二临床医院急诊科西安交通大学第二临床医院急诊科 孙师元孙师元 15929960600 一、昏一、昏 迷迷(coma)概概 述述:昏迷是意识障碍的严重阶段，表现为意识持续的中断或完全丧失，对内外环境不能够认识，由于脑功能受到高度抑制而产生意识丧失和随意运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常的一种病理状态。昏迷原因昏迷原因 任何原因引任何原因引起脑功能失起脑功能失调调 昏昏 迷迷 各种全身性各种全身性疾病引起脑疾病引起脑局灶病变局灶病变 脑功能失调常见原因脑功能失调常见原因 1 1、缺氧、低血糖或代谢等共同因素作用引起的神经、缺氧、低血糖或代谢等共同因素作用引起的神经损伤；损伤；2 2、内源性中枢神经毒物；、内源性中枢神经毒物；3 3、外源性中枢神经毒物；、外源性中枢神经毒物；4 4、内分泌障碍；、内分泌障碍；5 5、中枢神经系统离子环境异常；、中枢神经系统离子环境异常；6 6、环境异常与体温调节障碍；、环境异常与体温调节障碍；7 7、颅内高压；、颅内高压；8 8、中枢神经系统、中枢神经系统 (CNS)(CNS)炎症或浸润；炎症或浸润；9 9、原发性神经或胶质疾病、原发性神经或胶质疾病 脑局灶病变脑局灶病变常见原因常见原因 1、出血及压迫；、出血及压迫；2、梗、梗 死；死；3、肿、肿 瘤；瘤；4、脑脓肿脑脓肿 临床表现临床表现 觉醒程度的分类及其临床表现觉醒程度的分类及其临床表现 1.嗜睡:是最浅的一种意识障碍，常处于睡眠状态，轻微刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又复入睡。2.昏睡:介于嗜睡和昏迷之间，觉醒功能严重受损，较嗜睡更深的意识障碍，对较强刺激有反应。刺激停止立即转入昏睡，不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，反复问话仅能作简单回答，各种反射活动存在。3.昏迷:是一种最严重的意识障碍，觉醒状态，意识内容及随意运动完全丧失；他分为3种：a.浅昏迷：患者意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应，角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽等脑干反射可存在，肢体可呈伸直性去脑强直，出现病理反射，呼吸、脉搏、血压等尚无显著改变。b.中度昏迷：对重度疼痛刺激可有反应，防御反射、角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动，呼吸、脉搏、血压等生命体征出现轻度变化。c.深昏迷：患者意识全部丧失，强刺激也不能唤醒。肢体常呈弛缓状态，无自主运动，深、浅反射均消失，偶有深反射亢进与病理反射出现，常有大小便失禁、脉速、血压下降，呼吸频率与节律异常。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 1.首先应注意生命体征，如意识状首先应注意生命体征，如意识状态、呼吸、脉搏、血压等态、呼吸、脉搏、血压等;2.采取紧急措施清除气道分泌物或采取紧急措施清除气道分泌物或异物，保持呼吸道通畅，进行有效异物，保持呼吸道通畅，进行有效通气和维持循环通气和维持循环;3.迅速作做出病因诊断迅速作做出病因诊断;诊断依据诊断依据 1.正确询问患者病史及症状；2.正确和仔细体格检查；3.一般检查和辅助检查；不同病变部位对瞳孔、眼球、脑干及运动反应的影响不同病变部位对瞳孔、眼球、脑干及运动反应的影响 神经系统检查 病变部位 幕上病变 幕下病变 弥漫性脑损害/脑膜炎 瞳孔大小 正常大小，反应灵敏，脑疝早期一侧扩大，光反应消失，晚期两侧同时扩大，光反应消失 中脑病变，瞳孔中等大小（约5mm），光反应消失;桥脑病变:针尖样（11.5mm），光反应迟钝，Horner征阳性 一般瞳孔大小及反应正常，可同时变大（5mm)或同时变小（7mm)或无反应；阿片中毒瞳孔呈针尖样 眼球运动 正常 同向凝视（额叶病变）凝视鼻尖（丘脑病变）中脑病变内收障碍；桥脑病变眼球固定，位置居中或一个半综合征 一般正常；水平或垂直眼球震颤 脑干功能 头眼反射及眼前庭反射存在，弥漫性病变头眼反射消失，前庭反射减弱或消失 一侧病变，病变侧头眼反射消失 头眼反射及眼前庭反射均存在 运动反应 肌强直 不对称或对称性瘫痪（双侧病变），去大脑强直 两侧基本对称，去皮质强直 诊断依据（诊断依据（2）皮肤黏膜皮肤黏膜 观察皮肤颜色、观察皮肤颜色、出汗湿度、皮疹、出汗湿度、皮疹、出血点及外伤等出血点及外伤等 一般检查一般检查 全身检查全身检查 有无皮肤外伤、有无皮肤外伤、浣熊眼、耳鼻漏浣熊眼、耳鼻漏等等 1 血、尿常规、血气分析、血氨、血电解质血、尿常规、血气分析、血氨、血电解质 2 脑脊液检查脑脊液检查 3 根据病史及病情行相关检查根据病史及病情行相关检查 诊断依据（诊断依据（3）昏迷的诊断流程昏迷的诊断流程 无神经系统症无神经系统症状与体征，结状与体征，结合血糖及生化合血糖及生化判断判断 有神经系统症有神经系统症状，结合病史状，结合病史判断判断 有脑膜刺激症有脑膜刺激症状、颅压升高状、颅压升高，结合脑脊液，结合脑脊液判断判断 有神经系统症状，结合病史判断有神经系统症状，结合病史判断 有脑膜刺激症状、颅压升高，结合脑脊液判断有脑膜刺激症状、颅压升高，结合脑脊液判断 无神经系统症状与体征，结合血糖及生化判断无神经系统症状与体征，结合血糖及生化判断 流程图流程图 流程图流程图 流程图流程图 鉴别诊断鉴别诊断（1）木木 僵僵 闭锁综合征闭锁综合征 有眼睑活动，不能言语，四肢不能动，有眼睑活动，不能言语，四肢不能动，其思维表达方式为眼睑和眼球的活动其思维表达方式为眼睑和眼球的活动 常见于精神分裂症患者常见于精神分裂症患者 晕晕 厥厥 精神抑制状态 突然而短暂的意识丧失伴有身体姿势不能保持，并能很快恢复的一类临床综合征 常见于癔症或受严重精神打击，起病突然，对外界刺激无反应，神经系统检查正常 鉴别诊断鉴别诊断（2）附录附录1 1：格拉斯哥昏迷量表 对外界刺激无任何反应对外界刺激无任何反应 1 无反射活动无反射活动 2 无自主性活动无自主性活动 3 依靠持续人工呼吸及机械通气依靠持续人工呼吸及机械通气 4 脑电图长时间静息脑电图长时间静息 5 附录附录2 2：脑死亡指标：脑死亡指标 急诊处理急诊处理 其他治疗其他治疗 病因治疗病因治疗 并发症并发症 治疗治疗 急救急救 处理处理 昏迷的诊断昏迷的诊断 治疗流程图治疗流程图 意识障碍治疗基本原则 1）紧急处理:保持呼吸道通畅，吸除呼吸道分泌物，防止病人因呕吐导致窒息；吸氧，必要时气管切开或插管行人工辅助通气。心电监护、血压、氧饱和度监测等。注意心脏功能如有严重心律紊乱、停搏，应立即作心肺复苏的抢救措施。维持有效血循环，存在休克的抗休克治疗。意识障碍治疗基本原则 2）对症治疗 颅压高者给予降颅压药物如20甘露醇、速尿、甘油果糖等，必要时进行侧脑室穿刺引流等；预防感染或抗感染治疗；控制过高血压及过高体温；用安定、鲁米那等控制抽搐；抗心律失常治疗；处理伤口 有开放性伤口应及时止血、扩创、缝合、包扎，并应注意有无内脏出血。3）病因治疗 如针对高渗性非酮症糖尿病昏迷患者应该大量补充液体、尽快用胰岛素纠正血糖；如低血糖昏迷患者应该立刻静脉注射葡萄糖溶液，以免造成神经元的永久性损害；对于各种中毒患者应该尽快清除毒物，促进毒物的排出，解毒治疗等；由于颅内占位性病变引起者，若条件许可应尽早作开颅手术，摘除肿瘤；细菌性脑膜脑炎引起者，应迅速给予大量而有效的抗生素治疗。意识障碍治疗基本原则 4）其他治疗 纠正水、电解质紊乱，维持体内酸碱平衡，补充营养。给予脑代谢促进剂，如ATP、辅酶A、胞二磷胆碱、脑活素等。给予促醒药物，如醒脑静、安宫牛黄丸等；给予脑保护剂，如自由基清除剂依达拉奉。注意口腔、呼吸道、泌尿道及皮肤护理，防止并发症的发生。意识障碍治疗基本原则 二、脑出血 概概 述：述：脑出血：是指由脑部动脉、静脉或毛细血管破裂引起的脑实质内和脑室内出血，其中动脉破裂出血最为常见：其特点：其特点：1、起病急、病情重、病死率高起病急、病情重、病死率高 2、多在慢性动脉病变的基础上发生多在慢性动脉病变的基础上发生 3、高血压脑出血直接来自较大的脑底动脉高血压脑出血直接来自较大的脑底动脉 4、多数发生在大脑半球内多数发生在大脑半球内 临床表现相关因素临床表现相关因素 1、出血的原发动脉也就是出血部位；出血的原发动脉也就是出血部位；2、血肿扩展的方向；血肿扩展的方向；3、脑实质破坏的程度；脑实质破坏的程度；4、是否破入脑室；是否破入脑室；5、出血量多少；出血量多少；前驱期前驱期 一般病前无预感，少数患者在出血前数小时可有头晕、头痛等 发病期发病期 与出血的部位、速度、出血量有关。起病急骤，常在数分钟或数小时内病情即可发展到高峰，也可在数分钟内陷入昏迷 临床表现临床表现 临床表现临床表现（1）临床表现临床表现（2）脑室出血脑室出血 壳核壳核-内囊出血内囊出血 原发性脑干出血原发性脑干出血 小脑出血小脑出血 丘脑出血丘脑出血 脑叶出血脑叶出血 出出 血血 部部 位位 临床表现临床表现（3）1.壳核壳核-内囊出血内囊出血 最常见，约占脑出血的60%出血病灶对侧常出现偏瘫、偏身感觉障碍与偏盲等的 “三偏综合征”2 2丘脑出血丘脑出血 约占脑出血的20%25%几乎都有眼球运动障碍 丘脑内侧或下部出血，出现双眼内收下视鼻尖，上视障碍的典型体征 临床表现临床表现（4）3 3脑叶出血脑叶出血 约占脑出血的13%18%，绝大多数呈急性起病，多先有头痛、呕吐或抽搐等临床表现 意识障碍少而轻 临床表现临床表现（5）4 4小脑出血小脑出血 约占10%，好发于一侧小脑半球齿状核部位 多表现为突然发作的枕部头痛、眩晕、呕吐、肢体或躯干共济失调及眼球震颤等 临床表现临床表现（6）临床表现临床表现（7）5 5原发性脑干出血原发性脑干出血 90%以上高血压所致的原发性脑干出血发生在脑桥，少数发生在中脑 临床表现临床表现（8）6 6 脑室出血脑室出血 原发性脑室出血表现为脑膜刺激征和颅内压增高症状 继发性脑室出血除了具有上述特征外，还同时伴有原发性出血灶导致的神经功能障碍 诊断要点诊断要点 1、患者年龄多在、患者年龄多在50岁以上，既往有高血压动脉岁以上，既往有高血压动脉硬化史；硬化史；2、多在情绪激动或体力劳动中发病；、多在情绪激动或体力劳动中发病；3、起病突然，发病后出现头痛、恶心、呕吐，、起病突然，发病后出现头痛、恶心、呕吐，半数患者有意识障碍或出现抽搐、尿失禁；半数患者有意识障碍或出现抽搐、尿失禁；4、可有明显定位体征，如偏瘫、脑膜刺激征、可有明显定位体征，如偏瘫、脑膜刺激征 5、发病后血压明显升高；、发病后血压明显升高；6、CT扫描及扫描及MRI可见出血灶，脑脊液可呈血可见出血灶，脑脊液可呈血性性 高血压脑出血的鉴别诊断高血压脑出血的鉴别诊断 辅辅 助助 检检 查查 1 1、颅脑、颅脑CTCT扫描扫描 2 2、颅脑、颅脑MRIMRI扫描扫描 3 3、腰椎穿刺、腰椎穿刺 4 4、脑动脉造影、脑动脉造影 治疗：1、急、急 救救 处处 理：理：a.及时清除口腔呼吸道分泌物及时清除口腔呼吸道分泌物 b.必要时必要时气管切开人工通气气管切开人工通气 2、内科治疗、内科治疗:a.维持生命指征维持生命指征 b.止血和防止再出血止血和防止再出血 c.减轻和控制脑水肿减轻和控制脑水肿 d.预防和治疗各种并发症预防和治疗各种并发症 3、特殊治疗、特殊治疗:a.急性期血压的处理急性期血压的处理 b.控制脑水肿、降低颅内压控制脑水肿、降低颅内压 c.止血药物的应用止血药物的应用 d.脑保护剂与低温疗法脑保护剂与低温疗法 4、外科手术、外科手术 1、急诊手术相关因素；、急诊手术相关因素；a.壳核出血壳核出血30ml、丘脑出血、丘脑出血14ml、小脑半、小脑半球出血球出血15ml b.出血量、部位、手术距离出血的时间、患者年出血量、部位、手术距离出血的时间、患者年龄和全身情况龄和全身情况 c.术者的经验术者的经验 2、手术方法：、手术方法：a.神经内镜；神经内镜；b.微创置管引流术；微创置管引流术；c.开颅血肿清除术；开颅血肿清除术；d.立体定位