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天津医科大学总医院呼吸危重症学科天津医科大学总医院呼吸危重症学科 患者教育与康复训练在降低AECOPD 再入院风险中的作用 20162016年年0606月月2525日日 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病（ChronicChronic Obstructive PulmonaryObstructive Pulmonary Disease Disease ,COPD,COPD）：）：慢阻肺是一种以慢阻肺是一种以持续气流受限持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对烟草烟雾等有害气体或有害颗粒的慢性炎症反应增强有呈进行性发展，与气道和肺组织对烟草烟雾等有害气体或有害颗粒的慢性炎症反应增强有关。主要累及肺脏，也可引起全身的不良效应。关。主要累及肺脏，也可引起全身的不良效应。常见病、多发病，严重降低生活质量，病死率高常见病、多发病，严重降低生活质量，病死率高 至至20202020年：年：COPDCOPD将成为全球死亡原因的第将成为全球死亡原因的第3 3位，位，将成为世界疾病经济负担的第将成为世界疾病经济负担的第5 5位位 COPDCOPD患者急性加重（患者急性加重（AECOPDAECOPD）影响了患者整体）影响了患者整体疾病的严重程度，是患者再入院治疗的主要原因疾病的严重程度，是患者再入院治疗的主要原因 控制控制COPDCOPD患者病情发展，减轻家庭及社会经济负担的患者病情发展，减轻家庭及社会经济负担的关键在于关键在于降低降低AECOPDAECOPD的发作，降低再入的发作，降低再入院率！院率！慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 -20132013年慢性阻塞性肺疾病诊治指南修订版年慢性阻塞性肺疾病诊治指南修订版 药物治疗药物治疗 非药物治疗：非药物治疗：肺康复、肺康复、氧疗、无创通气氧疗、无创通气 慢性阻塞性肺疾病管理慢性阻塞性肺疾病管理 肺康复肺康复：是是COPD 稳定期管理非药物治疗的重要稳定期管理非药物治疗的重要内容，内容，通常由通常由康复训练康复训练、戒烟指导戒烟指导、营养指导营养指导和和健康健康教育教育。-Global Initiative for Chronic obstructive Lung Disease，GOLD 2015 以运动疗法结合健康教育以运动疗法结合健康教育为主的肺康复无论其短期为主的肺康复无论其短期效益和长期效益均有利于效益和长期效益均有利于COPDCOPD患者的病情控制，可降低患者的病情控制，可降低AECOPDAECOPD的再入院风险。的再入院风险。-Suh et al.Admission prevention in COPD:non-pharmacological management.BMC Medicine.2013 GOLD 2004：中度以上：中度以上COPDCOPD -2004 Global Initiative for Chronic obstructive Lung Disease，GOLD 肺康复肺康复概念概念 肺康复肺康复（Pulmonary rehabilitation，PR）:是基于对患者全面评估的为患者量身定做的一个综合干预治疗方案，包括：患是基于对患者全面评估的为患者量身定做的一个综合干预治疗方案，包括：患者康复训练、教育、行为改变，旨在改善慢性呼吸病患者的身体和心理状况，促进者康复训练、教育、行为改变，旨在改善慢性呼吸病患者的身体和心理状况，促进其对增强健康行为的依从性其对增强健康行为的依从性.20132013美国胸科学会美国胸科学会/欧洲呼吸病学会“肺康复关键概念和进展立场声明”欧洲呼吸病学会“肺康复关键概念和进展立场声明”Step2 Step3 Step4 符合适应证符合适应证的患者进行的患者进行初期评价初期评价 Step1 肺康复流程：肺康复流程：确定康复方案确定康复方案 实施实施运动疗法运动疗法为中心，结合为中心，结合患者教育患者教育的康的康复方案（住院复方案（住院或门诊）或门诊）再次评价再次评价 定期随访定期随访 确定社区或家确定社区或家庭康复方案庭康复方案 Step5 肺康复肺康复流程流程 改善运动耐力改善运动耐力 减少呼吸困难减少呼吸困难 改善生活质量改善生活质量 减少住院次数和减少住院次数和住院天数住院天数 加快加快AECOPDAECOPD出院出院后恢复后恢复 减少焦虑抑郁减少焦虑抑郁 延长生存期延长生存期 肺康复肺康复益处益处（GOLD2015）-Global Initiative for Chronic obstructive Lung Disease，GOLD 2015 肺康复肺康复内容内容 20132013新版肺康复指南依据循证医学证据分为新版肺康复指南依据循证医学证据分为A A、B B、C C 三级：三级：A A：康复训练康复训练（肢体功能锻炼、肌肉耐力训练和健康改善）（肢体功能锻炼、肌肉耐力训练和健康改善）B:B:健康教育健康教育、无创正压通气、无创正压通气 C:C:普通家庭氧疗普通家庭氧疗 新版指南更加强调了新版指南更加强调了康复训练康复训练及及患者教育患者教育在综合肺康复在综合肺康复过程中不可动摇的地位。且更加详实的阐述了以循证医过程中不可动摇的地位。且更加详实的阐述了以循证医学为基础的科学的患者教育及运动处方。学为基础的科学的患者教育及运动处方。-An Official American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement:Key Concepts and Advances in Pulmonary Rehabilitation.Am J Respir Crit Care Med，2013 那么，患者教育与康复训练分别在降低那么，患者教育与康复训练分别在降低AECOPD再入院风险再入院风险中的作用是否突出？是否足以引起重视？中的作用是否突出？是否足以引起重视？康复训练是肺康复的康复训练是肺康复的基石基石，患者教育是肺康复实现的，患者教育是肺康复实现的前提前提。康复训练康复训练病生理基础病生理基础 A.Distribution of steps per day according to GOLD stages.B.Distribution of the physical activity level according to GOLD stages.-Physical activity monitoring in COPD:Compliance and associations with clinical characteristics in a multicenter study,Respiratory Medicine(2012)106 通过康复训练提高骨骼肌功能，通过康复训练提高骨骼肌功能，改善患者活动耐力，可以改善患者多改善患者活动耐力，可以改善患者多方面症状，减缓疾病进程，降低疾病方面症状，减缓疾病进程，降低疾病加重次数。加重次数。骨骼肌功能障碍骨骼肌功能障碍-活动耐力降低活动耐力降低 德国研究者收集了德国研究者收集了134134例例COPDCOPD患者（患者（GOLD-stage II-IV）及）及4646例健康对照，通过佩戴具例健康对照，通过佩戴具有体感接收功能的臂环，发现随着有体感接收功能的臂环，发现随着COPDCOPD病情病情程度的加重，每日行走步数及活动耐力的分程度的加重，每日行走步数及活动耐力的分布趋势越偏向数值较低的方向。布趋势越偏向数值较低的方向。COPD严重影响患者的活动耐力及日常生活。严重影响患者的活动耐力及日常生活。COPD患者活动耐力的降低直接影响患者相患者活动耐力的降低直接影响患者相关的临床症状的严重程度。关的临床症状的严重程度。GOLD2014：所有：所有COPDCOPD获益获益 -Global Initiative for Chronic obstructive Lung Disease，GOLD 2014 肺康复的适用范围肺康复的适用范围 阻塞性疾病阻塞性疾病 慢性阻塞性肺疾病 支气管哮喘 支气管扩张 囊性纤维病 闭塞性细支气管炎 其他疾病其他疾病 肺癌 肺动脉高压 肺移植（术前/术后）肺减容术（术前/术后）呼吸机依赖 肥胖相关的呼吸疾病 限制性疾病限制性疾病 间质性肺病 间质性纤维化 职业性或环境性肺疾病 肉样瘤病（伯克氏病）结缔组织病 过敏性肺炎 淋巴管肌瘤病 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）胸壁疾病 脊柱后侧凸 强直性脊柱炎 结核后综合征 -ATS/ERS 肺康复声明2013 康复训练康复训练肺康复基石肺康复基石 大量的大量的RCTRCT实验及相关实验及相关metameta分析均证实康复训练无论从近期分析均证实康复训练无论从近期效益还是远期效益都可改善患者病情，明显降低效益还是远期效益都可改善患者病情，明显降低AECOPDAECOPD发生率。发生率。-Shot and long-term effects of outpatient rehabilitation in patients with chronic obstructive pulmonary disease:review J.Am J Med,2014,109-Maintaining benefits following pulmonary rehabilitation:a randomised controlled trial.Eur Respir J 2010;35:571577.-Longterm effects of 1-year maintenance training on physical functioning and health status in patients with COPD:a randomized controlled study.J Cardiopulm Rehabil Prev 2010;30:4752.-Seven-year time course of lung function,symptoms,health-related quality of life,and exercise tolerance in COPD patients undergoing pulmonary rehabilitation programs.Respir Med 2007;101:19611970-Pulmonary rehabilitation following exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease.Cochrane Database Syst Rev 2011;10:CD005305.康复训练康复训练(即运动处方即运动处方)作为肺康复的基石，是临床医疗的延作为肺康复的基石，是临床医疗的延续续,是近是近2020年迅速发展起来的一个全新的领域。年迅速发展起来的一个全新的领域。任何疾病阶段的患者均可从康复训练项目中获益，改善运动任何疾病阶段的患者均可从康复训练项目中获益，改善运动耐力、呼吸困难和疲劳症状，提高生活质量，降低再入院次耐力、呼吸困难和疲劳症状，提高生活质量，降低再入院次数。数。即便只进行了一项肺康复训练项目，这种获益也能得到维持。即便只进行了一项肺康复训练项目，这种获益也能得到维持。有效的康复项目至少维持有效的康复项目至少维持6 6周，持续时间越久效果越佳，这周，持续时间越久效果越佳，这种获益在康复项目结束以后也不会减退。种获益在康复项目结束以后也不会减退。-Admission prevention in COPD:non-pharmacological management.Suh et al.BMC edicine.2013-GOLD 2015 康复训练康复训练肺康复基石肺康复基石 ATS 建议建议COPD 患者运动方案持续患者运动方案持续8 812 1