子宫内膜增生症概述.ppt

子宫内膜增生症 妇科业务学习 陈坤 子宫内膜病理改变类型 1.子宫内膜增生症 单纯性增生 复杂性增生 不典型增生 2.增生期子宫内膜 3.萎缩型子宫内膜 子宫内膜增生的分型 国际妇科病理协会（ISGP,1998年）分型为：单纯增生 良性病变 复杂增生 良性病变 非典型增生 癌前病变 病理特征 单纯增生、复杂增生预后好 单纯增生 1%1%可发展为癌 复杂增生 3%3%可发展为癌 不典型增生 23%23%发展为子宫内膜腺癌 不典型增生 即子宫内膜上皮内瘤变（EIN）子宫内膜癌前病变 腺上皮细胞的异型性是诊断的关键 分为轻、中、重三种 轻度轻度 中度中度 重度重度 细胞异型性细胞异型性 不明显不明显 较明显较明显 明显明显 胞核胞核 棍形或圆形棍形或圆形 圆形圆形 圆形或椭圆形圆形或椭圆形 染色质染色质 增多或不均增多或不均匀匀 颗粒或小块颗粒或小块状状 粗深染粗深染 核仁核仁 增大不明显增大不明显 增大明显增大明显 增大明显增大明显 间质细胞间质细胞 偶见偶见 少少 少少 癌变率癌变率 15%15%24%24%45%45%病理特征 不典型性增生 细胞核增大呈圆形 染色质不规则或分散 核仁存在 细胞浆嗜酸性红染明显 分子病理特征 雌孕激素受体 正常子宫内膜、不典型增生内膜、内膜癌组织中雌孕激素受体的分布从多到少 子宫内膜组织中雌孕激素受体偏少，警惕癌前病变的发生 分子病理特征 抑癌基因-PTEN蛋白 子宫内膜腺癌中突变率最高的基因 突变多见于I型子宫内膜癌 子宫内膜癌及癌前病变中表达缺失 子宫内膜癌发生的早期事件 可能成为子宫内膜癌及癌前病变预后的新指标 分子病理特征 survivin蛋白 子宫内膜复杂性增生中的阳性率是 30.8 子宫内膜癌的阳性率是 85.3 子宫内膜组织切片中survivin蛋白阳性，有助于诊断子宫内膜癌 EIN癌变的高危因素 年龄 病理分级 孕激素治疗的反应 DNA含量 组织细胞的核形态 EIN癌变的高危因素-年龄 不典型增生癌变率 绝经前 3%绝经后 25%EIN癌变的高危因素-病理分级 癌变率 轻度不典型增生 15%中度不典型增生 24%重度不典型增生 45%EIN癌变的高危因素-对孕激素治疗的反应 内膜对孕激素反应不良，应警惕发展为癌的可能，甚至病变已经进展为癌!EIN的临床表现 发生于任何年龄 年轻 常伴多囊卵巢、无排卵性月经、不孕症 绝经期 常伴肥胖、子宫肌瘤、更年期症状 服用雌激素史 不规则阴道出血 -最常见的症状 -表现功能失调性子宫出血、月经稀发或闭 经后阴道大出血 辅助检查 超声 分段诊刮 宫腔镜下内膜活检 病理-确诊依据 辅助检查-超声检查 首选阴道超声 方便 快捷 分辨率高 准确性好 EIN超声表现 内膜增厚(绝经后正常应小于5mm)内膜小于5mm阴性预测值高 达96 绝经前子宫内膜的厚度对内膜病变的诊断意义不大。绝经后内膜病变的平均厚度：正常萎缩型内膜3.41.2mm，内膜增生9.72.5mm，内膜癌18.26.2mm。以内膜厚度5mm为分界点。绝经后内膜绝经后内膜5mm 内膜癌风险内膜癌风险 0.07 绝经后内膜绝经后内膜5mm 内膜癌风险内膜癌风险 7.3 辅助检查-超声检查 一般而言，内膜厚度4mm者内膜癌可能性极低，47mm者可疑，大于 8mm者可能性增高。内膜厚度小于4mm不需进行内膜活检，但需注意浆液性内膜癌可以发生于萎缩性子宫内膜。绝经后妇女内膜厚度大于4mm同时合并出血者应行内膜活检。绝经后无症状的妇女偶然发现内膜厚度超过4mm不需要进行内膜活检。服用他莫西芬的妇女若有异常子宫出血，应直接做内膜活检，内膜厚度的测量不适用于此类病人。辅助检查-分段诊刮 诊断子宫内膜病变的传统方法 可了解子宫内膜的病理类型、分级及是否累及宫颈管 盲刮，可能漏诊 辅助检查-子宫内膜活检 子宫内膜活检 是确诊子宫内膜癌最直接、有效及准确的方法 可了解内膜病变的情况 宫腔镜 定位活检 诊断准确性和特异性达90%以上 特别适用于微小的内膜病灶 无法了解肌层受累情况 辅助检查-宫腔镜检查 膨宫液是否会造成癌细胞逆行扩散入腹腔，仍存在争议，目前不主张作为禁忌症。经阴道B超检查子宫内膜病变性质无法判定；诊刮活检阴性，但反复阴道流血，最好选用宫腔镜检查。诊断 特别要注意EIN与内膜癌可能同时存在 注意排除 功能失调性子宫出血 子宫内膜息肉 子宫内膜癌 治疗 药物治疗 治疗方法选择取决于 手术治疗 年龄 有无EIN 生育要求 手术治疗的风险 药物治疗适应症 单纯增生、复杂型增生（首选药物治疗）不典型增生，有生育要求 手术耐受性差 药物治疗 全身药物治疗 局部药物治疗 全身药物治疗 孕激素 促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)芳香化酶抑制剂 米非司酮 其他 达那唑 口服避孕药 全身药物治疗-孕激素 机理 直接作用于子宫内膜，限制子宫内膜增生 使增生的子宫内膜转化为分泌期 全身药物治疗-孕激素 常用药物 醋酸甲羟孕酮 醋酸甲地孕酮 地屈孕酮 炔诺酮 用法 周期性或持续性用药 3月为1疗程，必要时可连续用2疗程 Ferenczy、Kurman：安宫黄体酮(10mg qd11-14天，连续3-6个月)单纯型及复杂型增生 治愈率 86 复发率 10.7 发展为癌 0 不典型子宫内膜增生 治愈率 50 发展为癌 30 单纯型及复杂型子宫内膜增生用孕激素治疗效果好 不典型子宫内膜增生患者无手术禁忌证，建议行子宫切除术 全身药物治疗-孕激素 炔诺酮 单纯性增生 2.5-5mg qd11-14天 连续3-6个月 复杂性增生 5-10mg qd 连续3-6个月 全身药物治疗-孕激素 监测 -每疗程结束后行诊刮术 -停药观察指标 子宫内膜腺体出现分泌反应或萎缩 无增生现象 全身药物治疗-GnRH-a 机理 -通过对下丘脑-垂体-卵巢轴的降调节作用，减少卵巢来源的雌激素，使增生过长的 子宫内膜萎缩 -直接抗增殖效应 常用药物 亮丙瑞林 曲普瑞林 戈舍瑞林 全身药物治疗-GnRH-a 疗效 -单纯性增生效果明显，不典型增生效果不肯定-价格昂贵 Agorastost 用 GnRHa 1年 单纯型子宫内膜增生 疗效 100 2年后 复发率 19 Perez-Medina(1999)使用GnRH-a(6月)联合大剂量孕激素(3月)不典型子宫内膜增生随访5年 有效率 842 复发率 51 转化为癌 51 Grigoris综述GnRH-a治疗子宫内膜增生症 止血效果好 治疗单纯型、复杂型子宫内膜增生效果好 不典型子宫内膜增生疗效差 全身药物治疗-芳香化酶抑制剂 机理-芳香化酶为雄激素向雌激素转化的关键酶-芳香化酶抑制剂抑制雄激素向雌激素转化 Agorastos等 芳香化酶抑制剂阿那曲唑（商品名：瑞宁得）治疗绝经后子宫内膜增生症 4例单纯型，5例复杂型，2例不典型 用药12个月 平均随访10.2月 子宫内膜全部转变为萎缩型 安全性和耐受性均可 具有组织选择性的芳香化酶抑制剂值得期待！全身药物治疗-米非司酮 新型的强力抗孕激素药物 影响下丘脑-垂体-卵巢轴，抑制排卵，使体内雌激素维持在早卵泡期水平，抑制子宫内膜的发育 直接作用于子宫内膜干扰血管形成 使子宫内膜雌、孕激素受体下调 促进子宫内膜细胞凋亡 常用剂量 100mgd 局部药物治疗-曼月乐 左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS)独特的控释系统 直接向宫腔释放微量LNG：20微克/天 内膜 放大 控释膜 局部药物治疗-曼月乐 LNG-IUS可能是无生育要求的女性患者治疗子宫内膜增生症的最佳方法 使潜在的癌前期病变内膜 产生退行性改变 激素替代治疗时曼月乐持 续保护子宫内膜 手术治疗适应症 围绝经期或绝经妇女，特别是年龄大于40岁，不易随访 无生育要求 药物治疗无效、不宜用药或停药后复发 与子宫内膜癌鉴别困难 手术治疗方式 子宫内膜切除术 子宫切除术 手术治疗-子宫内膜切除术（EA）通过破坏或切除子宫内膜全层及其下方部分的浅肌层组织，防止子宫内膜再生 有第一代和第二代EA 第一代EA包括激光汽化EA、经宫颈子宫内膜切除术(TCRE)、滚球子宫内膜切除术(REA)第二代EA包括冷冻EA、射频EA、循环热水EA、激光EA、热球系统EA、光动力系统 EA术后有留下岛样子宫内膜的可能，仍有发生子宫内膜癌的危险 动物模型研究已证明EA不能减少高危患者的子宫内膜癌 需连续随访 手术治疗-诺舒 手术治疗-TB热球 手术治疗-子宫切除术 根治性治疗子宫内膜增生症的方法 子宫切除术治疗子宫内膜增生症的有效率为100 适于年龄较大、无生育要求者 不典型增生首选治疗方案 感谢聆听！