妊娠期肝病(2004).ppt

妊娠期肝病 浙江大学医学院附属妇产科医院浙江大学医学院附属妇产科医院 姚琦玮姚琦玮 妊娠期出现肝功能损害或黄疸时妊娠期出现肝功能损害或黄疸时，统称为妊娠期肝病统称为妊娠期肝病。分为：分为：1、妊娠特有的肝病；、妊娠特有的肝病；2、不是妊娠特有的肝病。、不是妊娠特有的肝病。一一、肝脏的主要生理功能肝脏的主要生理功能:(一一)代谢功能代谢功能 1.糖代谢糖代谢 2.蛋白质的合成和分解蛋白质的合成和分解 3.脂肪代谢脂肪代谢（1）促进脂肪和脂溶性维生素的吸收；促进脂肪和脂溶性维生素的吸收；（2）合成磷脂合成磷脂、甘油三脂甘油三脂、脂蛋白脂蛋白、胆胆 固醇；固醇；（3）分解脂肪和分解脂肪和 产生酮体产生酮体。4脂溶性维生素的吸收和储存脂溶性维生素的吸收和储存。（二二）排泌胆汁排泌胆汁 （三三）解毒和防御功解毒和防御功 1、有害物质的转化有害物质的转化 2、产生免疫球蛋白和补体产生免疫球蛋白和补体。（四四）造血和凝血功能造血和凝血功能 1、胎肝具造血功能；成人肝潜在造血胎肝具造血功能；成人肝潜在造血功能功能 2、储存造血原料储存造血原料 3、合成纤维蛋白原合成纤维蛋白原、凝血酶原和凝血酶原和 部分凝血因子部分凝血因子。（五五）肝血窦具调节血容量的功能肝血窦具调节血容量的功能。二二、正常妊娠时肝脏的变化正常妊娠时肝脏的变化 （一一）解剖组织学改变：解剖组织学改变：1、血供无明显增加血供无明显增加。2、大小及形状通常无变化大小及形状通常无变化 25*15*6cm 3、组织学略有改变：肝组织学略有改变：肝C大小及形状大小及形状 略略不一致不一致，电镜下可见光面及粗面内质网增电镜下可见光面及粗面内质网增生生、肥大肥大，线粒体明显肥大线粒体明显肥大。（二二）肝功能变化：肝功能变化：1、ALT、AST在妊娠期不变或略有增加在妊娠期不变或略有增加，比值不变比值不变。2、血清白蛋白下降：合成减少血清白蛋白下降：合成减少。球蛋白上升：因网状内皮系统功能亢进球蛋白上升：因网状内皮系统功能亢进。白球蛋白比例下降白球蛋白比例下降。3、血清胆红素正常或略升告血清胆红素正常或略升告。4、溴磺肽钠清除率溴磺肽钠清除率（BSP）下降下降，由于妊娠由于妊娠 期期E升高升高、肝对有机阴离子的排泄有障碍肝对有机阴离子的排泄有障碍。5、血清胆酸无变化血清胆酸无变化。6、血清碱性磷酸酶升高，系胎盘因素。、血清碱性磷酸酶升高，系胎盘因素。7、血脂增加。、血脂增加。8、纤维蛋白原及许多凝血因子增加，、纤维蛋白原及许多凝血因子增加，凝血酶原时间不变。凝血酶原时间不变。三、妊娠期特有的肝脏病变三、妊娠期特有的肝脏病变 （一一）妊娠期肝内胆汁郁积症妊娠期肝内胆汁郁积症（ICP）是妊娠期黄疸最常见的原因之一是妊娠期黄疸最常见的原因之一。发病率发病率 415.6。病因不明，可能与遗传有关。胆结石患者发病因不明，可能与遗传有关。胆结石患者发病率是正常人的病率是正常人的2.7倍。倍。多发生于妊娠晚期，分娩后消失，多发生于妊娠晚期，分娩后消失，4070会复发。会复发。1、可能的发病机理：可能的发病机理：（1）遗传遗传 表现为本病有一定的地区性和家族性分布表现为本病有一定的地区性和家族性分布，为限止性显性遗传病为限止性显性遗传病。基因研究发现良性复发性肝内胆汁郁积与基因研究发现良性复发性肝内胆汁郁积与进行性家属性胆汁郁积有相同的基因变化进行性家属性胆汁郁积有相同的基因变化，ICP的再研究中的再研究中。（2）硒及谷胱甘肽过氧化物酶缺乏硒及谷胱甘肽过氧化物酶缺乏 夏天发病率低夏天发病率低 患者血清及胎盘硒水平低患者血清及胎盘硒水平低 （3）雌激素水平过高）雌激素水平过高 多发生于妊娠晚期（多发生于妊娠晚期（70%），妊娠终止病愈；），妊娠终止病愈；双胎双胎ICP发生率较单胎的高发生率较单胎的高5倍；倍；也见于口服避孕药者；也见于口服避孕药者；还可与肝掌、蜘蛛痣并存还可与肝掌、蜘蛛痣并存;动物实验证明，大量雌激素可造成可逆性胆动物实验证明，大量雌激素可造成可逆性胆汁郁积，孕激素可加强此作用。汁郁积，孕激素可加强此作用。（4）胆酸代谢异常胆酸代谢异常 胆管系统：胆管系统：相邻两个肝细胞凹陷成槽并互相对接形相邻两个肝细胞凹陷成槽并互相对接形成微细的胆小管，彼此连接成网，向中成微细的胆小管，彼此连接成网，向中央静脉汇集成小叶内胆管，再逐渐汇合央静脉汇集成小叶内胆管，再逐渐汇合成左右肝管成左右肝管肝总管，再与胆囊管汇合肝总管，再与胆囊管汇合成胆总管进入十二指肠。成胆总管进入十二指肠。（4）胆酸代谢异常胆酸代谢异常 肝肝C输送胆酸的能力下降输送胆酸的能力下降。胆管上皮通透性改变胆管上皮通透性改变，膜的膜的Na+-K+-ATP酶活性下降酶活性下降、胆酸受体变化胆酸受体变化。胆酸增加胆酸增加或胆酸样物质增加或胆酸样物质增加。胆酸合成异常还是输送异常难于区别胆酸合成异常还是输送异常难于区别。（5）免疫异常）免疫异常 外周血抗心磷脂抗体升高外周血抗心磷脂抗体升高 外周血免疫球蛋白降低外周血免疫球蛋白降低 CD4/CD8 增高增高 TH1/TH2向向TH1转移转移 免疫抑制剂地塞米松治疗有效免疫抑制剂地塞米松治疗有效 2、诊断诊断 （1）临床表现临床表现 临床症状不重临床症状不重 孕期反复发作或进行性加重孕期反复发作或进行性加重 终止妊娠后消失终止妊娠后消失。瘙痒瘙痒 由于胆盐作用于皮肤神经末梢由于胆盐作用于皮肤神经末梢以及胆盐损伤了红细胞的脂质膜以及胆盐损伤了红细胞的脂质膜，释释放蛋白酶所致放蛋白酶所致。是是ICPICP最多见的症状最多见的症状 多发生于妊娠晚期多发生于妊娠晚期 无特异皮损无特异皮损 严重程度与胆酸水平不相关严重程度与胆酸水平不相关 分娩后分娩后1 12 2天症状很快消失天症状很快消失。消化道症状消化道症状 轻度恶心轻度恶心、纳差等不适纳差等不适 偶有脂肪痢偶有脂肪痢 黄疸黄疸 约约1010%发生黄疸发生黄疸 （2）血生化表现：）血生化表现：血清甘胆酸升高血清甘胆酸升高 有的人首先甘胆酸升高，有的人首先甘胆酸升高，然后才有肝功能变化。然后才有肝功能变化。血清转氨酶多属轻度升高。血清转氨酶多属轻度升高。碱性磷酸酶升高，但波动范围大。碱性磷酸酶升高，但波动范围大。血清总胆红素和直接胆红素均有升高，但血清总胆红素和直接胆红素均有升高，但总胆红素很少超过总胆红素很少超过5mg/dl。血脂升高，与病情严重程度有关。血脂升高，与病情严重程度有关。（3）其它辅助检查）其它辅助检查 肝胆肝胆B超；超；肝炎标记检查；肝炎标记检查；自身抗体筛查排除原发性胆汁性肝病自身抗体筛查排除原发性胆汁性肝病 分娩后检查分娩后检查 鉴别诊断鉴别诊断 瘙痒性疾病瘙痒性疾病 妊娠期正常的皮肤瘙痒妊娠期正常的皮肤瘙痒 皮肤病皮肤病 糖尿病糖尿病 甲状腺疾病甲状腺疾病 慢性肾炎慢性肾炎 恶性肿瘤恶性肿瘤 妊娠期发生的肝脏损害妊娠期发生的肝脏损害 HELLPHELLP综合征综合征 肝酶升高较急性肝炎轻肝酶升高较急性肝炎轻，胆红素都正常胆红素都正常 急性脂肪肝急性脂肪肝 三高明显三高明显 ，病情进展快病情进展快 急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎 重症肝炎重症肝炎 胆管结石胆管结石 药物性肝炎药物性肝炎 3 3、对母儿的不良影响：、对母儿的不良影响：对母亲影响对母亲影响 难治的瘙痒难治的瘙痒;维生素维生素K吸收不良致凝血因子缺乏吸收不良致凝血因子缺乏;脂肪和脂溶性维生素吸收障碍母亲营养也受脂肪和脂溶性维生素吸收障碍母亲营养也受到影响。到影响。对胎儿影响对胎儿影响 胎儿窘迫胎儿窘迫20%35%；围产儿死亡围产儿死亡111；早产早产19%60%对胎儿不利影响的原因对胎儿不利影响的原因 胆汁酸影响胆固醇代谢，导致胆汁酸影响胆固醇代谢，导致DHAS堆堆积和积和E2潮潮;胆汁酸刺激胆汁酸刺激PG释放释放;胎盘和脐胎盘和脐带带NO合成减少合成减少,诱发早产。诱发早产。高胆酸血症引起胎盘绒毛血管痉挛；胆高胆酸血症引起胎盘绒毛血管痉挛；胆酸刺激胎儿肠蠕动排出胎粪，引起缺氧。酸刺激胎儿肠蠕动排出胎粪，引起缺氧。胆酸有时间和浓度依赖性细胞毒作用，胆酸有时间和浓度依赖性细胞毒作用，使胎儿受到损害。使胎儿受到损害。4、处理、处理 （1）改善症状）改善症状 （2）降低血胆酸，保护肝功能）降低血胆酸，保护肝功能 常用药物：常用药物：地塞米松地塞米松 减少雌激素产生及促胎肺成熟减少雌激素产生及促胎肺成熟 思美泰思美泰 补充腺苷蛋氨酸，使肝细胞有补充腺苷蛋氨酸，使肝细胞有 正常生理功能。正常生理功能。雄去氧胆酸雄去氧胆酸 可能是补充了可能是补充了ICP的雄去氧胆酸，的雄去氧胆酸，口服，国外报道较多口服，国外报道较多。消胆胺消胆胺 阻碍胆酸的肝肠循环，增加排泄阻碍胆酸的肝肠循环，增加排泄 23g 23/天。同时补充维生素天。同时补充维生素A、D、K、钙、叶酸。、钙、叶酸。鲁米那鲁米那 为肝酶诱导剂，只能在为肝酶诱导剂，只能在50的病人中缓的病人中缓解瘙痒，而且对肝的生化检查无改善。解瘙痒，而且对肝的生化检查无改善。维生素维生素K 10mg 3/天天3，肌注或静脉给药，肌注或静脉给药，分娩前用分娩前用 其他其他 中药、抗组织胺药、皮肤局部用药、中药、抗组织胺药、皮肤局部用药、护肝等护肝等 (3 3)ICP)ICP的产科处理的产科处理 加强胎儿监护加强胎儿监护，预防死胎发生预防死胎发生 积极治疗积极治疗，争取安全地延长孕周到足月争取安全地延长孕周到足月 提前分娩的指征：发病早提前分娩的指征：发病早，病情重病情重，宫宫缩无法抑制缩无法抑制，胎动异常处理无效胎动异常处理无效，胎儿胎儿监护多次可疑监护多次可疑。（二）（二）HELLP综合征综合征 溶血，肝功能下降、血小板减少的简称。溶血，肝功能下降、血小板减少的简称。是重度妊高征的并发症。是重度妊高征的并发症。也是临床多种危重病的并发症，如严重感染、也是临床多种危重病的并发症，如严重感染、急性肺损伤、肾功能衰竭、多脏器功能损伤伴急性肺损伤、肾功能衰竭、多脏器功能损伤伴DIC等。等。由于缺乏金标准，故其发病率变异很大，据报由于缺乏金标准，故其发病率变异很大，据报告占重度妊高征的告占重度妊高征的2.7%18.9%。有极高的母儿围产期死亡率。有极高的母儿围产期死亡率。1 1、临床表现、临床表现 （1）突出症状：一半病人有右上腹痛突出症状：一半病人有右上腹痛、恶恶 心心、呕吐呕吐，其余为非特异性病毒感染样症状其余为非特异性病毒感染样症状。可被误诊为病毒性肝炎可被误诊为病毒性肝炎、妊娠合并急性脂肪妊娠合并急性脂肪 肝肝、消化道溃疡消化道溃疡、血小板减少性紫癜等血小板减少性紫癜等。（2）病程特点：）病程特点：约约90%发病很早，最早在孕发病很早，最早在孕 20周左右，起病缓慢，病情进行性加重。周左右，起病缓慢，病情进行性加重。2 2、实验室检查、实验室检查：（1）溶血：外围血涂片见异形或破碎）溶血：外围血涂片见异形或破碎RBC，网织网织RBC增多增多 血胆红素升高，并以间接胆红素为主。血胆红素升高，并以间接胆红素为主。（2）肝酶升高）肝酶升高 （3）血小板减少：表现最早，也是最主要的）血小板减少：表现最早，也是最主要的 血液学变化。血液学变化。3 3、发病机制：、发病机制：（1）小血管痉挛导致小血管痉挛导致RBC变形变形、破碎破碎。以以及脂质代谢异常及脂质代谢异常，红细胞膜容易破裂红细胞膜容易破裂。（2）血管内皮损伤血管内皮损伤，使血小板聚集使血小板聚集、消耗消耗，数量减少数量减少。（3）肝血流受阻肝血流受阻，继发肝细胞受损继发肝细胞受损，肝酶肝酶升高和肝区痛升高和肝区痛，甚至肝出血甚至肝出血。其它发病机制的探讨其它发病机制的探讨 1、母胎免疫耐受的破坏：补体激活；过敏毒、母胎免疫耐受的破坏：补体激活；过敏毒素及补体复合物水平升高；发现血小板抗体。素及补体复合物水平升高；发现血小板抗体。2、凝血因子、凝血因子基因突变基因突变 有争论有争论 3、血中内皮素增加，血管局部一氧化氮合成、血中内皮素增加，血管局部一氧化氮合成酶活性降低。待进一步研究。酶活