婴儿肝炎综合征和CMV.ppt

婴儿肝炎综合征婴儿肝炎综合征 中山大学附属第一医院儿科中山大学附属第一医院儿科 莫莫 樱樱 定义定义 病因病因 临床表现临床表现 实验室检查实验室检查 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 治疗治疗 巨细胞病毒感染巨细胞病毒感染 婴儿时期婴儿时期 肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸 肝大、质地异常肝大、质地异常 血清转氨酶增高血清转氨酶增高 定定 义义 一、感染一、感染 1、病毒：巨细胞病毒，单纯疱疹病毒，、病毒：巨细胞病毒，单纯疱疹病毒，肠道病毒，肠道病毒，EB病毒，病毒，风疹病毒，风疹病毒，HIV病毒，病毒，微小病毒微小病毒B19，肝炎病毒肝炎病毒，其他其他 病病 因（因（1）检测项目检测项目 阳性例数阳性例数 阳性率（阳性率（%）尿尿CMVCMV分离培养分离培养 血清血清CMVCMV-IgMIgM 乙肝病毒乙肝病毒DNADNA杂交杂交 EBEB病毒病毒IgMIgM 风疹病毒风疹病毒IgMIgM 甲肝病毒甲肝病毒IgMIgM 2121 1414 1212 2 2 1 1 2 2 5252 40.440.4 26.926.9 23.023.0 3.83.8 1.91.9 3.83.8 病因（病因（2 2）2、细菌：金葡菌，大肠杆菌、细菌：金葡菌，大肠杆菌 3、其它：梅毒螺旋体，弓形体、其它：梅毒螺旋体，弓形体 霉菌霉菌 毒血症，尿路感染，梅毒毒血症，尿路感染，梅毒 病因（病因（3）二、遗传代谢病二、遗传代谢病 1-抗胰蛋白酶缺乏症抗胰蛋白酶缺乏症 酪氨酸血症，果糖不耐受症酪氨酸血症，果糖不耐受症 糖原累积症，半乳糖血症糖原累积症，半乳糖血症 进行性家族性肝内胆汁淤积进行性家族性肝内胆汁淤积 病病 因（因（4）三、胆道梗阻性疾病三、胆道梗阻性疾病 胆道闭锁，胆道总管囊肿胆道闭锁，胆道总管囊肿 胆汁粘稠，胆管缺乏症胆汁粘稠，胆管缺乏症 胆道结石，囊性纤维化胆道结石，囊性纤维化 病病 因（因（5）病病 因（因（6）四、其他四、其他 1、内分泌疾病、内分泌疾病 甲状腺功能减退甲状腺功能减退 垂体功能减退垂体功能减退 2、中毒性、中毒性 药物药物 病因病因 例数例数 病毒性肝炎病毒性肝炎 中毒性肝炎中毒性肝炎 多发性肝脓疡多发性肝脓疡 大肠杆菌肠炎大肠杆菌肠炎 大肠杆菌败血症大肠杆菌败血症 半乳糖血症半乳糖血症 先天性胆道闭锁先天性胆道闭锁 52 2 1 2 1 1 2 61 病因（病因（6）16例婴肝的临床诊断及相应病理诊断对照例婴肝的临床诊断及相应病理诊断对照 临床临床 病理病理 诊断诊断 例数例数 诊断诊断 例数例数 CMV肝炎肝炎 4 CMV肝炎肝炎 2 急性重症肝炎急性重症肝炎 1 胆汁淤积性肝硬化胆汁淤积性肝硬化 2 慢性活动性肝炎慢性活动性肝炎 4 急性重症肝炎急性重症肝炎 1 急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎 1 肝细胞淤胆肝细胞淤胆 1 肝糖原累积症肝糖原累积症 1 小叶性肝炎小叶性肝炎 1 婴肝婴肝 5 慢性迁延性肝炎慢性迁延性肝炎 慢性活动性肝炎慢性活动性肝炎 肝细胞脂肪变肝细胞脂肪变 先天性肝硬化先天性肝硬化 1 6 1 1 1、黄疸、黄疸 2、肝脾肿大、肝脾肿大 3、粪便改变、粪便改变 4、消化道症状、消化道症状 5、其它：多种维生素缺乏、其它：多种维生素缺乏 伴随症状伴随症状 临床表现临床表现 一、初始检查一、初始检查 1、血清胆红素、血清胆红素 2、肝脏生化：、肝脏生化：ALT,r-GT 3、肝功能试验：血糖、白蛋白、胆、肝功能试验：血糖、白蛋白、胆 固醇、血氨、血乳酸、凝血功能固醇、血氨、血乳酸、凝血功能 4、血常规、血常规 实验室检查（实验室检查（1）二、特异性诊断的检查二、特异性诊断的检查二、二、1、肝胆、肝胆B超（核素扫描）超（核素扫描）2、病原学检查：病毒血清学，细菌血尿培养、病原学检查：病毒血清学，细菌血尿培养 3、代谢病筛查（血、尿氨基酸、有机酸、代谢病筛查（血、尿氨基酸、有机酸)4、内分泌检查（甲状腺素、促甲状腺素）、内分泌检查（甲状腺素、促甲状腺素）5、血清血清1-抗胰蛋白酶水平抗胰蛋白酶水平 6、肝活检、肝活检 7、剖腹探查（胆道阻塞）、剖腹探查（胆道阻塞）实验室检查（实验室检查（2）肝炎肝炎 胆道闭锁胆道闭锁 黄疸出现时间黄疸出现时间 生理性黄疸消退又生理性黄疸消退又复现复现 生理性黄疸未痊愈，生理性黄疸未痊愈，持续加重持续加重 大便色泽大便色泽 生后大便色正常，生后大便色正常，以后发白以后发白 生后大便即偏白生后大便即偏白 肝脏肝脏 伴随症状伴随症状 4cm 厌食、呕吐厌食、呕吐 4cm，质硬，质硬 后期出现后期出现 血脂蛋白血脂蛋白X AFP 正常正常 40mg/L 正常正常 十二指肠引流十二指肠引流 胆色素阳性胆色素阳性 胆色素阴性胆色素阴性 超声超声 正常正常 对症治疗对症治疗 黄疸可减轻黄疸可减轻 无效无效 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 1、一般治疗：营养、一般治疗：营养 脂溶性维生素脂溶性维生素A.D.E.K 2、护肝、护肝 肝泰乐肝泰乐 肌苷肌苷 3、利胆、利胆 消胆胺消胆胺 4、中草药、中草药 茵桅黄茵桅黄 虎桅茵虎桅茵 5、苯巴比妥、苯巴比妥 6、肾上腺皮质激素、肾上腺皮质激素 7、病因治疗、病因治疗 治治 疗疗 巨细胞病毒（巨细胞病毒（CMVCMV）感染）感染 病原学病原学(1)(1)疱疹病毒科疱疹病毒科 :巨细胞病毒结构图巨细胞病毒结构图 外膜 糖蛋白 gp116、gp58、gp86 基质 磷酸蛋白 pp65 壳体 非磷酸蛋白p70 DNA 复制周期分三个阶段复制周期分三个阶段（9696120120小时小时）即刻即刻-早期阶段早期阶段 MIEmRNAMIEmRNA IEIE蛋白蛋白 早期阶段早期阶段 晚期阶段晚期阶段 pppp6565mRNAmRNA 巨细胞病毒复制过程图巨细胞病毒复制过程图 4 4种临床重要的种临床重要的CMVCMV蛋白质蛋白质 名称名称 描述描述 临床意义临床意义 gBgB 糖蛋白复合物糖蛋白复合物 研究疫苗的成分研究疫苗的成分 gHgH 糖蛋白糖蛋白 中和性抗体的靶物质中和性抗体的靶物质 MIEMIE 早期瞬时蛋白早期瞬时蛋白 快速培养技术基础快速培养技术基础 PPPP6565 磷蛋白磷蛋白 白细胞抗原血症试验抗原白细胞抗原血症试验抗原 病原学病原学(2 2)病原学病原学(3 3)具有潜伏活化特性具有潜伏活化特性 对脂溶剂敏感对脂溶剂敏感，喜冷怕热喜冷怕热 流行病学流行病学(1 1)一一、传染源：感染者传染源：感染者 二二、传播途径传播途径 1 1垂直传播垂直传播（母婴传播母婴传播）：通过胎盘通过胎盘、产道产道、母乳母乳 母乳母乳CMVCMV阳性婴儿阳性婴儿CMVCMV感染率感染率 7878.9 9%母乳母乳CMVCMV阴性婴儿阴性婴儿CMVCMV感染率感染率 1212.9 9%人工喂养儿人工喂养儿CMVCMV感染率感染率 1111.9 9%流行病学流行病学(2 2)2 2.水平传播水平传播 接触传播：唾液接触传播：唾液 污染物污染物 医源性传播：输血医源性传播：输血、器官移植器官移植 流行病学流行病学(3 3)三三、易感人群：普遍易感易感人群：普遍易感 CMVCMV感染的职业危险性：感染的职业危险性：医护人员医护人员、集体儿童机构工作人员集体儿童机构工作人员、教师教师、母亲母亲 流行病学流行病学(4 4)新生儿感染的高危因素：新生儿感染的高危因素：孕母感染状况：原发感染危害大孕母感染状况：原发感染危害大 感染时间：孕早期感染时间：孕早期流产流产、畸形畸形、死胎死胎 孕中期孕中期生长发育迟缓生长发育迟缓、死产死产 孕晚期孕晚期影响小影响小 孕母年龄：孕母年龄：3030岁岁 IgMIgM阳性率阳性率5 5.8888%流行病学流行病学(5 5)以往病理产以往病理产 结婚久暂结婚久暂 怀孕次数怀孕次数 孕母生殖道疾病孕母生殖道疾病 流行病学流行病学(6 6)孕母感染状况：孕母感染状况：CMVCMV IgGIgG（+）9494.7 79696.3 3%新生儿感染状况：新生儿感染状况：CMVCMV IgMIgM（+）0 0.6 68 8.5 5%儿童感染状况：儿童感染状况：6 61212岁岁 CMVCMV IgGIgG（+）7575.2 28383.3 3%临床表现临床表现(1 1)一一、先天性感染：先天性感染：生后生后2 2周内出现症状或分离到周内出现症状或分离到CMVCMV 1 1流产流产、胎死宫内胎死宫内、早产早产、低出生体重低出生体重 2 2各种先天畸形：腹股沟疝各种先天畸形：腹股沟疝、脐疝脐疝、腭裂腭裂、胆道闭锁胆道闭锁、先天心先天心、多囊肾多囊肾、小头畸形小头畸形、脑积水脑积水、脊柱裂脊柱裂 临床表现临床表现(2 2)3 3全身全身CMVCMV感染：占感染：占5 5%黄疸黄疸、肝脾肿大肝脾肿大，皮肤淤斑皮肤淤斑 半数有小头畸形半数有小头畸形 中枢神经异常：瘫痪中枢神经异常：瘫痪、惊厥惊厥 眼：视网膜脉络膜炎眼：视网膜脉络膜炎 血液系统：溶血血液系统：溶血、血小板减少血小板减少 幸存者幸存者9090%有后遗症有后遗症 4 4无症状性感染：占无症状性感染：占9090%先天性先天性CMVCMV感染在儿童期后遗症感染在儿童期后遗症 后遗症后遗症 症状性症状性%无症状性无症状性%智商降低智商降低 5555 3 3.7 7 小头畸形小头畸形 3737.5 5 1 1.8 8 惊惊 厥厥 2323.1 1 0 0.9 9 瘫瘫 痪痪 1212.5 5 0 0 感觉神经听力丧失感觉神经听力丧失 5858 7 7.4 4 两侧听力丧失两侧听力丧失 3737 2 2.7 7 脉络膜视网膜炎脉络膜视网膜炎 2020.4 4 2 2.5 5 临床表现临床表现(3 3)二二、围生期感染围生期感染 生后第生后第3 31212周证实周证实CMVCMV感染感染 1 1大多无症状大多无症状 2 2CMVCMV肝炎肝炎 3 3CMVCMV肺炎肺炎 临床表现临床表现(4 4)三三、幼年儿童感染：幼年儿童感染：大多无症状大多无症状，肝炎肝炎、肺炎肺炎 四四、青少年感染：青少年感染：传染性单核细胞增多症传染性单核细胞增多症 五五、免疫抑制病人感染免疫抑制病人感染 发热发热、关节痛关节痛、全身不适全身不适、肺炎肺炎、视视网膜炎网膜炎、机会病原体感染机会病原体感染 实验室检查实验室检查(1 1)1 1病毒分离病毒分离 2 2 受检组织见巨细胞包涵体受检组织见巨细胞包涵体 3 3 抗抗CMVCMV抗体抗体 IgM+IgM+CMVCMV活动性感染活动性感染 新生儿新生儿、小婴儿可假阴性小婴儿可假阴性 受类风湿因子等影响受类风湿因子等影响，可假阳性可假阳性 实验室检查实验室检查(2 2)IgG+IgG+CMVCMV 感染感染 双份血清抗体双份血清抗体4 4倍增高表明活动倍增高表明活动 严重免疫缺陷可假阴性严重免疫缺陷可假阴性 4 4.CMVCMV抗原：抗原：IEAIEA、EAEA、PPPP6565、CMVCMV-AgAg 5 5.PCRPCR：CMVCMV-DNADNA 不同方法对活动性CMV感染诊断 试验方法 敏感性(%)特异性(%)早期mRNA 95 83 晚期mRNA 60 100 细胞培养 70 94 抗原血症 95 100 诊诊 断断 中华儿科杂志中华儿科杂志,19991999,(,(7 7)有无有无CMVCMV感染？感染？活动性感染或潜伏型感染？活动性感染或潜伏型感染？症状性感染或无症状性感染？症状性感染或无症状性感染？治疗治疗（1 1）一一、无症状者不需治疗无症状者不需治疗 二、二、抗病毒治疗抗病毒治疗 1 1更昔洛韦：抑制更昔洛韦：抑制DNADNA聚合酶聚合酶 诱导：诱导：5 5mg/kgmg/kg次次 BidBid14142121d d 维持：维持：5 5mg/kgmg/kg次次 BidBid 5 5天天/周周 副作用：骨髓抑制副作用：骨髓抑制 肝功能异常肝功能异常 治疗治疗（2 2）2 2磷甲酸钠磷甲酸钠 诱导：诱导：180180mg/kgmg/kgd d 维持：维持：90