妊娠期高血压并发HELLP综合征案例分析.ppt

妊娠期高血压并发妊娠期高血压并发HELLPHELLP综合征案例分析综合征案例分析 产产A A 聂海梅聂海梅 案例案例 皮某某，女，26岁，于2011年8月1日19时因“停经36+2周，浮肿1月，头晕半小时”入院。入院查体：T36.5.P72次/分,R20次/分,BP189/115mmHg,神清,浮肿（2+）心肺听诊正常,腹软,肝脾肋下未及.产检:腹围92cm,宫高30cm,左枕前位,胎心音140次/分,无宫缩,肛查:宫颈管未消,宫口未开,胎头S-3.胎膜未破。病史：病史：孕期无头昏,眼花,胸闷,气促等不适,孕期有正规产检,乙肝两对半、丙肝、HIV、RPR无异常,近1月出现双下肢浮肿,休息后不能消退,半小时前无明显诱因出现头晕，无眼花、胸闷、气促、头痛等不适，测血压180/100mmHg,无腹痛,无阴道流水及流血,自觉胎动正常，遂入院。入院诊断：入院诊断：孕1产0孕36+2周单活胎左枕前未临产 重度子痫前期 主要病情变化主要病情变化 8月1日19:00：查体：T36.5.P72次/分,R20次/分,BP189/115mmHg,有头晕，无眼花、胸闷、气促、头痛等不适。处理：完善相关检查:如血尿常规、凝血功能、心电图、眼底检查、24小时 尿蛋白定量等，予硫酸镁解痉、降压等对症处理，监测生命体征，记24小时出入量 8月1日21:10：该妇诉剑突下及剑突下偏右隐痛，查：腹软，剑突下压痛，无明显反跳痛，肝脾肋下未及，肝区无压痛及扣痛，胎心音正常，无宫缩。处理：行肝胆脾B超未见明显异常，追问病史，自诉中午进食后感上腹部恶心不适，中午进食后至今尚未进食，上腹部不适考虑胃炎所致，嘱清淡饮食，密观病情变化。8月2日：静滴硫酸镁过程有头痛，呕吐两次胃内容物，每次100-200ml，非喷射性，无咖啡色物，呕吐后头痛缓解，无头晕、眼花、心慌、胸闷等不适，无腹痛，无阴道流水流血，自觉胎动正常（血压降至126-143/82-90mmHg，24小时总入量1250ml，总出量1450ml）处理：加强观察 主要病情变化主要病情变化 8月3日：孕妇进食后有呕吐，腹部B超：肝实质内强光斑，考虑钙化灶可能，胆囊、脾无异常。昨日肝功能：ALT98 U/L，AST157U/L.血常规：Hb124g/L PLT12610*9/L，尿常规：蛋白（2+）处理：考虑其有右上腹疼痛、呕吐、肝功能异常、血小板正常低值，不排除有HELLP综合征，予完善乙肝两对半、甲肝抗体、丙肝抗体，排除肝炎病毒引起，完善血常规了解血红蛋白及血小板是否急剧下降，查凝血功能、尿常规、尿淀粉酶是否异常，继续胎监检查，继续解痉治疗，观察病情变化。8月3日：今晨血常规回报：PLT36109/L,余无明显异常，凝血功能正常 处理：该妇血小板急剧减少，结合其有右上腹疼痛、呕吐、肝功能异常，考虑诊断：重度子痫前期，HELLP综合征（血小板急剧减少，有右上腹疼痛、呕吐、肝功能异常），停用硫酸镁、立即给予地塞米松10mg肌注。8月3日12:50：复查血常规PLT20109/L,余无明显异常，凝血功能正常，24小时尿蛋白定量3.4g，尿淀粉酶344U/L 处理：即送手术室行急诊剖宫产 主要病情变化主要病情变化 术中：子宫收缩欠佳，给予缩宫素20u子宫肌注射、按摩子宫、舌下含服卡孕栓1mg无好转，再给予欣母沛250u子宫肌注射后子宫收缩好，出血少，术中给予输注血小板200ml，血浆400ml，术中出血600ml,尿量150ml，术中血压于130-145/70-85 mmHg,心率90-102次/分。8月3日：22:00复查血常规WBC20.1x10E9、HGB94L、PLT36x10*9、N%94.9%并接助产士报告腹部切口渗血，查看患者切口辅料全部渗湿，局部切口有活动性渗血及针眼渗血 处理：给予切口加压包扎，输血小板10u。8月4：腹部切口给予换药，无渗出、硬结，子宫收缩好,肠鸣音正常，阴道流血少,色暗红。尿管固定通畅，色清。术后血压波动在157-120/115-78mmHg，术后总入量3230ml，总出量3070ml。昨晚复查肝功能示ALT58U/L，AST57U/L，今晨复查血常规示：WBC17x10E9、HGB76g/L、PLT78x10E9、N%87.9%生化8项正常。8月4 18:00：患者出现视物不清，无头昏，查体T36.5.P78次/分,R20次/分,BP145/88mmHg,请眼科会诊：视网膜中央A:V=1:3，右眼视乳头周边部视网膜成放射状水肿及渗出，右眼黄斑区可见渗出灶，左眼黄斑区高度水肿，隆起。主要病情变化主要病情变化 处理：处理：20%甘露醇针 250ml 静滴 2次/日复方丹参片 3片 3次/日 维生素E 0.1 3次/日 8月5：患者诉眼花较前好转,无头晕、头痛、腹部切口干洁，子宫收缩好,阴道流血少,色暗红。尿管固定通畅，色清。产后24小时出血总量约665ml，24小时血压波动在157-120/97-80mmHg，24小时总入量2100ml，总出量3970ml。8月6：患者一般情况好,无头晕、头痛、发热、胸闷 气促等不适，复查血常规示HGB89g/L，余基本正常。8月10：患者一般情况好,无诉不适。查：BP133/82mmHg，腹部干洁，子宫收缩好,恶露少,无异味，今日出院，嘱产后42天复查，不适随诊。出院诊断出院诊断 1.孕1产1孕36+4周左枕前剖宫产 2.单胎活产（男）3.重度子痫前期 4.HELLP综合征 5.早产 6.早产儿 7.低出生体重儿 主要症状和体征主要症状和体征 高血压，水肿，头晕，恶心，呕吐；剑突下及剑突下偏右隐痛，剑突下压痛。血小板急剧减少，有右上腹疼痛、呕吐、肝功能异常，尿淀粉酶升高。术后切口渗血；视物模糊，视乳头水肿 焦点问题焦点问题 高血压孕妇为什么会出现腹痛高血压孕妇为什么会出现腹痛、肝酶升高肝酶升高、血小板急剧下血小板急剧下降降？什么是什么是HELLPHELLP综合征综合征？高血压孕妇并发高血压孕妇并发HELLPHELLP综合征的观察和护理综合征的观察和护理？焦点问题一：高血压孕妇为什么会出现腹痛、肝酶升高、血焦点问题一：高血压孕妇为什么会出现腹痛、肝酶升高、血小板急剧下降？小板急剧下降？与腹痛有关的疾病：与腹痛有关的疾病：HELLPHELLP、阑尾炎阑尾炎、胃肠炎胃肠炎、肾结石和肾结石和肾盂肾炎等肾盂肾炎等 与黄疸有关的疾病：与黄疸有关的疾病：HELLPHELLP、妊娠急性脂肪肝妊娠急性脂肪肝、病毒性肝病毒性肝炎炎，妊娠胆汁淤积症等；妊娠胆汁淤积症等；与血小板减少有关的疾病：与血小板减少有关的疾病：HELLPHELLP、血栓性血小板减少性血栓性血小板减少性紫癜紫癜、溶血尿毒综合征等溶血尿毒综合征等。HELLP综合征综合征 血栓性血小板减血栓性血小板减少性紫癜少性紫癜 溶血尿毒综合征溶血尿毒综合征 主要损害器官 肝脏 神经系统 肾脏 妊娠期 中、晚期 中孕 产后 血小板 下降 下降 下降 PT/APTT 正常 正常 正常 溶血+血糖 正常 正常 正常 纤维蛋白原 正常 正常 正常 肌酐 正常或升高 升高 升高 结论 该孕妇并发HELLP综合征！焦点问题二：焦点问题二：HELLP综合征 HELLPHELLP综合征综合征 定义定义：HELLP综合征是妊娠期高血压疾病的严重并发症，本病以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，常危及母儿生命。（回溯十九世纪的报道：发现一种罕见，症状多变的有复杂过程的严重的子痫前期，今天已经认识到这种罕见的子痫前期的描述就是HELLP综合征。）H HEMOYSIS（溶血）EL ELVATED LIVER ENZYMES（肝转氨酶升高）LP LOW PLATELETS（血小板减少）HELLPHELLP综合征综合征 HELLPHELLP综合征可能的病生理学变化综合征可能的病生理学变化 常见因素:血容量增加,胎儿的存在/蜕膜细胞,血管痙挛,血管修复不足,自发性 血管内皮病变 血小板凝集/消耗 纤溶亢进/消耗 选择性器官缺血 临床表现多变 HELLPHELLP综合征综合征 高血压与高血压与HELLPHELLP:HELLP综合征的发生和妊娠期高血压疾病严重程度无一致性关系，85%的病例存在高血压，66%血压升高严重，但仍有15%HELLP综合征患者无血压升高，所以临床上常因孕妇血压升高不明显而忽略本病。临床表现：临床表现：主要表现：溶血、血小板减少、肝酶升高 非特异性表现：上腹痛（75）、恶心和呕吐（50）、头痛、视力改变、出血、黄疸、腹泻、肩痛或颈痛等。实验室检查：实验室检查：血管内溶血：HGB60-90g/L，血清总胆红素20.5umol/L 血小板：依照血小板计数分为3级：级为血小板50109/L；级为50109/L血小板100109/L；级100109/L血小板150109/L。肝酶：血清丙氨酸转氨酶、门冬氨酸转氨酶、乳酸脱氢酶均升高。焦点问题三：高血压孕妇并发焦点问题三：高血压孕妇并发HELLPHELLP综合征的观察和护理？综合征的观察和护理？一般护理：一般护理：产前检查。加强母儿监测措施，增加高危门诊次数，同时让孕妇及家属识别出现持续头痛、上腹疼痛、眼花、恶心、呕吐或面部及手背浮肿等症状，一旦发现必须立即就诊。控制钠盐的摄入量，预防高血压；控制食物的摄入量，减少动物脂肪的摄入，控制体重，避免热能摄入过多导致体重增长过快；注意补充蛋白质；减轻水肿。特殊护理：特殊护理：子痫的护理：安置病人于小房间，保持安静，避光，床旁设置床挡，防止抽搐而导致受伤；备好开口器、压舌板、舌钳、吸引器、吸痰管、氧气等急救物品；密切观察T、P、R、BP、神志、尿量、尿色等留置尿管，记录出入量；密切观察病情变化及特殊用药的观察和护理，早期发现心衰、肺水肿、脑出血DIC等严重并发症，发现异常及时请示医师 血小板减少的护理：卧床休息，可如厕，尽量减少活动，防止自发性出血；病人皮肤黏膜出现淤点、瘀斑时，应嘱其剪短指甲，避免搔抓，注意皮肤清洁，忌用酒精和热水擦洗；刷牙时姿势要正确，不要用硬毛刷用力刷，饭前饭后漱口，防止口唇干燥；静脉注射或肌肉注射时，避免在同一部位反复操作，拔针后延长按压时间至少5min；产后应密切观察腹部切口和会阴切口有无渗血，宫缩及阴道出血情况，其他部位皮肤黏膜有无出血；注意有无血尿；输血时要严格核对，输注过程中要密切观察有无不良反应；注意患者有无头痛等不适，防止颅内出血。溶血和肝酶升高的护理：卧床休息，减少氧耗，减轻肝脏负荷，增加肝脏血流量，有利于肝细胞恢复；给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，注意体温变化，防止发生感染；当皮肤出现黄染或瘙痒时，应做好皮肤护理，忌用热水和刺激性化妆品，不要搔抓皮肤，每日用温水擦浴。总结总结 HELLP综合征是子痫前期中分娩期最严重的并发症之一，病程进展快，产妇和胎儿病死率都高；临床表现多变，无特异性，早期缺乏特异性症状和体征，给观察护理带来一定的困难。护士关于该病知识相对不足，缺乏对该病的预警，患者出现不典型、非特异性症状时未引起足够重视。对该产妇的紧急处理及术后观察和护理及时到位。体会体会 护理人员要加强学习，提高对HELLP综合征的认识，提高对产科危急重症疾病的预警能力。护理人员应注意患者的主诉和自觉症状，加强责任心，特别是对妊高症出现上腹痛、恶心、呕吐者应警惕HELLP的发生。医护人员的学习是无止境的，我们不能做到最好，但我们可以做到更好！