妊娠期肝内胆汁淤积ICP.ppt

妊娠期肝内胆汁淤积妊娠期肝内胆汁淤积症症 1 定定 义义 妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期肝内胆汁淤积症(Intrahepatic Cholestasis(Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy,ICP)of Pregnancy,ICP)是一种妊娠期特殊疾病是一种妊娠期特殊疾病,多发生在多发生在 妊娠晚期妊娠晚期,临床上以皮肤瘙痒、黄疸和胆汁淤积为特征临床上以皮肤瘙痒、黄疸和胆汁淤积为特征 2 3 命命 名名 妊娠期复发性黄疸妊娠期复发性黄疸 妊娠期肝功能障碍妊娠期肝功能障碍 妊娠期良性胆汁淤积症妊娠期良性胆汁淤积症 产科胆汁淤积病产科胆汁淤积病 妊娠期肝内胆汁淤积症（妊娠期肝内胆汁淤积症（ICPICP）4 病病 因因 ICPICP病因尚不清楚病因尚不清楚 雌激素影响雌激素影响 遗传易感性遗传易感性 环境因素环境因素 其它因素其它因素 5 6 双胎发病率双胎发病率 单胎单胎 与口服避孕药引起的胆汁淤积症相类似与口服避孕药引起的胆汁淤积症相类似 有有ICPICP病史的妇女口服避孕药时更易引起胆病史的妇女口服避孕药时更易引起胆 汁淤积汁淤积 ICPICP多发生在妊娠中、晚期多发生在妊娠中、晚期 动物实验动物实验 1 1、雌激素水平增高、雌激素水平增高 2 2、遗传因素、遗传因素 有报道一家庭六代中有五代出现有报道一家庭六代中有五代出现ICPICP 南美的智利，北欧的瑞典、芬兰为高发区，南美的智利，北欧的瑞典、芬兰为高发区，智利印第安混血儿智利印第安混血儿 白种人白种人 MellaMella等报道在等报道在HLAHLA-DRB10412 DRB10412、HLAHLA-DR6DR6等位基因上等位基因上ICPICP组出现频率高于正常组组出现频率高于正常组 EmmannelEmmannel、GendrotGendrot、ElorrantaElorranta等提出等提出MDR3MDR3、BSEPBSEP、PGY3PGY3基因缺陷与基因缺陷与ICPICP的相关性的相关性 SavanderSavander等（荷兰）排除了等（荷兰）排除了BSEPBSEP、MDR3MDR3、FIC1FIC1基因与基因与ICPICP的相关性的相关性 7 8 肝结构完整，肝细胞无明显炎症或变性肝结构完整，肝细胞无明显炎症或变性 肝小叶中央区胆小管内胆栓形成肝小叶中央区胆小管内胆栓形成 胆小管直径轻度扩张或正常胆小管直径轻度扩张或正常 毛细胆管有不同程度的扩张毛细胆管有不同程度的扩张 毛细胆管微绒毛扭曲、水肿或消失毛细胆管微绒毛扭曲、水肿或消失 病理变化病理变化 病理变化病理变化 绒毛板及羊膜有胆盐沉积绒毛板及羊膜有胆盐沉积 滋养细胞肿胀滋养细胞肿胀，细胞增多细胞增多 绒毛基质水肿绒毛基质水肿，间隙狭窄间隙狭窄 血管基底膜纤维素沉积血管基底膜纤维素沉积 绒毛血管扩张绒毛血管扩张，淤血淤血 9 胎儿风险的病理生理基础胎儿风险的病理生理基础 高浓度胆汁酸减少胎盘血流灌注量-绒毛间隙狭窄 血液和羊水高浓度胆汁酸刺激胎盘绒毛血管及脐血管收缩 高浓度胆汁酸及胆红素直接细胞毒作用 10 Sopulveda W H，Gonzalez C，Cruzm A，eta1Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，1991，42(3)：211215 Mullally BA，Hansen WFObstet Gynecol Surv.2002，57(1)：47 Smolarczyk R，Wojcicka-Jagodzinska J，Piekarski P，et a1 Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2000，89：35 Williamson C，Gorelik J，Eaton BM，et a1Clin Sci，2001，100(4)：363 临床表现临床表现 11 皮肤瘙痒皮肤瘙痒 首发症状首发症状(发生率约发生率约1/32/3)孕孕30周左右出现周左右出现 瘙痒特征瘙痒特征 产后迅速消退产后迅速消退(12天，天，7天天)与病情严重程度的相关性与病情严重程度的相关性 12 黄黄 疸疸 发生率约发生率约1050%分娩后多在一周内消失分娩后多在一周内消失 再次妊娠时复发再次妊娠时复发 与病情严重程度的相关性与病情严重程度的相关性 13 其它症状其它症状 失眠、情绪变化失眠、情绪变化 消化道症状：消化道症状：脂肪吸收不良，轻微脂肪痢脂肪吸收不良，轻微脂肪痢 影响脂溶性维生素吸收影响脂溶性维生素吸收 14 实验室检查实验室检查 血清总胆汁酸增高：胆酸、鹅脱氧胆酸、血清总胆汁酸增高：胆酸、鹅脱氧胆酸、脱氧胆酸、石胆酸、熊脱氧胆酸等脱氧胆酸、石胆酸、熊脱氧胆酸等 血清甘胆酸增高血清甘胆酸增高：261ug/dl(2.61mg/L)261ug/dl(2.61mg/L)血清胆红素正常或增高血清胆红素正常或增高 、直接、直接/总总0.350.35 血清转氨酶正常或增高血清转氨酶正常或增高 15 16 疾病诊断疾病诊断 病史 妊娠中、晚期出现瘙痒和黄疸 无明显消化道症状 血清总胆汁酸增高/甘胆酸增高 血清胆红素正常或增高 血清转氨酶正常或增高 排除其他肝脏疾病 分娩后黄疸、瘙痒迅速消退，肝功能迅速恢复正常 17 对母儿影响对母儿影响 母体：精神压力 影响睡眠休息 产后出血 胎儿：胎儿窘迫 胎儿猝死 FGR 早产 胎膜早破 18 疾病严重程度判断疾病严重程度判断 19 ICPICP的分型的分型-轻型轻型 符合ICP的诊断标准及以下指标 血清总胆汁酸(TBA)100umoLL 血清总胆红素(TBIL)19 umoLL 直接胆红素(DBIL)6umoLL 血清ALT250uL 血清AST250 uL 20 徐珊珊.实用临床医学,2006,7(5):107-109 ICPICP的分型的分型-重型重型 符合ICP的诊断标准及以下任何一项指标 TBA 100umoLL TBTL 19u moLL，DBIL 6umoLL ALT250UL，AST250 uL 合并双胎妊娠妊娠期高血压疾病复发性 ICP 21 徐珊珊.实用临床医学,2006,7(5):107-109 处处 理理 药物治疗药物治疗 产科处理产科处理 22 目的：缓解症状，恢复肝功能，降低血胆酸水平目的：缓解症状，恢复肝功能，降低血胆酸水平 改善妊娠结局、降低围产儿死亡率改善妊娠结局、降低围产儿死亡率 药物治疗药物治疗 23 1 1、S S-腺苷蛋氨酸腺苷蛋氨酸(思美泰，思美泰，SAME)SAME)首选药物 通过甲基化对雌激素代谢物起灭活作用 膜磷脂甲基化可恢复肝细胞膜结构流动性 和Na-K-ATP酶活性 通过转硫基途径提供谷胱甘肽、牛磺酸等，促进胆酸转运，具有解毒和细胞保护作用 24 腺苷蛋氨酸对腺苷蛋氨酸对ICP的疗效和安全性的疗效和安全性 胆汁淤积的生化指标明显降低 患者瘙痒症状消失或减轻 能显著改善产妇、新生儿预后，减少早产的发生 未发现药物对母儿的不良反应 25 2 2、熊脱氧胆酸、熊脱氧胆酸(优思弗优思弗)口服口服:15mg/kg/d:15mg/kg/d FDAFDA妊娠期用药分类：妊娠期用药分类：B B类类 妊娠早期禁用妊娠早期禁用 治疗作用和胆汁中的浓度密切相关，治疗作用和胆汁中的浓度密切相关，而不取决于血药浓度而不取决于血药浓度 26 UDCAUDCA作用机制作用机制 促进胆酸排泌并抑制其重吸收促进胆酸排泌并抑制其重吸收 拮抗疏水性胆酸细胞毒，保护肝细胞拮抗疏水性胆酸细胞毒，保护肝细胞 抑制胆固醇的合成，促进其排泌和转化抑制胆固醇的合成，促进其排泌和转化 清除自由基抗氧化，抑制细胞凋亡清除自由基抗氧化，抑制细胞凋亡 其他药理作用：其他药理作用：UDCA 可重建胎盘转运胆汁酸的能力,可改善胎儿心肌功能，减少胎儿并发症 Lee W Y,et al.A rch PharmRes,1999,22(5):479-484 Serrano M A,et al.JHepatol,1998,28(5):829-839 27 UDCAUDCA的疗效的疗效 自自1992 年以来年以来,国外陆续有国外陆续有UDCA 治疗治疗ICP 的报道。的报道。多数学者认为多数学者认为,UDCA,UDCA治疗治疗ICPICP有效且不良反应少。大部分有效且不良反应少。大部分 经经UDCAUDCA治疗的患者治疗的患者,瘙痒症状及生化异常可以部分或完瘙痒症状及生化异常可以部分或完 全缓解，并改善胎儿预后。全缓解，并改善胎儿预后。Paumgartner G,Beuers U.Hepatology,2002,36(3):525-531 Alpini G,et al.Hepatology,2002,35(5):1041 1052 Fichert P,et al.Gast roenterology,2001,121(1):170-183 Rodrigues C,et al.Mol Med,1998,4(3):165-178 Mazzella G,et al.Hepatology,2001,33(3):504-508 28 3 3、地塞米松、地塞米松 促胎肺成熟和降低血中雌激素水平 (压制胎儿肾上腺分泌脱氢表雄酮)用法:12mg/天 连服7天 思美泰+地塞米松 UDCA+地塞米松 29 4 4、护肝及对症治疗、护肝及对症治疗 门冬氨酸钾镁 复方甘草甜素（美能）联苯双酯、护肝片 肌酐、能量合剂 维生素C、E 微量元素等 30 产科处理产科处理 加强高危门诊随访加强高危门诊随访 加强胎儿监护加强胎儿监护 适时终止妊娠适时终止妊娠 加强新生儿监护加强新生儿监护 预防产后出血预防产后出血 31 终止妊娠时机终止妊娠时机 病情病情 病程病程 孕周？孕周？胎儿情况胎儿情况 32