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妊娠合并糖尿病 第三军医大学第三附属医院妇产科 郑英如 妊娠期糖尿病 gestational DM,GDM 妊娠合并糖尿病在妊娠期的分类 糖尿病合并妊娠 pre-gestational DM 胎儿获取葡萄糖增加 妊娠期糖代谢特点 肾血浆流量及肾小球滤过率均增加 但肾小管对糖再吸收率不能相应增加 雌激素和孕激素增加对母体对葡萄糖的利用 抗胰岛素样物质 增加 孕早中期 孕中晚期 分娩时 体力消耗大 进食少 血糖低 控制胰岛素 妊娠进展 抗胰岛素物质增加 血糖升高 增加胰岛素 产后 胎盘娩出/抗胰岛素物质消失 血糖低 减少胰岛素 孕早期 血糖清除快进食少 血糖低 减少胰岛素 妊娠对糖尿病的影响 胎儿畸形：心血管畸形和神经系统畸形 糖尿病对妊娠的影响 母/胎/婴并发症 流产和早产：孕早期血糖过高可使胚胎受累。胎儿宫内生长受限(FGR)：孕早期高血糖抑制胚胎发育，导致孕早期胚胎发育落后；合并微血管病变者，胎盘血管常会出现异常，影响胎儿营养供应 糖尿病对妊娠的影响 母/胎/婴并发症 糖尿病对妊娠的影响 母/胎/婴并发症 糖尿病对妊娠的影响 母/胎/婴并发症 糖尿病对妊娠的影响 母/胎/婴并发症 糖尿病对妊娠的影响 母/胎/婴并发症 病 史 妊娠期糖尿病的诊断 临床表现 糖尿病合并妊娠的诊断 空腹血糖 7.0 mmol/L 或OGTT负荷后2小时血糖11.1 糖化血红蛋白 6.5%mmol/L 典型的高血糖症状 同时 随机血糖 11.0 mmol/L 妊娠前已确诊糖尿病 妊娠期糖尿病的诊断 75g OGTT 5.1/10.0/8.5 mmol/L 前一天，晚餐后禁食8h至次日晨(不超过上午9时)前三天，正常活动、饮食，每日150g碳水化合物 检查时，5min内口服含75g葡萄糖的液体300ml 服糖前、服糖后1h、2h的静脉血糖(从第一口计)检查期间静坐、禁烟 妊娠期糖尿病的诊断 有高危因素者，即使首次OGTT正常，晚期也应复测 35岁 孕前肥胖 多囊卵巢 病史、家族史 异常孕产史 死胎、死产 流产、巨大儿 胎儿畸形 羊水过多 本次妊娠 胎儿大于孕周 羊水过多 霉菌性阴道炎反复 妊娠期糖尿病的诊断标准 标准更为简单 诊断更加灵活 划分更为明确 诊断界值更低 妊娠期糖尿病的诊断标准 A.首次妊娠检查即测血糖，如空腹7.0mmol/L、或HbA1c6.5%、或OGTT负荷后2小时血糖11.1、或随机血糖11.1且伴有糖尿病典型症状者，即可判断孕前就患有糖尿病。B.如果正常，则在孕2428周进行75gOGTT检查，以筛查GDM，诊断界值：空腹、1小时、2小时血糖值分别为5.1、10.0、8.5mmol/L 任意一点血糖值异常即可诊断为GDM 妊娠期糖尿病的分级 妊娠期糖尿病的处理 一、糖尿病（一、糖尿病（DM）患者计划妊娠前的咨询）患者计划妊娠前的咨询 全面检查：全面检查：血压、心电图、眼底、肾功能、尿常规、糖化血红蛋白（血压、心电图、眼底、肾功能、尿常规、糖化血红蛋白（HbAIC），以了解患者是否有糖尿病），以了解患者是否有糖尿病（DM）的血管并发症。）的血管并发症。确定确定DM的分级，决定能否妊娠的分级，决定能否妊娠 A、B、C级可以妊娠级可以妊娠 D级以下（包括级以下（包括D级）不宜妊娠，如妊娠也需终止（人流）：因患者已并发严重心血管病变、级）不宜妊娠，如妊娠也需终止（人流）：因患者已并发严重心血管病变、肾功能减退或眼底增生性视网膜病变。肾功能减退或眼底增生性视网膜病变。注：增生性视网膜病变已经接受治疗者可以妊娠注：增生性视网膜病变已经接受治疗者可以妊娠 糖尿病肾病，肾功正常，糖尿病肾病，肾功正常，24小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量晚餐前晚餐前午餐前。午餐前。血糖每增加血糖每增加1mmol/L，使用胰岛素，使用胰岛素34u 每每4g 糖使用胰岛素糖使用胰岛素1u 胰岛素使用注意事项胰岛素使用注意事项 初始剂量从小剂量开始。初始剂量从小剂量开始。剂量调整不要太频繁，观察剂量调整不要太频繁，观察23天判断疗效天判断疗效 调整剂量的依据是血糖趋势，而不是单纯的血糖值。调整剂量的依据是血糖趋势，而不是单纯的血糖值。优先调整餐后血糖最高的相应餐前胰岛素用量。优先调整餐后血糖最高的相应餐前胰岛素用量。正常：空腹正常：空腹3.35.6 3.35.6 餐后餐后2 2小时小时4.44.4-6.7mmol/L6.7mmol/L 方案方案:R -R -R -N 空腹空腹 早餐早餐 中餐中餐 晚餐晚餐 （22:00）D1：4.2 6.2 10.7 8.5 mmol/L 0 D2：胰岛素：胰岛素：0 10 4 (餐前餐前30)0 血糖血糖 5.3 6.5 8.6 7.8 mmol/L D3：胰岛素：胰岛素：0 14 6 (餐前餐前30)0 血糖血糖 4.3 6.8 7.0 7.9 mmol/L D4:胰岛素：胰岛素：0 14 8 (餐前餐前30)0 血糖血糖 4.5 6.3 6.5 6.8 mmol/L 8.58.5 6 7.57.5 8 5.35.3 8 4.84.8 8 使用血糖升高的药物（地米、舒喘灵、安宝、速尿、普拉睾酮等）时要增使用血糖升高的药物（地米、舒喘灵、安宝、速尿、普拉睾酮等）时要增加胰岛素用量加胰岛素用量 治疗糖尿病合并高血压时，应避免与治疗糖尿病合并高血压时，应避免与-受体阻滞剂（心得安）、倍他乐克、受体阻滞剂（心得安）、倍他乐克、美托洛尔等）联合应用：可掩盖低血糖美托洛尔等）联合应用：可掩盖低血糖 尿酮体检查每周至少尿酮体检查每周至少3次，以清晨尿为宜，及早发现酮症次，以清晨尿为宜，及早发现酮症 低血糖：低血糖：血糖血糖100200u，换用人胰岛素，换用人胰岛素 低血钾：治疗早期出现，注意监测电解质低血钾：治疗早期出现，注意监测电解质 胰岛素治疗的不良反应及处理胰岛素治疗的不良反应及处理 （四）、孕期实验室检查及监测（四）、孕期实验室检查及监测 动态监测血糖（末梢微量血测定）动态监测血糖（末梢微量血测定）+尿酮体尿酮体 糖化血红蛋白测定（糖化血红蛋白测定（HbAIC）测定）测定 糖尿病（糖尿病（DM）者：每）者：每12月测定一次月测定一次 妊娠期糖尿病（妊娠期糖尿病（GDM）者：住院治疗者，血糖控制满意后门诊复查。）者：住院治疗者，血糖控制满意后门诊复查。眼底、血脂、肝肾功能检查：眼底、血脂、肝肾功能检查：DM伴微血管病变：妊娠早、中、晚伴微血管病变：妊娠早、中、晚3个阶段进行检查个阶段进行检查 GDM者：确诊后查血脂，异常者定期复查者：确诊后查血脂，异常者定期复查 GDM A2级者：检查眼底级者：检查眼底 孕期实验室检查及监测孕期实验室检查及监测 无应激试验无应激试验(NST)：孕孕32周起，每周一次；孕周起，每周一次；孕36周起，每周二次周起，每周二次 超声检查：超声检查：妊娠妊娠2022周行常规超声检查：除外畸形周行常规超声检查：除外畸形 妊娠妊娠28周后每周后每46周复查一次：监测胎儿发育情况、羊水量以及脐血流周复查一次：监测胎儿发育情况、羊水量以及脐血流 胎儿心脏彩超：胎儿心脏彩超：DM者需除外胎儿先天性心脏病者需除外胎儿先天性心脏病 分娩时机：分娩时机：GDM A1级（无妊娠并发症，胎监无异常）：妊娠级（无妊娠并发症，胎监无异常）：妊娠39周住院，周住院，待预产期终止待预产期终止 DM及及GDM A2级（应用胰岛素治疗，血糖控制良好）：妊级（应用胰岛素治疗，血糖控制良好）：妊娠娠3738周入院，检查宫颈成熟度，妊娠周入院，检查宫颈成熟度，妊娠3839周左右终止周左右终止 有死胎、死产史；或并发子痫前期、羊水过多、胎盘功能不全者：有死胎、死产史；或并发子痫前期、羊水过多、胎盘功能不全者：确定胎肺成熟后及时终止确定胎肺成熟后及时终止 DM伴微血管病变者：孕伴微血管病变者：孕36周后入院，促胎肺成熟后及时终止周后入院，促胎肺成熟后及时终止 尽量在血糖控制正常尽量在血糖控制正常2 2-3 3天后终止妊娠天后终止妊娠 分娩方式：分娩方式：糖尿病本身不是剖宫产终止妊娠指征糖尿病本身不是剖宫产终止妊娠指征 选择性剖宫产指征：选择性剖宫产指征：DM伴微血管病变伴微血管病变 合并重度子痫前期合并重度子痫前期 胎儿生长受限、胎儿窘迫、胎位异常胎儿生长受限、胎儿窘迫、胎位异常 剖宫产史、死胎、死产史剖宫产史、死胎、死产史 孕期血糖控制不好，胎儿偏大，尤其是腹围偏大者，应放宽剖宫孕期血糖控制不好，胎儿偏大，尤其是腹围偏大者，应放宽剖宫产指征产指征（六）、产程中及产后胰岛素的应用（六）、产程中及产后胰岛素的应用 选择性剖宫产或临产后，停用所有皮下注射胰岛素。选择性剖宫产或临产后，停用所有皮下注射胰岛素。监测血糖，每监测血糖，每2小时一次。血糖维持在小时一次。血糖维持在4.46.7mmol/L，根据血糖水平决定，根据血糖水平决定或调整静脉点滴胰岛素用量或调整静脉点滴胰岛素用量 产程中持续静脉点滴小剂量短效胰岛素用量产程中持续静脉点滴小剂量短效胰岛素用量 血糖血糖 mmol/L(mg/dl)胰岛素量胰岛素量（U/h）静脉滴注液体静脉滴注液体（125ml/h）5.6（5.6（100）1.0 5%葡萄糖乳酸林格液葡萄糖乳酸林格液 7.8（140）1.5 生理盐水生理盐水 10.0（180）2.0 生理盐水生理盐水 12.0（220）2.5 生理盐水生理盐水（七）、产后血糖监测及胰岛素的应用七）、产后血糖监测及胰岛素的应用 产后输液按产后输液按34 g 葡萄糖加葡萄糖加1u 胰岛素比例，再动态监测血糖。胰岛素比例，再动态监测血糖。胰岛素用量较产前减少胰岛素用量较产前减少1/22/3，再结合产后血糖水平调整。，再结合产后血糖水平调整。控制血糖水平：控制血糖水平：空腹空腹 4.4-6.7 mmol/L，餐后餐后2小时：小时：4.4-7.8 mmol/L。（八）、新生儿护理及监护（八）、新生儿护理及监护 易发生低血糖！易发生低血糖！按高危儿处理：保暖、吸氧按高危儿处理：保暖、吸氧 出生后出生后30分钟内测末梢血糖，动态监测血糖分钟内测末梢血糖，动态监测血糖(2.5-7 mmol/L)提早喂糖水、喂奶提早喂糖水、喂奶 出现低血糖（出现低血糖（11.1mmol/L（200ug/dl）尿酮体尿酮体(+)、血酮体血酮体5mmol/L PH7.3，碱储备碱储备 诊诊 断：尿糖断：尿糖(+)，尿酮体，尿酮体(+)，伴血糖，伴血糖 四、四、DKA的治疗：的治疗：治疗治疗原则原则：加强葡萄糖利用加强葡萄糖利用 逆转酮血症和酸中毒逆转酮血症和酸中毒 纠正水电解质紊乱纠正水电解质紊乱 DKADKA的治疗的治疗 酮症治疗：酮症治疗：尿酮体（尿酮体（+）、血糖低：饥饿性酮症，增加食物摄入，必要时静滴葡萄糖）、血糖低：饥饿性酮症，增加食物摄入，必要时静滴葡萄糖;尿酮体（尿酮体（+）、血糖高：胰岛素不足引起高血糖酮症，小剂量胰岛素持续静）、血糖高：胰岛素不足引起高血糖酮症，小剂量胰岛素持续静滴后再改为皮下注射，监测血钾，检查血气。滴后再改为皮下注射，监测血钾，检查血气。小剂量短效胰岛素“灭酮”治疗（指南）小剂量短效胰岛素“灭酮”治疗（指南）DKA的治疗的治疗 血糖血糖 Mmol/L（mg/dl）胰岛素量胰岛素量（u/h）静脉滴注液体静脉滴注液体（125ml/h）13.9（13.9（250）46 生理盐水生理盐水 葡萄糖葡萄糖/胰岛素胰岛素=23g/1u=23g/1u 胰岛素治疗：是胰岛素治疗：是DKA治疗关键治疗关键 使用小剂量静脉滴注法：安全、简便、经济、无迟发低血糖、低钾发生使用小剂量静脉滴注法：安全、简便、经济、无迟发低血糖、低钾发生 血糖血糖600mg/dl：5-10u/h加入加入N.S中静滴，降至中静滴，降至250mg/dl改皮下注射改皮下注射 血糖在血糖在400mg/dl左右：左右：8-12u+500mlN.S，2小时滴完，以后小时滴完，以后2-4u/h 血糖降至血糖降至150-200mg/dl（11.1mmol/L），），尿酮体尿酮体+：用：用5%GS代替代替N.S.或