妊娠期糖尿病2014.ppt

妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病 概念概念 原有糖尿病（原有糖尿病（DM）的基础上合并妊娠，称）的基础上合并妊娠，称糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠 妊娠前糖代谢正常，妊娠期才出现的糖尿妊娠前糖代谢正常，妊娠期才出现的糖尿病，称为妊娠期糖尿病（病，称为妊娠期糖尿病（GDM）尽管大多数尽管大多数GDM在产后期糖代谢紊乱在产后期糖代谢紊乱将恢复正常，但此定义也包括产后仍持续将恢复正常，但此定义也包括产后仍持续存在的糖耐量异常，并且并不排除妊娠前存在的糖耐量异常，并且并不排除妊娠前已经存在或与其伴随发生的糖耐量异常者已经存在或与其伴随发生的糖耐量异常者 妊娠期糖代谢特点妊娠期糖代谢特点 孕早中期：孕妇血糖随妊娠进展而降低，孕早中期：孕妇血糖随妊娠进展而降低，空腹血糖降低空腹血糖降低10%胎儿从母体获取葡萄糖增加胎儿从母体获取葡萄糖增加 妊娠期肾血浆流量及肾小球滤过率均增妊娠期肾血浆流量及肾小球滤过率均增加，但肾小管糖的再吸收率不能相应增加加，但肾小管糖的再吸收率不能相应增加 雌、孕激素增加母体对葡萄糖的利用雌、孕激素增加母体对葡萄糖的利用 妊娠中晚期：孕妇体内拮抗胰岛素样物质妊娠中晚期：孕妇体内拮抗胰岛素样物质增加，胰岛素需求量相应增加增加，胰岛素需求量相应增加 糖尿病对妊娠的影响（对孕妇）糖尿病对妊娠的影响（对孕妇）1.高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡。高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡。2.使妊娠期高血压的可能性增加使妊娠期高血压的可能性增加2-4倍。（且一旦发倍。（且一旦发 生，难以控制）生，难以控制）3.感染。感染。4.羊水过多发生率增加羊水过多发生率增加10倍。倍。5.因巨大胎儿发生率增加，使难产、剖宫产率、产因巨大胎儿发生率增加，使难产、剖宫产率、产后出血增加。后出血增加。6.易发生糖尿病酮症酸中毒。易发生糖尿病酮症酸中毒。7.再次妊娠时，复发率高达再次妊娠时，复发率高达33-69 糖尿病对妊娠的影响（对胎儿）糖尿病对妊娠的影响（对胎儿）1.巨大胎儿：发生率高达巨大胎儿：发生率高达25-42。2.胎儿生长受限：发生率为胎儿生长受限：发生率为21 3.流产和早产。流产和早产。4.胎儿畸形。胎儿畸形。糖尿病对妊娠的影响（对新生儿）糖尿病对妊娠的影响（对新生儿）1.新生儿呼吸窘迫综合症新生儿呼吸窘迫综合症 2.新生儿低血糖新生儿低血糖 所有孕妇所有孕妇（孕前确诊为糖尿病者除外）（孕前确诊为糖尿病者除外）应在孕早期进行应在孕早期进行FPG检查检查 若空腹血糖（若空腹血糖（FPG）7.0mmol/l 或糖化血红蛋白（或糖化血红蛋白（GHb1Ac）6.5%或伴有高血糖症状，同时随机血糖或伴有高血糖症状，同时随机血糖11.1mmol/l 首次产检达到上述诊断标准的糖尿病孕妇应首次产检达到上述诊断标准的糖尿病孕妇应诊断为诊断为糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠 糖尿病合并妊娠的诊断糖尿病合并妊娠的诊断 妊娠期糖尿病的诊断妊娠期糖尿病的诊断 24-28周未被诊断妊娠合并糖尿病周未被诊断妊娠合并糖尿病的孕妇进行的孕妇进行75gOGTT 空腹及餐后空腹及餐后1、2小时血糖值分别为：小时血糖值分别为：5.1、10.0、8.5mmol/l 任何一项血糖值任何一项血糖值达到或超过达到或超过界值即界值即诊断为诊断为GDM GDM诊断流程-卫生部行业规范标准制定（2011）糖尿病患者计划妊娠前的糖尿病患者计划妊娠前的 咨询与管理咨询与管理 1.一般建议一般建议 建议所有计划怀孕的糖尿病妇女进行一次专建议所有计划怀孕的糖尿病妇女进行一次专业的健康咨询及全面查体，如果以往患有业的健康咨询及全面查体，如果以往患有GDM目目前已经产后前已经产后1年以上，最好在计划怀孕前行年以上，最好在计划怀孕前行OGTT，若血糖正常，孕若血糖正常，孕2428周再做评价。周再做评价。孕前已有糖尿病的妇女需明确糖尿病分级，孕前已有糖尿病的妇女需明确糖尿病分级，应了解妊娠可能对糖尿病带来的相关影响。伴有应了解妊娠可能对糖尿病带来的相关影响。伴有血管病变属于血管病变属于D、F、R、H级不主张妊娠，不但级不主张妊娠，不但孕前必须进行评价，并且在孕期检查时再次评孕前必须进行评价，并且在孕期检查时再次评价。价。2眼科检查眼科检查 孕前糖尿病计划妊娠或已妊娠的患者孕前糖尿病计划妊娠或已妊娠的患者应进行一次全面的眼科检查，并评价可能应进行一次全面的眼科检查，并评价可能加重或促使糖尿病视网膜病变发展的危险加重或促使糖尿病视网膜病变发展的危险因素。有适应症者进行预防性眼底光凝治因素。有适应症者进行预防性眼底光凝治疗可减少糖尿病视网膜病变加重的危险性。疗可减少糖尿病视网膜病变加重的危险性。整个孕期密切随访眼底变化直至产后整个孕期密切随访眼底变化直至产后1年。年。3糖尿病肾病糖尿病肾病 对轻度肾病患者，妊娠可造成暂时性对轻度肾病患者，妊娠可造成暂时性肾功能减退。已出现较严重肾功能不全的肾功能减退。已出现较严重肾功能不全的患者（血清肌酐患者（血清肌酐265umolL），或肌酐），或肌酐清除率清除率50mlmin.1.73，妊娠可对部分，妊娠可对部分患者肾功能造成永久性损害。肾功能不全患者肾功能造成永久性损害。肾功能不全对胎儿的发育有不良影响，不建议妊娠。对胎儿的发育有不良影响，不建议妊娠。糖尿病肾病肾功能正常者如果孕期血糖控糖尿病肾病肾功能正常者如果孕期血糖控制理想，对孕妇肾功能影响极小。制理想，对孕妇肾功能影响极小。4糖尿病其他并发症糖尿病其他并发症 糖尿病神经相关病变包括：胃轻瘫、尿糖尿病神经相关病变包括：胃轻瘫、尿潴留及体位性低血压等可进一步增加妊娠潴留及体位性低血压等可进一步增加妊娠期间糖尿病管理的难度。如潜在的心血管期间糖尿病管理的难度。如潜在的心血管疾病未被发现和处理，妊娠可增加患者死疾病未被发现和处理，妊娠可增加患者死亡的风险，应在孕前仔细检查心血管疾病亡的风险，应在孕前仔细检查心血管疾病证据并予以处理。有希望怀孕的糖尿病女证据并予以处理。有希望怀孕的糖尿病女性心功能应达到能够耐受运动试验的水平。性心功能应达到能够耐受运动试验的水平。5.孕前血糖控制孕前血糖控制 怀孕前后理想的血糖控制可显著减少妊怀孕前后理想的血糖控制可显著减少妊娠风险。计划怀孕的糖尿病患者应尽量控娠风险。计划怀孕的糖尿病患者应尽量控制好自己的血糖，制好自己的血糖，GHbAlc%6.5%（如应（如应用胰岛素，则用胰岛素，则7%）。）。GH-bAlc%6.5%相相应的毛细血管血糖大概是餐前应的毛细血管血糖大概是餐前6.5mmol/L，餐后餐后8%不建不建议怀孕，直至血糖控制接近正常。议怀孕，直至血糖控制接近正常。6.孕前药物合理应用孕前药物合理应用 孕前患糖尿病应用口服降糖药应改为胰孕前患糖尿病应用口服降糖药应改为胰岛素调节血糖。停用妊娠期禁忌的药物，岛素调节血糖。停用妊娠期禁忌的药物，如血管紧张素转换酶抑制剂如血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，血管，血管紧张素紧张素II受体拮抗剂受体拮抗剂(ARB)，降脂药物等。，降脂药物等。如果孕前应用如果孕前应用ACEI治疗糖尿病肾病，孕前治疗糖尿病肾病，孕前或孕期停用后蛋白尿将明显加重。应在产或孕期停用后蛋白尿将明显加重。应在产前咨询时告知患者。前咨询时告知患者。血糖控制标准血糖控制标准 孕妇无明显饥饿感孕妇无明显饥饿感 GDM：空腹及餐前空腹及餐前30分钟分钟3.3-5.3mmol/l 餐后餐后2小时及夜间小时及夜间4.4-6.7mmol/l DM合并妊娠：合并妊娠：餐前餐前30分钟及夜间分钟及夜间 3.3-5.4mmol/l 餐后餐后2小时小时5.4-7.1mmol/l 糖化血红蛋白控制在糖化血红蛋白控制在6.0%以下以下 治疗治疗 GDM治疗的五套马车分别是：治疗的五套马车分别是：健康教育健康教育 医学营养治疗（医学营养治疗（MNT）运动运动 胰岛素胰岛素 药物治疗药物治疗 体重增长指导体重增长指导(单胎单胎)体重情况体重情况 BMI（kg/m2）增加体重增加体重（kg）增加体重增加体重/周周（kg）低体重低体重 18.5 12.518 略大于略大于0.5 正常正常 18.524.9 11.516 接近接近0.5 超重超重 2529.9 711.5 略少于略少于0.3 肥胖肥胖 30 59 略少于略少于0.3 体重增长可反映GDM的治疗效果，监测孕中期每周体重增长速度可间接判断血糖控制情况和新生儿生长发育情况。孕期体重增长15kg，巨大儿发生明显增加。产后体重对GDM病人发展成2型糖尿病有重要影响，也要控制合理。合理膳食安排合理膳食安排 餐次餐次 能量能量（%）餐次餐次 能量能量（%）餐次餐次 能量能量（%）早餐早餐 1015 午餐午餐 2030 晚餐晚餐 2030 加餐加餐 510 加餐加餐 510 加餐加餐 510 GDM的能量供给的能量供给 妊娠糖尿病患者虽然血糖高，但糖的利用率低，机体需要较多的能量以满足母体及胎儿的需要。虽然需要控制糖尿病孕妇每日摄入总能量，虽然需要控制糖尿病孕妇每日摄入总能量，但应避免能量限制过度但应避免能量限制过度(孕早期孕早期1500Kcal，孕晚期孕晚期1800Kcal)，尤其，碳水化合物摄，尤其，碳水化合物摄人不足可能导致酮症的发生，对母亲和胎儿人不足可能导致酮症的发生，对母亲和胎儿都会产生不利影响。都会产生不利影响。ADA推荐每天摄入能量 正常体重或偏瘦的正常体重或偏瘦的GDMGDM孕妇孕妇 孕早期孕早期 30Kcal30Kcal/kgkg 孕中晚期孕中晚期 35Kcal/kg35Kcal/kg 或或200Kal/d200Kal/d 肥胖者肥胖者 25Kcal/kg25Kcal/kg 蛋白质的摄入量蛋白质的摄入量 1.2g/Kg.d1.2g/Kg.d1 1 孕中期孕中期 5g/d5g/d 孕晚期孕晚期 15g/d15g/d 按标准体重计算热量按标准体重计算热量 标准体重（标准体重（Kg）=身高（身高（cm）-105 每日热量每日热量 30-35Kcal/Kg 每日蛋白质每日蛋白质 1.5-2g/kg 每日脂肪每日脂肪 1g/kg 三大营养素的分配比例三大营养素的分配比例 碳水化合物碳水化合物50506060 蛋白质蛋白质20202525 脂肪脂肪25253030 食物交换份法（食物交换份法（FESFES）定义：与定义：与10g脂肪等热量（脂肪等热量（90千卡）的食品列表，千卡）的食品列表，然后根据每天需要的热量算出需要多少份食品。常然后根据每天需要的热量算出需要多少份食品。常见食物归为见食物归为4类：类：1.含糖较丰富的谷薯类含糖较丰富的谷薯类 2.含维生素、矿物质、膳食纤维丰富的蔬菜、水果类含维生素、矿物质、膳食纤维丰富的蔬菜、水果类 3.含优质蛋白质丰富的肉、鱼、乳、蛋、豆及豆制品类含优质蛋白质丰富的肉、鱼、乳、蛋、豆及豆制品类 4.含能量丰富的油脂、纯糖和坚果类食物含能量丰富的油脂、纯糖和坚果类食物 每一类食品可用不同种的食品依一定数量互相每一类食品可用不同种的食品依一定数量互相代换，但水果含糖量高不可和蔬菜互换。代换，但水果含糖量高不可和蔬菜互换。糖尿病人不同能量食物份数糖尿病人不同能量食物份数 糖尿病等值食物交换份表糖尿病等值食物交换份表 GDM的食物选择的食物选择 选用低脂肪的瘦肉类食品选用低脂肪的瘦肉类食品 严格限制精制糖（单双糖）的摄入量严格限制精制糖（单双糖）的摄入量 供给充足维生素、矿物质供给充足维生素、矿物质 增加膳食纤维摄入量增加膳食纤维摄入量 选择低血糖指数选择低血糖指数(GI)和低血糖负荷和低血糖负荷(GL)的食物的食物 GDM饮食注意事项饮食注意事项 规律进餐规律进餐 少食多餐，每天至少有早、午晚三餐和早、午、晚三小餐少食多餐，每天至少有早、午晚三餐和早、午、晚三小餐 各餐能量和营养素合理分配各餐能量和营养素合理分配 饮食均衡饮食均衡 包括谷类、蔬菜水果类、肉类及奶豆类等多种食物包括谷类、蔬菜水果类、肉类及奶豆类等多种食物 考虑血糖生成指数（考虑血糖生成指数（GIGI）和血糖负荷（）和血糖负荷（GLGL）选择选择G