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妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病 温州市人民医院温州市人民医院 温州市妇幼保健院温州市妇幼保健院 周晓飞周晓飞 教学大纲教学大纲 目的与要求目的与要求（一）掌握妊娠合并糖尿病、妊娠期糖尿（一）掌握妊娠合并糖尿病、妊娠期糖尿病的定义、筛查和实验室诊断病的定义、筛查和实验室诊断（二）熟悉妊娠期糖尿病产科处理原则、（二）熟悉妊娠期糖尿病产科处理原则、妊娠期糖尿病对母儿的影响妊娠期糖尿病对母儿的影响（三）了解妊娠合并糖尿病的分期（三）了解妊娠合并糖尿病的分期 妊娠合并糖尿病分类妊娠合并糖尿病分类 糖尿病合并妊娠：在原有糖尿病的基础上合并糖尿病合并妊娠：在原有糖尿病的基础上合并妊娠妊娠 妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病(GDM)妊娠期首次发生或发现的糖尿病妊娠期首次发生或发现的糖尿病 包含了一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被诊包含了一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被诊断的患者断的患者 1979年年WHO将将GDM列为糖尿病的一个独立类型列为糖尿病的一个独立类型 妊娠期糖代谢特点妊娠期糖代谢特点 妊娠早中期，孕妇血糖随妊娠进展而降妊娠早中期，孕妇血糖随妊娠进展而降低，空腹血糖约降低低，空腹血糖约降低10%。原因：。原因：胎儿从母体获取葡萄糖增加胎儿从母体获取葡萄糖增加 部分孕妇肾脏排糖量增加部分孕妇肾脏排糖量增加 雌、孕激素增加母体对葡萄糖的利用雌、孕激素增加母体对葡萄糖的利用 妊娠期糖代谢特点妊娠期糖代谢特点 妊娠中晚期，孕妇体内抗胰岛素样物质妊娠中晚期，孕妇体内抗胰岛素样物质增加，使孕妇对胰岛素的敏感性降低，增加，使孕妇对胰岛素的敏感性降低，为维持正常糖代谢，胰岛素需求必须相为维持正常糖代谢，胰岛素需求必须相应增加。应增加。因此，胰岛素分泌受限孕妇血糖升高，因此，胰岛素分泌受限孕妇血糖升高，使原有糖尿病加重或出现使原有糖尿病加重或出现GDM。妊娠对糖尿病的影响妊娠对糖尿病的影响 使原有糖尿病加重或出现使原有糖尿病加重或出现GDM 孕早期空腹血糖较低，易低血糖孕早期空腹血糖较低，易低血糖 随妊娠的进展，胰岛素用量需不断增加随妊娠的进展，胰岛素用量需不断增加 产时体力消耗较大，进食少，以及产后产时体力消耗较大，进食少，以及产后胎盘排出，抗胰岛素样物质迅速消失，胎盘排出，抗胰岛素样物质迅速消失，若不及时减少胰岛素用量，易低血糖或若不及时减少胰岛素用量，易低血糖或酮症酸中毒酮症酸中毒 糖尿病对妊娠的影响糖尿病对妊娠的影响 对孕妇的影响对孕妇的影响 妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病 感染感染 羊水过多羊水过多 因巨大儿难产率升高因巨大儿难产率升高 易发生酮症酸中毒易发生酮症酸中毒 再次妊娠复发率高，再次妊娠复发率高，17-63%将发展为将发展为2型糖型糖尿病尿病 糖尿病对妊娠的影响糖尿病对妊娠的影响 对胎儿的影响对胎儿的影响 巨大儿巨大儿 胎儿生长受限胎儿生长受限 流产和早产流产和早产 胎儿畸形胎儿畸形 糖尿病对妊娠的影响糖尿病对妊娠的影响 对新生儿的影响对新生儿的影响 新生儿呼吸窘迫综合征新生儿呼吸窘迫综合征 新生儿低血糖新生儿低血糖 妊娠合并糖尿病诊断妊娠合并糖尿病诊断 一、病史：一、病史：糖尿病高危因素糖尿病高危因素 糖尿病家族史糖尿病家族史 年龄年龄30岁岁 肥胖肥胖 巨大儿分娩史巨大儿分娩史 无原因反复流产史、死胎、死产无原因反复流产史、死胎、死产 足月新生儿呼吸窘迫综合征史足月新生儿呼吸窘迫综合征史 胎儿畸形史胎儿畸形史 妊娠合并糖尿病诊断妊娠合并糖尿病诊断 二、临床表现二、临床表现 I.三多症状（多饮、多食、多尿）三多症状（多饮、多食、多尿）II.外阴阴道假丝酵母菌感染反复外阴阴道假丝酵母菌感染反复 III.孕妇体重孕妇体重90kg IV.并发羊水过多或巨大儿并发羊水过多或巨大儿 妊娠合并糖尿病诊断妊娠合并糖尿病诊断 三、实验室检查三、实验室检查 I.尿糖测定尿糖测定 II.空腹血糖测定空腹血糖测定 III.糖筛查实验糖筛查实验 IV.OGTT 空腹血糖测定空腹血糖测定 两次或两次以上空腹血糖两次或两次以上空腹血糖5.8mmol/l 50gGCT时间时间 所有非糖尿病孕妇，应在所有非糖尿病孕妇，应在妊娠妊娠2428周周，常规行常规行50g GCT 筛查。筛查。具有下列具有下列GDM高危因素的孕妇，首次孕高危因素的孕妇，首次孕期检查时，即应进行期检查时，即应进行50g GCT，血糖正，血糖正常者，妊娠常者，妊娠24周后重复周后重复50g GCT。50gGCT方法方法 随机口服随机口服50g葡萄糖（溶于葡萄糖（溶于200 ml水中，水中，5 min内服完），内服完），1 h后抽取静脉血或微量末梢后抽取静脉血或微量末梢血检查血糖。血检查血糖。血糖血糖78 mmol/L为为50g GCT异常，应进一异常，应进一步行步行75g或或100g葡萄糖耐量试验葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test,OGTT)50g GCT 1 h血糖血糖11.1mmol/L的孕妇，应的孕妇，应首先检查首先检查FPG，FPG5.8 mmol/L，不必再做，不必再做0GTT，FPG正常者，应尽早行正常者，应尽早行OGTT检查。检查。75g OGTT OGTT前前3天正常饮食，每日碳水化合物在天正常饮食，每日碳水化合物在150200 g以上，禁食以上，禁食 814 h后查后查FBG，然后将然后将75g葡萄糖溶于葡萄糖溶于200300 ml水中，水中，5 min内服完内服完 服后服后1、2、3 h分别抽取静脉血，检测血浆分别抽取静脉血，检测血浆葡萄糖值。空腹、服葡萄糖后葡萄糖值。空腹、服葡萄糖后1、2、3 h4项血糖值分别为项血糖值分别为5.6、10.3、8.6、6.7 mmol/L。*GDM诊断诊断 符合下列标准之一，即可诊断符合下列标准之一，即可诊断GDM。两次或两次以上两次或两次以上FBG58mmol/L(105 mg/dl)。OGIT 4项值中二项达到或超过上述标准。项值中二项达到或超过上述标准。50g GCTh血糖血糖11.1 mmol/L(200 mg/dl)，以及，以及FPG58 mmol/L(105 mg/dl)。妊娠期糖耐量受损妊娠期糖耐量受损 妊娠期糖耐量异常妊娠期糖耐量异常(gestational impaired glucose tolerance,GIGT)：OGTT 4项指标中任何一项异常即可诊项指标中任何一项异常即可诊断，如果为断，如果为FPG异常应重复异常应重复FPG检查。检查。妊娠合并糖尿病的分期妊娠合并糖尿病的分期 A级：级：GDM Al级：级：FBG5.8mmol/L(105mg/dl)，经饮食控，经饮食控制制,餐后餐后2 h血糖血糖 6.7mmol/L(120mg/dl)。A2级级:FBG5.8mmol/L(105mg/dl)或者经饮食或者经饮食控制，餐后控制，餐后h血糖血糖 6.7mmoL/L(120mg/dl)，需加用胰岛素。需加用胰岛素。妊娠合并糖尿病的分期妊娠合并糖尿病的分期 B级：显性糖尿病，级：显性糖尿病，20岁以后发病，病程岁以后发病，病程139 mmol/L(250 mg/d1)，应将普通胰岛素加入生理，应将普通胰岛素加入生理盐水，以每小时盐水，以每小时46 U的速度持续静脉滴注，每的速度持续静脉滴注，每12 h检查检查1次血糖及酮体；血糖低于次血糖及酮体；血糖低于139 mmol/L（250 mg/dl）时，应用）时，应用5的葡萄糖或的葡萄糖或糖盐，加入胰岛素糖盐，加入胰岛素(按按23 g 葡萄糖加入葡萄糖加入1 U胰岛胰岛素素)持续静点，直至酮体阴性。然后继续应用皮下持续静点，直至酮体阴性。然后继续应用皮下注射胰岛素，调整血糖。注射胰岛素，调整血糖。补充液体和静脉滴注胰岛素治疗后，应注意监测血钾、补充液体和静脉滴注胰岛素治疗后，应注意监测血钾、及时补充钾。严重的酮症患者，应检查血气，了解有及时补充钾。严重的酮症患者，应检查血气，了解有无酮症酸中毒。无酮症酸中毒。孕期实验室检查及监测孕期实验室检查及监测（1）HbA1c：糖尿病合并妊娠者，每：糖尿病合并妊娠者，每12个月测定个月测定次；次；GDM确诊后检查，根据孕期血糖控制情况，决定确诊后检查，根据孕期血糖控制情况，决定是否复查。是否复查。（2）肝肾功能：糖尿病伴有微血管病变合并妊娠者应）肝肾功能：糖尿病伴有微血管病变合并妊娠者应在妊娠早、中、晚个阶段进行肾功能、眼底检查和在妊娠早、中、晚个阶段进行肾功能、眼底检查和血脂测定。血脂测定。GDM者在确诊时查血脂，血脂异常者定期者在确诊时查血脂，血脂异常者定期复查。复查。GDM A2者，孕期应检查眼底。者，孕期应检查眼底。（3）NST：糖尿病合并妊娠者以及糖尿病合并妊娠者以及GDMA2，孕，孕32周周起，每周起，每周1次次NST，孕，孕36周后每周周后每周2次次NST。GDMA1或或GIGT，孕，孕36周开始做周开始做NST，NST异常者进行超声异常者进行超声检查，了解羊水指数。检查，了解羊水指数。孕期实验室检查及监测孕期实验室检查及监测（4）B超检查：妊娠超检查：妊娠2022周常规周常规B超检查，除外胎儿超检查，除外胎儿畸形。妊娠畸形。妊娠28周后应每周后应每46周复查周复查1次次B超，监测胎超，监测胎儿发育、羊水量以及胎儿脐动脉血流等。儿发育、羊水量以及胎儿脐动脉血流等。（5）胎儿超声心动检查：于孕）胎儿超声心动检查：于孕26周至周至28周进行胎儿超周进行胎儿超声心动检查为适孕周。主要了解胎儿心脏情况并除外声心动检查为适孕周。主要了解胎儿心脏情况并除外先天性心脏病。先天性心脏病。（6）羊膜腔穿刺：）羊膜腔穿刺：GDM确诊晚，或血糖控制不满意，确诊晚，或血糖控制不满意，以及其他原因需提前终止妊娠者应在计划终止妊娠前以及其他原因需提前终止妊娠者应在计划终止妊娠前48h，行羊膜腔穿刺术，了解胎儿肺成熟情况，同时，行羊膜腔穿刺术，了解胎儿肺成熟情况，同时羊膜腔内注射地塞米松羊膜腔内注射地塞米松10mg，以促进胎儿肺成熟。，以促进胎儿肺成熟。分娩时机分娩时机 无妊娠并发症的无妊娠并发症的GDM A1以及以及GIGT，胎儿监，胎儿监测无异常的情况下，可孕测无异常的情况下，可孕39周左右收入院，周左右收入院，在严密监测下，等到预产期终止妊娠；在严密监测下，等到预产期终止妊娠；应用胰岛素治疗的孕前糖尿病以及应用胰岛素治疗的孕前糖尿病以及GDM A2者，如果血糖控制良好，孕者，如果血糖控制良好，孕3839周终止妊周终止妊娠；娠；分娩时机分娩时机 有死胎、死产史；或并发子痫前期、羊有死胎、死产史；或并发子痫前期、羊水过多、胎盘功能不全者确定胎儿肺成水过多、胎盘功能不全者确定胎儿肺成熟后及时终止妊娠；熟后及时终止妊娠；血糖控制不满意，伴微血管病变者，孕血糖控制不满意，伴微血管病变者，孕36周后入院，促胎儿肺成熟后及时终止周后入院，促胎儿肺成熟后及时终止妊娠。妊娠。分娩方式分娩方式 糖尿病本身不是剖宫产的指征，决定阴道分娩者，应糖尿病本身不是剖宫产的指征，决定阴道分娩者，应制定产程中分娩计划，产程中密切监测孕妇血糖、宫制定产程中分娩计划，产程中密切监测孕妇血糖、宫缩、胎心变化，避免产程过长。缩、胎心变化，避免产程过长。选择性剖宫产手术指征：巨大胎儿、胎盘功能不良、选择性剖宫产手术指征：巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者。糖尿病病程胎位异常或其他产科指征者。糖尿病病程10年，糖年，糖尿病伴微血管病变、重度子痫前期、胎儿生长受限尿病伴微血管病变、重度子痫前期、胎儿生长受限（FGR）、既往死胎、死产史，应放宽剖宫产指征。）、既往死胎、死产史，应放宽剖宫产指征。产程中及产后胰岛素的应用产程中及产后胰岛素的应用 择期剖宫产或临产后，应停用所有皮下注射的胰择期剖宫产或临产后，应停用所有皮下注射的胰岛素岛素 密切监测产程中血糖，每密切监测产程中血糖，每2小时测定血糖，维持小时测定血糖，维持血糖在血糖在4.46.7 mmoL/L(80120 mg/dl)。血糖升高时检查尿酮体的变化，根据血糖水平决血