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妊娠与血液病 廊坊市中医院 血液科 贫血（anemia）是指外周血单位体积血液中的血红蛋白（Hb）量、红细胞（RBC）计数及血细胞比容（HCT）低于可比人群正常值的下限，其中以血红蛋白最为可靠，也是临床上诊断贫血最常用的实验室指标。年龄、性别和长期居住地的海拔高度均可影响血红蛋白浓度。国内诊断贫血的标准一般定为：成年男性血红蛋白120g/L，红细胞4.51012/L及血细胞比容0.42；成年女性血红蛋白110g/L，红细胞4.01012/L，血细胞比容0.37。妊娠妊娠中后期因血浆量增加，血液发生生理性稀释，故孕妇贫血的诊断标准定为：血红蛋白100g/L，红细胞比容0.30。妊娠相关疾病 叶酸缺乏 摄入量不足：食物供给不足是叶酸缺乏最主要的原因。叶酸广泛存在于多种食物，但因对热敏感，过度烹饪将造成其破坏。乙醇影响叶酸的代谢，酗酒特别是伴有肝硬化者易于发生叶酸缺乏。婴幼儿叶酸缺乏多因喂养不当所致；吸收不良：病因包括小肠炎症、肿瘤、肠切除术后、热带口炎性腹泻及麦胶性肠病等；需求量增加：见于生长快速的婴幼儿、妊娠妊娠、慢性炎症及感染、恶性肿瘤、慢性溶血性疾病、甲状腺功能亢进和白血病等情况；药物影响：氨甲蝶呤是直接的叶酸拮抗剂。其他影响叶酸代谢或吸收的药物有苯妥英钠、扑痫酮、苯巴比妥、卡马西平、柳氮磺吡啶及氨苯蝶呤等。妊娠相关疾病 阵发性睡眠性血红蛋白尿症（paroxysmal nocturnal hemoglobinuria,PNH）是一种后天获得性红细胞膜缺陷引起的溶血病。临床上以间歇发作的睡眠后血红蛋白尿为特征。本病目前尚无特效疗法，主要是支持和对症治疗，尽量避免感染等诱发因素。妊娠妊娠有可能加重溶血和血栓形成并发症。妊娠相关疾病 在妊娠期妇女，需排除妊娠妊娠期血小板减少症期血小板减少症及妊高征合并血小板减少；妊娠妊娠高血压综合征：在妊娠高血压综合征先兆子痫或子痫，病人可出现许多类似于TTP的症状，但该病预后相对较好，发病可能与轻度的血管内凝血有关。妊娠相关疾病 脾切除的禁忌症为 年龄小于2岁；妊娠期；因其他疾病不能耐受手术者。女性携带者的产前诊断十分重要，如诊断妊娠胎儿为血友病患儿，应及时终止妊娠。妊娠相关疾病 真性红细胞增多症（polycythemia vera，PV）简称真红，是一种克隆性的以红细胞异常增殖为主的慢性骨髓增生性疾病。其外周血总容量绝对增多，血液粘滞度增高，常伴有白细胞和血小板升高，脾大，病程中可出现出血、血栓形成等并发症。临床特征有皮肤粘膜红紫、肝脾大及血管性与神经性症状，起病隐袭，病程进展缓慢。采用血细胞分离机进行治疗性红细胞单采术（therapeutic red cell apheresis），可迅速降低血细胞比容和血液粘度，改善临床症状，单采一次即可使血红蛋白降至正常范围，如联合化疗，则可维持疗效。但应补充与去除红细胞等容积的同型血浆。本治疗适用于伴白细胞或血小板减少或妊娠妊娠的患者。妊娠相关疾病 血栓性血小板减少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP）是一种弥散性血栓性微血管病。最初由Moschcowitz在1924年描述，临床上以典型的五联征为特征：即血小板减少，微血管病性溶血性贫血，多变的神经系统症状和体征，肾损害和发热。该病多见于3040岁左右的成人，女：男为2：1。TTP病因不明，不能揭示有任何潜在性疾病的基础，但有报道存在遗传易感性倾向（同胞间易患）。在下述情况如：感染、药物、癌症、胶原-血管病变、妊娠妊娠等状态，可出现类似于TTP或HUS的临床过程。上述因素导致发病的机制在于：感染诱导的血管内皮细胞损伤；抗内皮细胞抗体或循环免疫复合物引起免疫性血管病。妊娠相关疾病 血管性血友病（von Willebrand disease，vWD）是一种由于血浆vWF缺陷所致的遗传性出血性疾病，一般而言，vWD出血症状较轻，许多病人实际上可无症状。随年龄增长，疾病严重度可随之减轻，妊娠妊娠可使vWD的出血症状减轻。妊娠相关疾病 弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation,DIC）是一种临床综合征；以血液中过量蛋白酶生成，可溶性纤维蛋白形成和纤维蛋白溶解为特征。临床主要表现为严重出血、血栓栓塞、低血压休克，以及微血管病性溶血性贫血。DIC的发生率占同期住院病人的1/1000左右。产科并发症：羊水栓塞、死胎滞留、胎盘早剥、妊娠毒血症 妊娠相关疾病 妊娠相关疾病 高凝状态（hypercoagulable states）和易栓症（thrombophilia）实质上为同义语，系指由于体内存在持续性血栓形成刺激因素或天然抗凝机制缺陷，导致体内凝血因子含量增高，活性增强，从而引起血液凝固性增高，使得血栓形成风险增大的一种状态。获得性因素获得性因素 在高凝状态的获得性因素中，主要包括抗磷脂抗体、恶性肿瘤、阵发性睡眠性血红蛋白尿症、骨髓增生性疾病、肾病综合征、癌肿化疗、长期卧床、手术后状态和妊娠妊娠等。妊娠合并贫血 贫血是妊娠期最常见的合并症，约50的孕妇合并贫血，以缺铁性贫血最常见。贫血对妊娠的影响 对孕妇的影响：孕妇的低抗力低下。对分娩、手术和麻醉的耐受能力差。并发症发生率增高。感染 对胎儿的影响：轻、中度贫血对胎儿影响不大，重度贫血 时可造成胎儿生长受限、胎儿窘迫、早产或死胎。妊娠期贫血的诊断标准 WHO的标准：外周Hb110g/L，红细胞比容0.33.我国的标准：Hb100g/L，红细胞计数3.51012/L，或红细胞比容0.30.妊娠期贫血程度：、轻度：RBC3.03.5）1012/L Hb 91100g/L。、中度：RBC2.03.0）1012/L Hb 6190g/L。、重度：RBC1.02.0）1012/L Hb 3160g/L。、极重度：RBC 1.01012/L Hb30g/L。一、缺铁性贫血 缺铁性贫血（iron deficiency anemia）是妊娠期最常见的贫血，占妊娠期贫血的95。妊娠期缺铁的发生机制 铁的需要量增加是缺铁的主要原因。孕妇每日需铁4mg，每日饮食中含铁1015mg，吸收率仅有1011.5mg）。妊娠后半期铁的最大吸收率达40。仍不能满足要求。如不补充铁剂，易耗尽体内储存铁而造成贫血。（一）诊断依据 病史：有月经过多等慢性失血性疾病史、有长期偏食、孕早期呕吐、胃肠功能紊乱等。临床表现：轻者无明显症状，重者可有乏力、头晕、气短、食欲不振、腹胀、腹泻。皮肤粘膜苍白、皮肤毛发干燥、口腔炎、舌炎。实验室检查：、血象：外周血涂片为小细胞低色素刑贫血。符合上述诊断，白细胞及血小板计数在正常。、血清铁浓度：能灵敏反映缺铁的状况，正常成年妇女血清铁为727umol/L，若6.5umol/L，可诊断为缺铁性贫血。、骨髓象：红系造血呈轻度或中度活跃，以中晚幼红细胞再生为主，骨髓铁染色可见细胞内外铁均减小，尤以细胞外铁减少明显。（二）预防 妊娠前积极治疗失血性疾病，以增加铁的储备 孕期加强营养,进食含铁丰富的食物 产前检查时，常规检测血常规。妊娠4个月起，常规补充铁剂，硫酸亚铁0.3g/日。（三）治疗 治疗原则：补充铁剂，去除导致缺铁的原因。补充铁剂：以口服给药为主，硫酸亚铁0.3g Tid，同时服维生素C0.3g及10稀盐酸0.52ml，促进铁的吸收。对重度贫血，不能口服者，可用右旋糖酐铁或山梨醇铁深部肌肉注射，应从小剂量开始，第一日50mg，无副反应，第二日增至100mg.每日一次。输血：当Hb60g/L，接近预产期或短期内需剖宫产术者，应少量多次输血。输浓缩红细胞更好。产时产后处理：中重度贫血产时应配血备用。缩短产程，预防产后出血，产后抗感染治疗。二、巨幼细胞性贫血 巨幼细胞性贫血（megaloblastic anemia）是由叶酸或维生素B12缺乏引起DNA合成障碍所致的贫血。外周血呈大细胞型贫血 其发病率 国外：0.52.6 国内：0.7。（一）病因 叶酸和维生素B12是DNA合成的重要辅酶。缺乏可使DNA合成障碍，全身细胞受累，尤以造血系统最明显，特别是红细胞系统。来源缺乏或吸收不良。偏食、慢性消化系统疾病，烹调方法不当。妊娠期需要量增加。正常妇女每日需要叶酸50100ug，孕妇每日需300400ug.排泄增多。叶酸在尿中排泄增多。（二）对孕妇及胎儿的影响 严重贫血时，妊娠期并发症增多 胎儿畸形 胎儿生长受限 死胎（三）临床表现与诊断 贫血：妊娠中、晚期出现，起病较急，为中、重度贫血。表现乏力、头晕、心悸、气短等。消化道症状：恶心、呕吐、腹泻、舌炎等。周围神经炎症状：手足麻木、针刺、冰冷等异常感觉。其它：水肿、表情淡漠等 实验室检查：、外周血象：为大细胞性贫血，红细胞的比容降低，MCV100fv，MCH32pg，大卵圆形红细胞增多，中性粒细胞核分叶过多，网织红细胞减小，血小板减小。、骨髓象：红细胞系统呈巨幼细胞增多，占骨髓细胞总数的3050，核染色质疏松，可见核分裂。、血清叶酸值6.8mmol/L（3ng/ml）、红细胞叶酸值227nmol/L（100ng/ml）提示叶酸缺乏。若叶酸正常，应测孕妇血清维生素B12值，若74pmol/L提示维生素B12缺乏。实验室检查实验室检查（四）防治 加强孕期营养指导，改变不良饮食习惯，多食富含有叶酸的食物。有高危因素的孕妇，应从妊娠3个月开始每日口服叶酸0.51mg，连续812w。补充叶酸：叶酸5mg口服Tid,或每日肌注叶酸15mg,直至症状消失。如效果不理想，应检查有无缺铁，同时补充铁剂，有神经系统症状者，应同时补充B12.维生素B12：100ug每日1次肌注，连续两周后改为每周2次，直至Hb恢复正常。Hb60g/L时，可少量间断输新鲜血或浓缩红细胞。分娩时避免产程延长，预防产后出血，预防感染。三、妊娠合并再生障碍性贫血（PAAA）指既往无贫血史，仅在妊娠期发生的再生障碍性贫血，是一种罕见而又严重的疾病，系多种病因引起的以骨髓造血组织显著减少为特点的造血功能衰竭，临床上以全血成分减少为主要表现的一组综合征。PAAA的分娩问题较为棘手，产后出血、感染是患者死亡的主要原因，胎儿易发生宫内缺氧、胎儿生长受限（FGR）、早产及死胎。再障与妊娠的关系 再生障碍性贫血（再障）有约50患者为病因不明的原发性再障，部分患者继发于化学物质、药物、电离辐射、病性肝炎，还有些患者可能为自身免疫因素引起。再障合并妊娠可互相产生不利影响，但是妊娠是否为再障致病原因，目前尚无统一观点。多数人认为妊娠不是再障的病因，但妊娠很易使再障趋势加重，故对孕妇不利。由于妊娠期血液稀释，贫血更明显，容易发生贫血性心脏病等病症，甚至导致心衰、病情恶化、白细胞及血小板减少等；再障孕妇还易感染和出血，容易发生妊娠高血压综合征，使病情进一步加重。概况 国内报道再障在综合医院的发病率为0.020.14，青壮年占发病率的67.880。再障主要症状为贫血、出血及感染，其中出血及感染是对母体的最大威胁；妊娠期母体血液循环系统的一系列生理性变化及血液的稀释，使骨髓增生低下的再障孕妇在孕期病情容易加重；再加上妊娠的影响，易造成再障治疗不利，从而使分娩并发症的发生机会增多。PAAA的诊断 可根据病史、临床表现和实验室检查作出初步诊断，但确诊仍需骨髓穿刺涂片检查。亚太传统医药,2010年03期 妊娠合并再生障碍性贫血的临床研究妊娠合并再生障碍性贫血的临床研究 处置 妊娠合并再障的治疗主要是纠正贫血，应使Hb维持在60gL以上，可采用多次少量输送新鲜血；在预防感染、出血方面与非妊娠者相同。慢性再障一般不用皮质激素不用皮质激素，皮质激素可致胎儿畸形、新生儿肾上腺皮质功能不全和产妇妊高征等；亚太传统医药,2010年03期 妊娠合并再生障碍性贫血的临床研究妊娠合并再生障碍性贫血的临床研究 处置 一般也不用雄激素治疗，以免发生女婴男性化。资料显示，妊娠期再障病情均有加重，因此早孕者应人工流产，以减少母体与日俱增的负担。但中、晚期妊娠者，因引产的危险性与自然分娩相近，故应积极治疗，争取尽快改善病情、良好分