妊娠与肺栓塞-(1).ppt

孕产妇肺栓塞的早期识别孕产妇肺栓塞的早期识别和处理和处理 麻醉科 王耀堂 发生概况发生概况 欧美国家孕产期肺栓塞的发生率为欧美国家孕产期肺栓塞的发生率为0.010.010.040.04；是同龄非妊娠妇女的；是同龄非妊娠妇女的5 5倍，产后倍，产后2 2个月之内个月之内发生率高于产前发生率高于产前2 23 3倍；倍；国内调查了国内调查了96219621例孕妇，发生率例孕妇，发生率0.003%,(?)0.003%,(?)北京协和医院肺栓塞的尸检率是北京协和医院肺栓塞的尸检率是3%3%。孕产妇因肺栓塞造成猝死的有孕产妇因肺栓塞造成猝死的有3434发生在发生在1 h1 h内，内，3939在在24h24h内，内，2727在在3 35 d5 d内。内。在美国，肺栓塞已经超过感染、出血、先兆子在美国，肺栓塞已经超过感染、出血、先兆子痫、子痫成为孕妇死亡的主要原因痫、子痫成为孕妇死亡的主要原因 诊断率低的原因 我国对肺栓塞的防治与研究工作起步较晚,尚处于初级阶段 其发病可以从极为隐袭到突然猝死,临床表现多样并且不具有特异性 在妊娠妇女中，深静脉血栓症常常没有十分明显的表现，也使得诊断该病也较为困难。医师重视不够以及对检查方法的顾虑 栓栓子子 肺栓塞 PE 堵塞堵塞 肺动脉肺动脉 栓栓子子 肺血栓栓塞、脂肪栓塞综合征 羊水栓塞 空气栓塞等。栓子 深静脉血栓深静脉血栓 脂肪栓脂肪栓 附壁血栓附壁血栓 羊水栓羊水栓 其他如空气栓其他如空气栓 栓子 99%的栓子是血栓。90%的血栓来自深静脉血栓（DVT）75%90PE的栓子来源于下肢DVT 常见栓子来源：髂外静脉、股静脉、股深静脉、胫后静脉、比目鱼肌静脉 栓子形成的条件 1.1.静脉血瘀滞静脉血瘀滞 2.2.高凝状态高凝状态 3.3.术后或分娩术后或分娩后后 孕妇的其他因素 孕酮的作用 静脉平滑肌松弛-血流缓慢-下肢瘀血-血栓形成 遗传缺陷 某些女性具有血栓形成的遗传缺陷（抗凝酶、凝血因子）分娩、剖宫产时血管壁受损 空气栓塞、羊水栓塞 高危因素高危因素 年龄大于年龄大于3535岁；岁；长期卧床孕妇长期卧床孕妇 ；体重增长过多孕妇；体重增长过多孕妇；产次大于产次大于3 3次；次；手术产；手术产；(急诊剖宫产大于择期急诊剖宫产大于择期)出血，感染；出血，感染；Incidence,clinical characteristics,and timing of objectively diagnosed venous thromboembolism during pregnancy,Obstet Gynecol 1999;94(5):730 病理和病理生理学病理和病理生理学 （一一）病理改变病理改变：肺栓塞常见为多发及双侧性的：肺栓塞常见为多发及双侧性的，下肺多于上肺下肺多于上肺，好发于右下叶肺好发于右下叶肺，约达约达8585。栓栓子可从几毫米至数十厘米子可从几毫米至数十厘米，按栓子的大小和阻塞按栓子的大小和阻塞部位可分为：部位可分为：(1 1)急性巨大肺栓塞急性巨大肺栓塞：急性发作急性发作，起病过程为几起病过程为几小时到小时到 2424 小时小时，肺动脉干被栓子阻塞达肺动脉干被栓子阻塞达 5050%，相当于两个或两个以上的肺叶动脉被阻塞相当于两个或两个以上的肺叶动脉被阻塞。当栓子完全阻塞肺动脉或其主要分枝时当栓子完全阻塞肺动脉或其主要分枝时，也称也称骑骑跨型栓塞跨型栓塞。病理和病理生理学病理和病理生理学 (2 2)急性次巨大肺栓塞急性次巨大肺栓塞：不到两个肺叶动脉：不到两个肺叶动脉受阻受阻。(3 3)中等肺栓塞中等肺栓塞：主肺段和亚肺段动脉栓塞：主肺段和亚肺段动脉栓塞。(4 4)小肺动脉栓塞小肺动脉栓塞：肺亚段动脉及其分枝栓：肺亚段动脉及其分枝栓塞塞。当肺动脉主要分枝受阻时当肺动脉主要分枝受阻时，肺动脉即扩张肺动脉即扩张，右心室急剧扩大右心室急剧扩大，静脉回流受阻静脉回流受阻，产生右心产生右心衰竭的病理表现衰竭的病理表现。若能及时去除肺动脉的阻若能及时去除肺动脉的阻塞塞，仍可恢复正常仍可恢复正常。如未得到正确治疗如未得到正确治疗，并反复发生肺栓塞并反复发生肺栓塞，肺肺血管进行性闭塞至肺动脉高压血管进行性闭塞至肺动脉高压(慢性血栓栓塞慢性血栓栓塞性肺动脉高压性肺动脉高压)，继而出现慢性肺原性心脏病继而出现慢性肺原性心脏病。病理和病理生理学病理和病理生理学 1 1.呼吸生理的改变呼吸生理的改变 (1 1)肺泡死腔增大：肺泡死腔增大：被栓塞的区域出现有被栓塞的区域出现有通气通气、无血流灌注带无血流灌注带，造成通气造成通气 -灌注灌注失衡失衡，无灌注的肺泡不能进行有效的气无灌注的肺泡不能进行有效的气体交换体交换。(2 2)通气受限：通气受限：栓子释放栓子释放5 5羟色胺羟色胺、组组织胺织胺、缓激肽等缓激肽等，引起气腔及支气管痉引起气腔及支气管痉孪孪，气道阻力明显增高气道阻力明显增高。病理和病理生理学病理和病理生理学 (3 3)肺泡表面活性物质丧失：肺泡表面活性物质丧失：表面活性物质表面活性物质维持肺泡的稳定性维持肺泡的稳定性。当肺血流终止当肺血流终止2 23 3小小时后时后，表现活性物质即减少表现活性物质即减少，肺泡变形及肺泡变形及塌陷塌陷，出现充血性肺不张出现充血性肺不张，患者有咯血患者有咯血。(4 4)低氧血症低氧血症：原因：原因：V/QV/Q比例失调比例失调，心衰心衰时时，混合静脉血氧分压低下；当肺动脉压混合静脉血氧分压低下；当肺动脉压明显增高时明显增高时，通气通气-灌注明显失常灌注明显失常，严重严重时可出现分流时可出现分流。血液动力学改变血液动力学改变 肺栓塞后肺血管床减少肺栓塞后肺血管床减少，肺血管阻力和肺动脉压力增加肺血管阻力和肺动脉压力增加，肺毛细管血流阻力增加肺毛细管血流阻力增加，引起急性右心衰竭引起急性右心衰竭，心输出量骤然降低心输出量骤然降低，血压下降等血压下降等。7070%病人平均肺动脉压病人平均肺动脉压 2020 mmmm Hg,Hg,一一般为般为 25253030 mmmm HgHg，临床表现类型：取决于堵塞的肺临床表现类型：取决于堵塞的肺段数段数 突发呼吸困难、紫绀、濒死感、低血压、休克、右心衰竭等,见于栓塞2个肺叶以上患者 突然气短、胸痛、咯血及胸膜摩擦 音或胸腔积液,常为外周血管阻塞所致 栓塞面积较小,死腔增加 的唯一症状,此型较为常见 发病隐匿,主要表现为重症肺动脉 高压和右心功能不全 急性肺源性心脏病急性肺源性心脏病 肺梗死肺梗死 不能解释的呼吸困难不能解释的呼吸困难 慢性反复性肺血栓栓塞慢性反复性肺血栓栓塞 临床表现临床表现 轻者无症状轻者无症状 重者低血压、休克，甚至猝死重者低血压、休克，甚至猝死 常见的有呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥等常见的有呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥等 肺栓塞主要临床表现 各异 多种多种 心悸 呼吸困难呼吸困难 胸痛胸痛 晕厥晕厥 咳嗽咳嗽 惊恐惊恐 咯血 特别注意 对于单纯性的呼吸困难，进行性加重，无其他原因应考虑PE可能 体格检查 肺动脉高压体征 P2亢进、肺动脉瓣区收缩期杂音等 右室负荷增加体征，胸腔积液或肺病变表现。常见的体征为呼吸增快、紫绀、肺部湿罗音或哮鸣音，肺血管杂音，胸膜摩擦音或胸腔积液体征。循环系统体征有心动过速，低至中等度发热，少数患者早期有高热。诊断诊断 常见症状：无特异性；常见症状：无特异性；突发原因不明的呼吸困难；突发原因不明的呼吸困难；9090 胸骨前酷似心肌梗塞样疼痛；胸骨前酷似心肌梗塞样疼痛；不明原因的心肺功能减退；不明原因的心肺功能减退；烦躁不安、惊恐、濒死感、出冷汗、血压下降、烦躁不安、惊恐、濒死感、出冷汗、血压下降、休克、晕厥休克、晕厥 急性肺栓塞发作急性肺栓塞发作的特征，急救的的特征，急救的关键信号关键信号 误诊、漏诊率高；误诊、漏诊率高；死亡率高死亡率高 初筛检查初筛检查 D D二聚体测定二聚体测定：明显增高。敏感性为：明显增高。敏感性为9898，特，特异性为异性为3030。在孕妇中的应用受到质疑。在孕妇中的应用受到质疑。动脉血气动脉血气：主要表现为低氧血症，由于心肺血：主要表现为低氧血症，由于心肺血管床受阻，氧分压管床受阻，氧分压(PaO2)(PaO2)降低，而肺泡死腔增降低，而肺泡死腔增大，出现过度通气，导致二氧化碳分压大，出现过度通气，导致二氧化碳分压(PacO2)(PacO2)降低。降低。心电图检查心电图检查：最常见而且最早出现的是窦性心最常见而且最早出现的是窦性心动过速各种房性快速心律失常，如房颤。动过速各种房性快速心律失常，如房颤。确诊试验确诊试验 放射性核素肺通气灌注扫描放射性核素肺通气灌注扫描(ventilation(ventilationqerqerfusionfusion，V VQ)Q)能反映肺栓塞的能反映肺栓塞的特征性改变特征性改变。肺通气扫描正常，而灌注扫描呈典型肺段分布的灌注缺损，则肺通气扫描正常，而灌注扫描呈典型肺段分布的灌注缺损，则高度怀疑高度怀疑PEPE。病变部位既无通气也无血流灌注，可能为肺实质病变，不能诊病变部位既无通气也无血流灌注，可能为肺实质病变，不能诊断断PE(PE(肺梗死除外肺梗死除外)。肺通气扫描异常，灌注无缺损，为肺实质性疾病。肺通气扫描异常，灌注无缺损，为肺实质性疾病。肺通气和灌注扫描均正常，可除外肺通气和灌注扫描均正常，可除外PEPE。V VQ Q是目前国际上公认的诊断肺栓塞最敏感而无创是目前国际上公认的诊断肺栓塞最敏感而无创伤的检查方法伤的检查方法 确诊试验确诊试验 螺旋螺旋CTCT：采用特殊技术进行：采用特殊技术进行CTCT肺动脉造影肺动脉造影(CTPA)(CTPA)，对肺栓塞的诊断有决定性意义。对肺栓塞的诊断有决定性意义。主要显像有：充盈缺损、肺动脉截断及血流不对称主要显像有：充盈缺损、肺动脉截断及血流不对称等表现。阳性率高达等表现。阳性率高达8080 一一9090。其最大优点为无创、诊断率高。其最大优点为无创、诊断率高。确诊试验确诊试验 磁共振显像磁共振显像(MRI):(MRI):对段以上肺动脉内血栓的诊断对段以上肺动脉内血栓的诊断敏感性和特异性均较高。敏感性和特异性均较高。肺动脉造影肺动脉造影:血管腔内充盈缺损；血管腔内充盈缺损；肺动脉截断现象；肺动脉截断现象；某一肺区域血流减少。某一肺区域血流减少。此种方法曾被视为此种方法曾被视为PEPE诊断的金标准诊断的金标准 ，可检测到直径小至，可检测到直径小至0 05 cm5 cm的血管。的血管。这些检查对胎儿安全吗？这些检查对胎儿安全吗？胸部胸部X X线、肺动脉造影和肺线、肺动脉造影和肺V/QV/Q显像三种检查所引起显像三种检查所引起的胎儿放射线总量的胎儿放射线总量0.5rad0.5rad。5 rad80mmHg80mmHg，心脏指数，心脏指数2.5L/min.m22.5L/min.m2及尿量及尿量50 ml50 mlh h。对症治疗对症治疗 止痛止痛：吗啡：吗啡5 510 mg10 mg皮下注射，或盐酸哌替啶皮下注射，或盐酸哌替啶5050100 mg100 mg肌内注射。肌内注射。解痉：解痉：阿托品阿托品0.50.5l l 静脉注射或静脉注射或654654-2 102 1020 20 mgmg肌内注射，以减低迷走神经张力，防止肺动脉肌内注射，以减低迷走神经张力，防止肺动脉和冠状动脉反射性痉挛。必要时可和冠状动脉反射性痉挛。必要时可l l4 4小时注射小时注射1 1次。次。心衰治疗：心衰治疗：西地兰西地兰0.20.20.4 mg0.4 mg加入加入5050葡萄糖葡萄糖溶液溶液40 ml40 ml内静脉注射，必要时于内静脉注射，必要时于4 46 6小时重复用小时重复用药药。对症治疗对症治疗 支气管痉挛：支气管痉挛：氨茶碱氨茶碱0 025 g25 g加入加入5050葡萄糖液葡萄糖液40 ml40 ml内内静脉注射，必要时可用地塞米松静脉注射，必要时可用地塞米松l0 mgl0 mg静脉注射。静脉注射。控制心律失常：控制心律失常：快速室性心律失常快速室性心律失常，利多卡因，利多卡因5050 100 mg