妊--娠--期--高--血--压--疾--病.ppt

妊妊 娠娠 期期 高高 血血 压压 疾疾 病病 (hypertensive disorder complicating pregnancy)一一、定义定义 妊娠期间出现一过性高血压妊娠期间出现一过性高血压、蛋白尿等症状蛋白尿等症状，分娩后即随之消失的疾病分娩后即随之消失的疾病。强调了育龄期妇女发生强调了育龄期妇女发生高血压高血压、蛋白尿等症状与妊娠间的因果关系蛋白尿等症状与妊娠间的因果关系。妊娠期特有妊娠期特有的疾病的疾病,为孕产妇及围生儿死亡的为孕产妇及围生儿死亡的四大重要原因之一四大重要原因之一。二、发生率二、发生率:有地区有地区、种族差异种族差异。中国中国 9.4%，国外国外 712%三、病因：三、病因：至今尚未彻底阐明。至今尚未彻底阐明。1.高危因素高危因素 （1）初产妇、孕妇年龄初产妇、孕妇年龄40岁岁 （2）多胎妊娠多胎妊娠 （3）妊娠期高血压病史及家族史妊娠期高血压病史及家族史 （4）慢性高血压、肾炎、糖尿病等病史慢性高血压、肾炎、糖尿病等病史 （5）抗磷脂综合征抗磷脂综合征 （6）血管紧张素基因血管紧张素基因T235阳性阳性 （7）营养不良营养不良 （8）低社会经济状况低社会经济状况 2.病因学说病因学说（1）免疫学说：同种异体移植）免疫学说：同种异体移植 不发生排斥反应不发生排斥反应 同种异体抗原同种异体抗原，影响血管重铸，影响血管重铸 母胎免疫失衡，封闭抗体母胎免疫失衡，封闭抗体 蜕膜细胞对蜕膜细胞对NK细胞的抑制作用细胞的抑制作用 夫妻、母婴夫妻、母婴HLA-DR4 出现频率出现频率 2.病因学说病因学说 （2）胎盘浅着床胎盘浅着床 （3）血管内皮细胞受损血管内皮细胞受损 （4）遗传因素遗传因素 （5）营养缺乏营养缺乏 （6）胰岛素抵抗胰岛素抵抗 四、病理生理变化四、病理生理变化 1、基本病变、基本病变:全身小动脉痉挛全身小动脉痉挛 由于小动脉痉挛由于小动脉痉挛，造成管腔狭窄造成管腔狭窄，周围阻力周围阻力增大增大，内皮细胞损伤内皮细胞损伤，通透性增加通透性增加，体液和蛋白体液和蛋白质渗漏质渗漏。全身各器官组织因缺血和缺氧而受到损全身各器官组织因缺血和缺氧而受到损害害。脑水肿脑水肿、抽搐抽搐、昏迷昏迷、脑溢血脑溢血、心肾功能衰心肾功能衰竭竭、肺水肿肺水肿、出血和梗死出血和梗死，胎盘早期剥离胎盘早期剥离(Placental abruption)。2.主要脏器病理生理变化主要脏器病理生理变化 （1）脑脑 脑血管痉挛脑血管痉挛，通透性增加通透性增加，脑水肿脑水肿、充血充血、贫血贫血、血栓形成及出血等血栓形成及出血等。（2）肾脏肾脏 肾小球血管壁内皮细胞肿胀肾小球血管壁内皮细胞肿胀、血血 流阻滞流阻滞。肾小球梗死肾小球梗死，内皮下有纤维样物质内皮下有纤维样物质 沉积沉积，使肾小球前小动脉极度狭窄使肾小球前小动脉极度狭窄。（3）肝脏肝脏 出血出血 坏死坏死 （4）心血管心血管 心肌缺血心肌缺血、间质水肿间质水肿、点状出点状出 血或坏死血或坏死，肺水肿肺水肿，甚至心力衰竭甚至心力衰竭。2.主要脏器病理生理变化主要脏器病理生理变化 （5）血液血液 1）容量：血液浓缩）容量：血液浓缩 2）凝血：高凝状态。重症患者可发生微血）凝血：高凝状态。重症患者可发生微血管病性溶血。管病性溶血。（6）内分泌及代谢内分泌及代谢 钠潴留，血浆胶渗压降钠潴留，血浆胶渗压降低，水肿。低，水肿。（7）子宫胎盘血流灌注子宫胎盘血流灌注 绒毛浅着床及血管绒毛浅着床及血管痉挛导致胎盘灌流下降。螺旋动脉狭窄，内痉挛导致胎盘灌流下降。螺旋动脉狭窄，内皮损害皮损害，胎盘血管急性动脉粥样硬化，出血，胎盘血管急性动脉粥样硬化，出血坏死。坏死。五五.分类与临床表现分类与临床表现 1、妊娠期高血压疾病分类妊娠期高血压疾病分类 分分 类类 临临 床床 表表 现现 妊娠期高血压妊娠期高血压 Bp140/90mmHg，妊娠期首次出现，并与产后，妊娠期首次出现，并与产后12周周 恢复正常；尿蛋白（）；患者可伴有上腹部不适或恢复正常；尿蛋白（）；患者可伴有上腹部不适或 血小板减少，产后方可确诊。血小板减少，产后方可确诊。子痫前期子痫前期 轻度轻度 Bp 140/90mmHg，孕孕20周以后出现；尿蛋白周以后出现；尿蛋白 300mg/24h或或（+）。可伴有上腹部不适可伴有上腹部不适、头痛等症状头痛等症状。重度重度 Bp 160/110mmHg；尿蛋白；尿蛋白2.0g24h或或（+）；血；血 肌酐肌酐106umol/L；血小板；血小板100109/L；微血管病性；微血管病性 溶血溶血（血血LDH升高升高）；血清；血清ALT或或AST升高；持续性升高；持续性 头痛或其它脑神经或视觉障碍；持续性上腹部不适头痛或其它脑神经或视觉障碍；持续性上腹部不适。五五.分类及临床表现分类及临床表现 分分 类类 临临 床床 表表 现现 子痫子痫 子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释。慢性高血压并发子慢性高血压并发子 高血压孕妇妊娠高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋周以前无尿蛋白，若出现尿蛋 痫前期痫前期 白白 300mg/24h；高血压孕妇；高血压孕妇20周前突然尿蛋白周前突然尿蛋白 增加，血压进一步升高或血小板增加，血压进一步升高或血小板100109/L。妊娠合并慢性高血压妊娠合并慢性高血压 Bp 140/90mmHg，孕前或孕，孕前或孕20周以前或孕周以前或孕20周周 后后首次诊断高血压并持续到产后首次诊断高血压并持续到产后20周后。周后。妊娠期高血压疾病之水肿无特异性，不能作为诊断标准或分类依据 血压较基础血压升高30/15mmHg，但5g 血清肌酐升高血清肌酐升高 少尿，少尿，24小时尿小时尿85mmHg为阳性为阳性 2、翻身试验（、翻身试验（ROT）仰卧位舒张压较左侧卧位仰卧位舒张压较左侧卧位20mmHg有价值有价值 3、血流变学实验、血流变学实验 血细胞比容血细胞比容0.35，全血粘度，全血粘度3.6，血浆粘度，血浆粘度 1.6 4、尿钙测定、尿钙测定 尿尿Ca/Cr 0.04 十一十一.处处 理理 1、妊娠期高血压妊娠期高血压 （1）休息：休息：取左侧卧位取左侧卧位。（2）镇静：镇静：一般不需用药一般不需用药。必要时可给予安定必要时可给予安定2.5 5mg，每日每日3次或次或5mg睡前口服睡前口服。（3）密切监护母儿状态密切监护母儿状态 （4）间断吸氧间断吸氧 （5）饮食：饮食：应包括充足的蛋白质应包括充足的蛋白质、热量热量，补足铁和补足铁和 钙剂钙剂。不限盐和液体不限盐和液体。全身浮肿者应限制食盐全身浮肿者应限制食盐。2、子痫前期、子痫前期 应住院治疗，积极处理，防止子痫及并发症的发生。应住院治疗，积极处理，防止子痫及并发症的发生。治疗原则治疗原则:休息休息 镇静镇静：安定安定 解痉解痉：硫酸镁硫酸镁 降压降压：心痛定，复方降压片，硝酸甘油心痛定，复方降压片，硝酸甘油 合理扩容合理扩容：低右，白蛋白，血浆低右，白蛋白，血浆 必要时利尿必要时利尿：速尿，甘露醇速尿，甘露醇 密切监测母胎状态密切监测母胎状态 适时终止妊娠适时终止妊娠：引产，剖宫产引产，剖宫产（1）休息：休息：同妊娠期高血压同妊娠期高血压（2）镇静：镇静：1）安定：安定：2）冬眠药物：冬眠冬眠药物：冬眠1号合剂号合剂（度冷丁度冷丁100ml、氯丙嗪氯丙嗪50mg、异丙嗪异丙嗪50mg）冬眠冬眠1号合剂号合剂+10%葡萄糖液葡萄糖液500ml，静脉滴注静脉滴注。或或 1/3量量+25%葡萄糖液葡萄糖液20ml缓慢静脉推注缓慢静脉推注，2/3量量+10%葡萄糖液葡萄糖液250ml静脉滴注静脉滴注。3）其他镇静药物：苯巴比妥其他镇静药物：苯巴比妥、异戊巴比妥异戊巴比妥、吗啡等吗啡等 （3）解痉：硫酸镁）解痉：硫酸镁 1）用药指征：）用药指征：控制子痫抽搐及防止再抽搐控制子痫抽搐及防止再抽搐 预防重度子痫前期发展为子痫预防重度子痫前期发展为子痫 子痫前期临产前用药预防抽搐子痫前期临产前用药预防抽搐 2）用药方案：）用药方案：静脉给药结合肌内给药静脉给药结合肌内给药 静脉给药：静脉给药：25%MgSO4 20ml+25%葡萄糖葡萄糖20ml 静脉注射（慢）静脉注射（慢）25%MgSO4 60ml+25%葡萄糖葡萄糖1000ml 静脉滴注静脉滴注 1g/h，15-20g/日日 肌内给药：肌内给药：25%MgSO4 20ml 深部肌注射深部肌注射 3）硫酸镁的毒性反应：硫酸镁的毒性反应：硫酸镁过量会使呼吸硫酸镁过量会使呼吸及心肌收缩功能受到抑制及心肌收缩功能受到抑制，危及生命危及生命。正常浓度正常浓度 0.75-1mmol/L 治疗浓度治疗浓度 1.7-3mmol/L 中毒症状中毒症状 3-3.5mmol/L 中毒症状首先为膝反射消失中毒症状首先为膝反射消失，继之全身肌张继之全身肌张力减退力减退、呼吸困难呼吸困难、复视复视、语言不清语言不清，严重者可严重者可出现呼吸肌麻痹出现呼吸肌麻痹，甚至呼吸甚至呼吸、心跳停止心跳停止。4）使用硫酸镁的注意事项）使用硫酸镁的注意事项 膝反射必须存在膝反射必须存在 呼吸每分钟不少于呼吸每分钟不少于16次次，尿量每小时不少于尿量每小时不少于25ml，600ml/24h。治疗时须备钙剂作为解毒剂治疗时须备钙剂作为解毒剂。10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10ml静脉注射静脉注射。（4）降压药物：降压药物：1）肼苯达嗪肼苯达嗪(apresoline):血管扩张剂血管扩张剂，心心、肾肾、子宫血流子宫血流量量心率加快心率加快，血压下降快血压下降快。10-20mg,口服；或口服；或40mg+5%葡萄糖葡萄糖500ml静脉滴注静脉滴注。2）硝苯地平硝苯地平(Nifedipine)又名心痛定又名心痛定:10mg舌下含服舌下含服，3）甲基多巴甲基多巴(methyldopa):200-500mg口服口服，每日每日3次；或次；或250-500mg加于加于10%葡萄糖液葡萄糖液500ml内静脉滴注内静脉滴注。4）硝 普 钠硝 普 钠(nitroprusside sodium):60mg+10%葡 萄 糖 液葡 萄 糖 液1000ml，缓慢滴注缓慢滴注。用药期间用药期间，严密监测血压及心率严密监测血压及心率。（5）扩容治疗：）扩容治疗：扩容可改善重要器官的血液灌注，纠正组织缺氧，改善扩容可改善重要器官的血液灌注，纠正组织缺氧，改善病情。病情。扩容治疗的指征是血液浓缩扩容治疗的指征是血液浓缩。指指 征征:红细胞压积红细胞压积0.35,全血粘度比值全血粘度比值3.6，血浆粘，血浆粘度比值度比值1.6及尿比重及尿比重1.020等。等。禁忌证禁忌证:心血管负担过重、肺水肿、全身水肿、肾功心血管负担过重、肺水肿、全身水肿、肾功能不全及未达上述扩容指标者。能不全及未达上述扩容指标者。扩容剂扩容剂:白蛋白、血浆、全血、右旋糖苷及平衡液等。白蛋白、血浆、全血、右旋糖苷及平衡液等。（6）利尿药物：利尿药物：利尿剂的应用利尿剂的应用，可加重血液和电解质紊乱可加重血液和电解质紊乱，不能缓解病情不能缓解病情，有时甚至使病情加重有时甚至使病情加重，因此因此，利尿剂的使用仅限于全身性水肿利尿剂的使用仅限于全身性水肿，急性心力衰急性心力衰竭竭，肺水肿肺水肿，脑水肿及血容量过高且常伴有脑水肿及血容量过高且常伴有潜在肺水肿者潜在肺水肿者。1）速尿速尿 2）甘露醇甘露醇（7）适时终止妊娠：适时终止妊娠：妊娠期高血压患者经治疗后妊娠期高血压患者经治疗后，适时终适时终止妊娠是极为重要的关键措施止妊娠是极为重要的关键措施。1）终止妊娠的指征：终止妊娠的指征：（1）子痫前期患者经积极治疗子痫前期患者经积极治疗24-48小时无明小时无明显好转者显好转者（2）子痫前期患者孕龄已超过子痫前期患者孕龄已超过34周周（3）子痫前期患者孕龄不足子痫前期患者孕龄不足34周周，胎盘功能胎盘功能减退减退，胎儿已成熟者胎儿已成熟者（4）子痫前期患者孕龄不足子痫前期患者孕龄不足34周周，胎盘功能胎盘功能减退减退，胎儿尚未成熟者胎儿尚未成熟者