妇科急腹症及异位妊娠的处理.ppt

妇科急腹症及异位妊娠的处理妇科急腹症及异位妊娠的处理 马庆良马庆良 仁济医院妇产科仁济医院妇产科 （一）（一）妇科急腹症的临床特点与妇科急腹症的临床特点与 内外科疾病的鉴别诊断内外科疾病的鉴别诊断 （一）详尽的病史 1.腹痛发作方式与诱因：突然发作：空腔脏器急性穿孔、破裂或梗阻 由轻渐重：炎症 疼痛诱因：高脂饮食、暴饮暴食 2.腹痛的性质和部位：上腹痛：溃疡病或穿孔；右上腹痛：急性胆囊炎；持续性疼痛：腹内炎症或出血；阵发性绞痛：空腔脏器梗阻或痉挛；持续性疼痛伴有阵发性加剧：梗阻伴有炎症或绞窄；3.腹痛的转移和放散：4.恶心、呕吐：A 呕吐在腹痛之后：炎症性外科急腹症；B先呕吐后腹痛或呕吐时不伴有腹痛者：多为内科疾 患，如急性胃肠炎、胃炎;C呕吐发生在阵发性腹痛最剧烈时：胃肠道或尿路有梗 阻;5.排便异常：A肠道炎症：排便次数增多；B晚期腹膜炎合并麻痹性梗阻：便秘、肠胀气；C盆腔脓肿，宫外孕：大便次数增多或里急后重感；6.既往史和月经史：80%胃、十二指肠溃疡穿孔均有慢性既往史;粘连性肠梗阻多由于腹部手术或创伤所致;（二)急腹症鉴别诊断 1.是否为外科急腹症或其他科 (1）腹部疼痛是外科急腹症最先出现的主要症状；发热多发生在腹痛之后；若先发热后腹痛往往是内科疾病如胃肠炎；（2）外科急腹症的腹痛程度较重，且部位明确 而固定，局部压痛而拒按，甚至腹式呼吸运动受 限制；2.2.是何种性质的急腹症是何种性质的急腹症 急性炎症型急性炎症型：发病较缓慢，腹痛由轻转重，呈持续性钝痛，：发病较缓慢，腹痛由轻转重，呈持续性钝痛，病变部位固定有压痛。病变部位固定有压痛。急性穿孔型急性穿孔型：起病急骤，腹痛较剧烈，迅速发展为腹膜炎，：起病急骤，腹痛较剧烈，迅速发展为腹膜炎，可伴有休克，腹腔有积液或游离气体。可伴有休克，腹腔有积液或游离气体。急性出血型急性出血型：内脏器官破裂，出血性休克，急性贫血，移动性浊音：内脏器官破裂，出血性休克，急性贫血，移动性浊音 阳性，腹膜刺激症状较轻。阳性，腹膜刺激症状较轻。急性梗阻型急性梗阻型：起病急，腹痛剧烈，阵发性加剧，一般无腹膜刺激征。：起病急，腹痛剧烈，阵发性加剧，一般无腹膜刺激征。急性脏器绞窄急性脏器绞窄：如绞窄性肠梗阻、脾扭转、卵巢囊肿扭转等。起病：如绞窄性肠梗阻、脾扭转、卵巢囊肿扭转等。起病 很急，腹痛剧烈，呈持续性疼痛，阵发性加剧。很急，腹痛剧烈，呈持续性疼痛，阵发性加剧。早期无腹膜刺激征。晚期出现局部压痛。早期无腹膜刺激征。晚期出现局部压痛。急性血管栓塞急性血管栓塞：主要是肠系膜：主要是肠系膜A A栓塞，起病突然，绞痛明显，栓塞，起病突然，绞痛明显，易于休克。常有腹膜刺激征，肠鸣音减弱或消失易于休克。常有腹膜刺激征，肠鸣音减弱或消失 3.病变在哪个脏器 右下腹炎性腹胀:阑尾炎，右上腹疼痛多为胆囊炎，4.病变已发展到什么阶段（1）感染性急腹症：由轻到重，由局部向四周扩散，最后导致脓毒性休克（2）空腔脏器穿孔或破裂：全身性中毒表现较早，甚至肠麻痹，脱水，酸中毒，脓毒性休克（3）腹腔内大出血：取决于出血速度和失血量多少，不及时处理即可出现低血容量性休克（4）内脏器官的急性血液循环障碍：如绞窄性肠梗阻，肠系膜血管栓塞等可逐步发生脏器缺血性坏死，造成全身情况恶化，进而发生休克。二.妇科急腹症的临床特点 1.妇科急腹症要询问的病史要点 (1)年龄 (2)月经情况：要明确是正常月经还是异常性阴 道出血，有无闭经史 (3)婚姻状况及妊娠史：妊娠次数，分娩方式，不良妊娠史（流产、葡萄胎、宫外孕）(4)性病史 (5)以往有无经常性下腹部疼痛史 (6)有无拟诊盆腔肿块病史 (7)手术史 (8)腹痛可能诱发因素；性交、剧烈运动或劳累、创伤、经期卫生保护不当 (9)疼痛相关症状与体征：发热、呕吐、便感、昏厥、尿频尿痛、阴道排液或出血、贫血或 白分增高 2.妇科急腹症体检要点与辅助检查 (1)观察病员全身状况，可略知病情轻重，或拟诊发生的病因(2)全身体检，尤其下腹部触诊及移动性浊音(3)妇科阴道检查(4)盆腔B超检查(5)尿 HCG 或血HCG(6)血常规(7)必要时行后穹隆穿刺或腹部穿刺 3.常见妇科急腹症疾病 宫外孕 卵巢滤泡或黄体破裂 卵巢巧克力囊肿破裂 卵巢肿瘤扭转或破裂 子宫内膜异位症 急性子宫内膜炎 急性盆腔炎及盆腔脓肿 内生殖器官畸形 出血性输卵管炎 原发性痛经 处女膜闭锁 滋养叶细胞疾病 节育环移位创伤 创伤（包括计划生育手术创伤）子宫破裂 休息一会（二）异位妊娠的诊断与治疗 一.诊断 1.典型病例：下腹痛，月经异常和附件肿块三联症；2.早期诊断：-hcG的测定，B超检查和腹腔镜检查；3.腹腔内出血急腹症：后穹隆穿刺术、经阴道剖腹术；4.提倡用较简便和明确的证断方法来处理危急重病人：1.B超的作用和急迫性 2.腹腔镜的适应症 3.手术者的技能问题 4.妇科医生对异位妊娠应具有天然的敏感性 应具有大夫的责任性和对生命的爱心 二.手术操作的选择 取决于输卵管已经破裂还是未破裂 未破裂的术式 1.腹腔镜吸取妊娠囊 2.用手术除去妊娠囊 3.输卵管切开术 4.输卵管切除术 5.甚至做附件切除或 子宫切除术 已破裂的术式：1.做输卵管切除术 2.做节段切除而保存输卵管 3.间质部破裂行部分子宫切除或全子宫切除 4.发生在阔韧带内，需结扎子宫和卵巢动脉 5.发生在未成功的绝育术后，需行双输卵管 切除术 三.保存对侧的输卵管 更适用于只有一根输卵管并且以前有不孕的问题 有些现象支持保留输卵管：1.大约半数的异位妊娠的妇女另一侧输卵管也有病 2.1050%病例一般在对侧不发生宫外孕 3.保守术后宫内孕较再次宫外孕的机会是5倍，但再次宫外孕时二侧几率对等 4.甚至有人报道输卵管切除术后，有6070%的病人不能分娩活婴 四.辅助性的手术 可以同时做的手术包括：输卵管成形术，肌瘤摘除术，绝育术，阑尾切除术，目前不主张，通液术放在炎症和妊娠变化消退之后 五.结果和并发症 目前异位妊娠的死亡率低至0.25-0.5%，但有上升的危险。早期诊断对手术结果也 有着良好的影响。六.生育能力 大约4050%妇女在异位妊娠后又怀孕。1/4为宫外孕。其中共有3040%可娩活婴。七几个特殊的问题 1 1卵巢和子宫残角妊娠:但它可能在妊娠任何时间破裂,必须除之。2 2晚期腹腔妊娠的处理:1）一旦诊断明确就应施行手术 2）特殊情况下考虑延迟处理 a 如胎儿近足月（3236周）、无症状、住院观察、抢救条件良好 b胎儿已死，延迟34周，可减少术中出血 采用的手术类型主要根据着床部位 腹腔妊娠主要由卵巢和子宫动脉供血 (1)取出胎儿和胎盘。(2)取出胎儿保留胎盘。(3)胎盘的活动性较差，将胎盘保留在原位。将来再次手术，危险性小。(4)如果能夹住和结扎这些血管而取出胎盘，会减少并发症和死亡率。3 3重复异位妊娠 在输卵管修复后，可能再次在原处发生妊娠，需要保留输卵管的手术，应严格掌握指征。(1)如果患者准备已生产过，并且目前无生育要求，可考虑切除。(2)患者准备行IVF，也要考虑双侧输卵管切除。(3)输卵管破坏严重，也应切除。(4)无相应手术用品，如良好的缝线或无高超的术者，也应切除输卵管。(5)患者有绝育要求，更应切除。(6)患者家住偏远或经济状况极差或无输血条件，仍可考虑切除输卵管。4 4辅助生育技术后异位妊娠：我们认为一旦发生IVF术后宫外孕，仍应行双侧 输卵管切除术，以腹腔镜为宜。5 5异位妊娠中的滋养叶细胞疾病：(1)多以术后病理为诊断标准，(2)治疗原则同子宫滋养叶肿瘤,(3)异位妊娠的绒癌恶性度高,(4)应及时手术和化疗。6.6.宫内外同时妊娠：发生率1：150001：30000，可在同一时期受孕或不同时期受孕,IVF发生率高,7 7子宫切除后的异位妊娠：(1)次全子宫切除时，宫外或宫颈已妊娠。(2)子宫全切后仍可发生宫腔以外的妊娠。(3)非常少见的是由于阴道顶端尚未愈合，精子仍可穿过腹腔发生异位妊娠，(4)需要告之是术前正孕的子宫内膜为高度分泌期变化。8 8子宫肌壁间妊娠：手术前诊断几乎没有，可修补子宫或次全切或全切。9 9阔韧带内妊娠：肠曲抬高，肢体不跨越母体脊柱。治疗原则：留臵胎盘，取出胎盘长纱布条压迫2天。1010宫颈妊娠：葫芦状、桶状，拟诊“月经紊乱”是可诊刮。明确宫颈妊娠是往往不能诊刮，须切除子宫。保留子宫的方法：结扎子宫动脉下行支 宫颈环扎术 双侧子宫动脉栓塞 宫颈注射欣母佩 胚囊注射MTX 11 11持续性输卵管妊娠：(1)保守性手术或药物治疗后仍有滋养叶细胞存在，HCG仍保持一定水平不下降或上升，发生率 320%，术后12天血-HCG下降10%可确定诊断.术中注射MTX510mg。(2)切除的输卵管病理证实为绒毛，2周内HCG不 下降或仍有上升趋势或腹腔内仍见出血，术后往往提示为大网膜妊娠。1313药物治疗 宫外孕治疗的基本原则为手术治疗 以下情况可行药物治疗：生命体征平稳，无明显内出血情况 无明显腹痛 包块3cm 血HCG2000u/L 术后持续性妊娠 相关脏器功能正常