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心肺脑复苏新进展心肺脑复苏新进展 青岛大学医学院附属医院麻醉科青岛大学医学院附属医院麻醉科 柴柴 洁洁 现代心肺脑复苏现代心肺脑复苏（cardiopulmonary cerebral resuscitation，简称简称CPCR）技术是从）技术是从50年代末和年代末和60年代年代初发展起来的初发展起来的。文献报道：在手术室内与麻醉有关的心跳文献报道：在手术室内与麻醉有关的心跳停止的发生率为停止的发生率为0.59.4/10 000,死亡率为死亡率为 0.9/10 000，与麻醉有关的主要原因为麻醉，与麻醉有关的主要原因为麻醉药过量或呼吸道问题，也可能是多因素的。药过量或呼吸道问题，也可能是多因素的。监测手段增加使心跳停止减少监测手段增加使心跳停止减少 近年来由于脉搏近年来由于脉搏-氧饱和度和呼气末二氧饱和度和呼气末二氧化碳等监测手段应用氧化碳等监测手段应用 手术室内心跳停止的主要原因是不能控手术室内心跳停止的主要原因是不能控制的外科出血制的外科出血,心跳停止发生率心跳停止发生率 1/10 000，麻醉有关的死亡率为麻醉有关的死亡率为0.16.1/10 000 心跳停止复苏后的存活率为心跳停止复苏后的存活率为 36%75%心跳停止分三种类型心跳停止分三种类型 I.心室颤动（心室颤动（ventricular fibrillation)II.心室停顿心室停顿 (ventricular standstill)III.心电机械分离（心电机械分离（electro-mechanical dissociation)心跳停止以心室颤动多见心跳停止以心室颤动多见 Eagren统计统计262例心跳停止中其：例心跳停止中其：A.心室颤动心室颤动142例（例（54.2%)B.心室停顿心室停顿78例例 (29.8%)C.心电机械分离心电机械分离24例（例（9.2%)D.其他室速其他室速4例例(1.5%)E.心动过缓心动过缓3例例(1.1%)心跳停止类型与一年存活率有关心跳停止类型与一年存活率有关 心室颤动心室颤动1年存活率年存活率 26%心室停顿心室停顿 14.1%心电机械分离心电机械分离 4.2%室速室速 0%复苏处理过程分三个阶段复苏处理过程分三个阶段 初期复苏处理或基本生命支持初期复苏处理或基本生命支持 （basic life support,BLS)二期复苏处理或进一步生命支持二期复苏处理或进一步生命支持 (advanced cardiac life support,ACLS)后期复苏处理后期复苏处理 (prolonged life support,PLS)初期复苏分初期复苏分ABC三个步骤三个步骤 初期复苏初期复苏-现场急救现场急救 A.(airway)保持气道通畅保持气道通畅 B.(breathing)进行口对口人工呼吸进行口对口人工呼吸 C.(cardiac compression)胸外心脏按压胸外心脏按压 二期复苏处理包括二期复苏处理包括DEFGI五步五步 D.(drugs)药物药物 E.(ECG)心电图监测心电图监测 F.(fibrillation treatment)电击除颤电击除颤 G.(gauge)or(human mentation)病情估计病情估计 神志恢复神志恢复 I.(intensive care)重病监测治疗重病监测治疗 一、早期复苏一、早期复苏 除颤可提高存活率除颤可提高存活率 存活链（存活链（chain of survival)的概念包括：的概念包括：早期诊断早期诊断 早期心肺复苏早期心肺复苏 早期电击除颤早期电击除颤 早期进一步治疗早期进一步治疗 以上四项中，早期电击除颤是病人存活的关键以上四项中，早期电击除颤是病人存活的关键 二二 、气道处理和通气、气道处理和通气 口对口人工呼吸口对口人工呼吸(院内院外可进行院内院外可进行)吹入气体含氧量较低（吹入气体含氧量较低（16.4%17.8%）二氧化碳较高（二氧化碳较高（3.5%4.0%）因通气量较大，病人因通气量较大，病人PaO2 和和PaCO2可接可接近正常低值。近正常低值。气道处理和通气气道处理和通气 口对口呼吸的吹气量可达口对口呼吸的吹气量可达 8001000ml 如果吹入气流过大和吸入气流过速，可造如果吹入气流过大和吸入气流过速，可造 成咽部压力超过食管开放压，使空气入胃，成咽部压力超过食管开放压，使空气入胃，引起胃膨胀，甚至返流误吸。引起胃膨胀，甚至返流误吸。正确的方法是正确的方法是:减慢吸气频率，吸气时间增减慢吸气频率，吸气时间增至至 1.52.0s，(以前的标准时间以前的标准时间1.01.5s)使使吹入气流压力低，不超过食管开放压约吹入气流压力低，不超过食管开放压约2.0kPa(20cmH2O)，通气压力应低于，通气压力应低于 1.5kPa(15cmH2O)，潮气量不超过，潮气量不超过 500ml 气道处理和通气气道处理和通气 咽气管通气道咽气管通气道(pharyngeo-tracheal lumen PTL)是由一长一短两个组合在一起的导管和两是由一长一短两个组合在一起的导管和两个一近一远能同时充气的气囊组成。个一近一远能同时充气的气囊组成。在急救时可盲目插入，如进入气管导管充在急救时可盲目插入，如进入气管导管充气后通过长的导管即可行人工呼吸气后通过长的导管即可行人工呼吸 若插到食管充气后远端气囊将食管阻塞若插到食管充气后远端气囊将食管阻塞 近端气囊将口鼻部阻塞，通过短的导管进近端气囊将口鼻部阻塞，通过短的导管进行人工呼吸。行人工呼吸。气道处理和通气气道处理和通气 食管气管联合导管食管气管联合导管(esophageal tracheal combitube)为了尽快进行人工呼吸时用为了尽快进行人工呼吸时用 是由是由2个腔和个腔和2个气囊组成，急救时可盲目个气囊组成，急救时可盲目插入，如进入气管，充气后即可人工呼吸。插入，如进入气管，充气后即可人工呼吸。若插到食管，若插到食管，2个气囊充气后将食管阻塞，个气囊充气后将食管阻塞，人工呼吸时，可通过另一孔进入气管进行人工呼吸时，可通过另一孔进入气管进行有效通气。同时也可防止胃内容物返流而有效通气。同时也可防止胃内容物返流而致误吸。致误吸。气道处理和通气气道处理和通气 喉罩喉罩(laryngeal mask,LMA)较容易使用较容易使用 据据 164 例心跳停止病人结果：例心跳停止病人结果：在插入在插入LMA前返流前返流20例（例（12%）在应用在应用LMA中返流中返流3例（例（2%）在拔除在拔除LMA后返流后返流10例（例（6%）CPR中使用喉罩尚需进一步研究中使用喉罩尚需进一步研究 气道处理和通气气道处理和通气 面罩通气和气管插管面罩通气和气管插管 病人一旦发生呼吸心跳停止，应立即进行病人一旦发生呼吸心跳停止，应立即进行面罩通气，同时准备气管插管。面罩通气，同时准备气管插管。有时病人呼吸尚未完全停止，病人虽然奄有时病人呼吸尚未完全停止，病人虽然奄奄一息，但牙关紧闭，或声门暴露困难，奄一息，但牙关紧闭，或声门暴露困难，也应先面罩通气，或用喉罩通气，再设法也应先面罩通气，或用喉罩通气，再设法气管插管。气管插管。可在气管插管成功前保证供氧和通气可在气管插管成功前保证供氧和通气 三、心脏按压三、心脏按压胸外心脏按压胸外心脏按压 目前主张用较快的频率目前主张用较快的频率 80100次次/分，按压与分，按压与放松时间比为放松时间比为 1:1，脑及心脏的灌注较好。，脑及心脏的灌注较好。胸外按压时心排血量低，心肌、脑血流量少。胸外按压时心排血量低，心肌、脑血流量少。动物实验证明为心跳停止之前的动物实验证明为心跳停止之前的1033%用肾上腺素脑血流为正常的用肾上腺素脑血流为正常的 2050%、下肢、下肢 5%。心肌血流达到心肌血流达到 1530ml/100g/min,可成功复苏。可成功复苏。当主动脉当主动脉DM超过超过 5.3kpa(40mmHg),冠状冠状A压压高于高于2.73.3kpa(2025mmHg)，容易复跳。，容易复跳。心脏按压心脏按压交替循环支持技术（交替循环支持技术（1）气动气动CPR背心（背心（pneumatic CPR vest)为机为机械胸外按压器，完全是根据胸泵机制设计械胸外按压器，完全是根据胸泵机制设计的，能提供更适当按压频率、力量和时间，的，能提供更适当按压频率、力量和时间，并节约急救者体力。并节约急救者体力。胸外按压器有气动、电动和手控等型号胸外按压器有气动、电动和手控等型号 实验表明，维持良好的血液动力学和较长实验表明，维持良好的血液动力学和较长的生命机能。的生命机能。心脏按压心脏按压 交替循环支持技术（交替循环支持技术（2）插入式腹部反搏术（插入式腹部反搏术（interposed abdominal counterpulsation,LACCPR)是在胸外按压的舒张期进行腹部按压是在胸外按压的舒张期进行腹部按压 可增加主动脉张力和冠状动脉灌注压可增加主动脉张力和冠状动脉灌注压 增加静脉回流和强化胸泵机制增加静脉回流和强化胸泵机制 但在院外使用未提高病人存活率（随机研究）但在院外使用未提高病人存活率（随机研究）有待在院内进一步研究其有效性和安全性有待在院内进一步研究其有效性和安全性 心脏按压心脏按压交替循环支持技术（交替循环支持技术（3）主动加压主动加压-减压减压 CPR (active compression decompression CPR)应用负压吸引技术，提起胸部和胸骨，使应用负压吸引技术，提起胸部和胸骨，使胸腔主动减压，增加静脉血回流，改善血胸腔主动减压，增加静脉血回流，改善血液动力学状态，可增加复苏成功率，但存液动力学状态，可增加复苏成功率，但存活率无区别。活率无区别。四、四、PETCO2在心肺复苏监测中的在心肺复苏监测中的 重要作用重要作用 血气分析对心肺复苏全身灌注的评估无价值血气分析对心肺复苏全身灌注的评估无价值 动脉血动脉血 SaO2、PaCO2、pH；SaO2、PaCO2、pH与动脉血数值差异大，这些差与动脉血数值差异大，这些差异是由于胸外心脏按压提供全身灌注有限以异是由于胸外心脏按压提供全身灌注有限以及无氧代谢积聚所致。及无氧代谢积聚所致。四、四、PETco2在心肺复苏监测中的在心肺复苏监测中的 重要作用重要作用 PETCO2测定有较高价值，心跳停止时测定有较高价值，心跳停止时PETCO2至零，心肺复苏开始至零，心肺复苏开始PETCO2。已证实心肺复苏期间已证实心肺复苏期间PETCO2与心排血量、与心排血量、心肌灌注压呈正相关。心肌灌注压呈正相关。PETCO2可能是可能是自主循环恢复的第一个征象，可预测心自主循环恢复的第一个征象，可预测心脏复苏成功。脏复苏成功。四、四、PETCO2在心肺复苏监测中的在心肺复苏监测中的 重要作用重要作用 心脏复苏期间，在低流量情况下，肺泡无心脏复苏期间，在低流量情况下，肺泡无效腔量较大，效腔量较大，CPR时时PETCO2常常低于常常低于1.3kpa(10mmHg)，当复苏成功时心排血量，当复苏成功时心排血量，PETCO2到到 2.6kpa(20mmHg)以上。以上。PETCO2 突然突然，并超过，并超过5.3kpa(40mmHg)，是重建自主循环的最早征象。是重建自主循环的最早征象。PETCO2大于大于2.0kpa(15mmHg)比小于比小于1.3kpa(10mmHg)的病例预后好。的病例预后好。PETCO2受多种受多种因素控制，应注意分析。因素控制，应注意分析。五、大剂量肾上腺素和血管加压素五、大剂量肾上腺素和血管加压素 1、肾上腺素、肾上腺素 是治疗心跳停止的首选药物，可使停搏的心脏恢是治疗心跳停止的首选药物，可使停搏的心脏恢复跳动，颤动波由细弱转为粗大，为电击除颤创复跳动，颤动波由细弱转为粗大，为电击除颤创造条件。造条件。最近研究发现肾上腺素在心肺复苏中剂量与心脏最近研究发现肾上腺素在心肺复苏中剂量与心脏复跳率呈正相关。复跳率呈正相关。研究指出：长时间心跳停止，心肺复苏时主动脉研究指出：长时间心跳停止，心肺复苏时主动