如何找到一个好的病人.ppt

如何如何选择选择一个理想的病人作一个理想的病人作为为范例范例 2009.07 上海 2009.07 Shanghai 2 PiCCO技术技术Q&A PiCCO实现了哪两个技术的结合？经肺热稀释方法 和 脉搏轮廓分析方法 PiCCO技术中的校准指的是什么？为什么要校准？通过经肺热稀释方法得到单次CO对脉搏轮廓校准。通过校准连续心排量更加准确，即使病人血流动力学发生巨大改变，也能及时修正。PiCCO导管的放置位置在哪里？最佳位置：股动脉 PiCCO技术能不能用在儿科病人身上，儿童病人体重不得少于几公斤？可以用在儿科病人身上，体重大过5kg(技术熟练以后，根据临床经验)2009.07 Shanghai 3 PiCCO技术用到的脉搏轮廓分析法和Flotrac有什么不同？PiCCO是经肺热稀释和脉搏轮廓分析的结合，有外部来源的CO做校准，PCCO更加准确。PiCCO技术的绝对禁忌症有哪些？没有绝对禁忌症，但是左向右分流的时候，所有参数无法显示。在使用过程中，为了避免导管的阻塞，需要提醒临床医护人员什么？用加压输液袋维持300mmHg汞柱的压力，连续肝素生理盐水渗透冲洗导管。请在2分钟内，连接导管和电缆线，到达开机待机状态。PiCCO技术技术Q&A 2009.07 Shanghai 4 如何找到一个合适的病人首次试用？如何找到一个合适的病人首次试用？关键行为关键行为 2009.07 Shanghai 5 这是一个理想的病人吗？2009.07 Shanghai 6 常规注意事项防止穿刺问题防止穿刺问题 -避免特别肥胖病人 -避免严重动脉硬化病人 -避免凝血障碍病人 -避免在穿刺点做过血管修复的病人 2009.07 Shanghai 7 避免非常稳定非常稳定以及过度重危过度重危的病人:+即使不使用PiCCO，中心静脉导管和动脉通路也是要放置+中等剂量的儿茶酚胺类药物以及需要容量管理-病人没有进行高剂量儿茶酚胺类药物治疗-不要选择无药可救的病人作为临床试用的第一例 常规注意事项病人状态病人状态 2009.07 Shanghai 8 理想的:对治疗方案有置疑的病人：加容量还是加药?避免:严重心率不齐(ECG)注明：使用 SVV的必要条件:完全机械通气 常规注意事项病人状态病人状态 2009.07 Shanghai 9 正在使用IABP(主动脉内球囊反搏泵)体重低于5公斤的儿童 已知的心内分流 已知的严重瓣膜问题 正在进行肾脏替代治疗（一般来说对PiCCO使用没有影响）严重的肺部问题(栓塞,肺切除):导致肺水测量的偏差 不熟悉Seldinger穿刺技术的医生 有时间压力 不建议初次试用的状态不建议初次试用的状态 2009.07 Shanghai 10-找一个比较开阔的环境 -试着让护士也参与进来 -只使用新的导丝(FDA 认证)-至少每隔8小时重新校准 其他 2009.07 Shanghai 11 找到最适合作为初次试用的病症找到最适合作为初次试用的病症关键关键 Sepsis Shock 感染性休克 Cardiogenic shock 心源性休克 ALI/ARDS 急性肺损伤/急性呼吸窘迫症 2009.07 Shanghai 12 PiCCO技术技术感染性休克感染性休克 现状：27%的ICU每24小时内，都会有感染性休克病人 在美国,每小时有25人死于感染性休克，全球每年1800万人发生严重感染 感染性休克有47%的院内死亡率（美国）2009.07 Shanghai 13 治疗感染性休克最首要的就是稳定病人的血流动力学状态，保证病人的生存“nach Hollenberg M,CritCare 2004 1)PiCCO技术技术感染性休克感染性休克 2009.07 Shanghai 14 低血容量低血容量 GEDV(舒张末全心血容量舒张末全心血容量)，SVV/PPV 氧供下降氧供下降 CO 组织缺氧 ScvO2（CeVOX）血管渗透性上升血管渗透性上升 EVLW(血管外肺水血管外肺水),PVPI(血管通透指数血管通透指数)肺水肿肺水肿 EVLW(血管外肺水血管外肺水),PVPI(血管通透指数血管通透指数)氧萃取受损 ScvO2(CeVOX)PiCCO技术技术感染性休克感染性休克 感染性休克感染性休克(Septic shock)会发生会发生什么状况什么状况?PiCCO参数如何来侦测这些问题?2009.07 Shanghai 15 心排量是否足够？心排量是否足够？氧供依赖于足够的心排量 没有经过校准的脉搏轮廓系统，还不足以准确的反映连续心排量 PiCCO技术技术感染性休克感染性休克 2009.07 Shanghai 16 是否需要容量管理？如果需要，如何管理？是否需要容量管理？如果需要，如何管理？灌注压（CVP/PAOP）无法准确反映心内血容量/前负荷 GEDI 可以准确的反映血容量状态，GEDI不会收到外界，例如腹腔内高压，呼吸机的影响 PPV和SVV能够动态的显示容量反应性 PiCCO技术技术感染性休克感染性休克 2009.07 Shanghai 17 儿茶酚胺类药物：什么时候开始，什么时候结束？如果容量足够（GEDI,PPV/SVV）但是CO依然低 那么应当选择正性肌力药物（inotropes）如果CO正常甚至很高，但是动脉压依然偏低 应当选择血管收缩药 vasoconstrictors(SVRI)此外，CFI(心功能指数)和 GEF(全心射血分数)能够就心功能状态给予更多的信息 PiCCO技术技术感染性休克感染性休克 2009.07 Shanghai 18 监测肺水对于感染性休克病人重要么？感染性休克病人可能会因为血管通透性上升出现肺水肿 在扩容治疗中，过度补充液体 心肌功能受损 监测ELWI能够发现肺水10-15%的增加 X-ray只有在肺水100-300%增长时才能甄别 PiCCO技术技术感染性休克感染性休克 2009.07 Shanghai 19 治疗指南Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2008:灌注压在评估扩容治疗中已经被证实有局限性.使用血流量或者容量参数指导容量管理或许更有优势 这些技术已经能够在ICU内实现 PiCCO技术技术感染性休克感染性休克 2009.07 Shanghai 20 CO =12-15 L/min SVR =400-500 ITBVI =1200 ml/m2(800-1000)EVLW =19-23 ml/kg(4-7)BP 70/40 mmHg HR 155 bpm CVP 5 cmH2O PaO2/FiO2 80(PEEP 16)Low!High!High!High!你会选择扩容治疗吗？你会选择扩容治疗吗？A patient with head injury,severe ARDS and septic shock 积极的利尿积极的利尿+去甲肾上腺素去甲肾上腺素!X 2009.07 Shanghai 21 定义定义:由于急性心衰导致的脏器灌注不足 继发氧供不足和组织缺氧 主要症状主要症状:持续低血压，超过 30分钟收缩压 90mmHg CI 1,8 l/min/m2 S(c)vO2 心源性休克心源性休克 2009.07 Shanghai 22 心源性休克死亡率：心源性休克死亡率：7080 PiCCO技术技术心源性休克心源性休克 2009.07 Shanghai 23 低心排 CO 心收缩力损伤 GEF(全心射血分数),CFI(心功能指数)组织缺氧 ScvO2(CeVOX)容量过度 GEDV(舒张末全心血容量)肺水肿 EVLW(血管外肺水),PVPI(血管通透指数)右心功能不全 PiCCO技术技术心源性休克心源性休克 心源性休克心源性休克会发生会发生什么状况什么状况?PiCCO参数如何来侦测这些问题?2009.07 Shanghai 24 前负荷，后负荷以及心肌收缩力之间的关联前负荷，后负荷以及心肌收缩力之间的关联 心源性休克的病人心肌收缩力一定是下降的 前负荷不足（低血容量）会进一步恶化心脏功能 但是:过度扩容又会导致进一步心衰!后负荷过高 外周阻力过高也会进一步恶化心衰 PiCCO是唯一能够监测是唯一能够监测前负荷前负荷，后负荷后负荷和和心肌心肌收缩力收缩力之间平衡的技术！之间平衡的技术！PiCCO技术技术心源性休克心源性休克 2009.07 Shanghai 25 EVLW 和 PVPI 在监测心源性休克病人中的价值：肺水肿是左心功能障碍以及气体交换受损后常见的并发症 EVLW能够准确的甄别肺水肿以及其后续发展 EVLW比常规方法如X光片敏感度高的多 前负荷以及EVLW应该同时监测，以达到最佳补液量，防止肺水肿发生 PVPI可以区分肺水肿类型（心源性，高渗透型）PiCCO是唯一能够床边直接量化肺水并且甄别是唯一能够床边直接量化肺水并且甄别肺水肿类型的技术！肺水肿类型的技术！PiCCO技术技术心源性休克心源性休克 2009.07 Shanghai 26 肺血管通透性增高肺血管通透性增高 PVPI(血管通透性指数血管通透性指数)肺水肿肺水肿 EVLW(血管外肺水血管外肺水)右心压力增高 低心排 CO 容量相对过量 GEDV(舒张末全心血容量)PiCCO技术技术ARDS（急性呼吸窘迫症）（急性呼吸窘迫症）ARDS会发生会发生什么状况什么状况?PiCCO参数如何来侦测这些问题?2009.07 Shanghai 27-一直记得使用PiCCO对比治疗前后的改变-i.e.扩容治疗以后，用热稀释方法来监测CI，GEDV -PiCCO不仅仅是一个监测心输出量的设备 -强调容量管理前负荷容量管理前负荷，床边量化肺水床边量化肺水以及甄别肺水肿类甄别肺水肿类型型，优化儿茶酚胺类药物使用优化儿茶酚胺类药物使用 -如果遇到很复杂的问题：和市场部相关人员沟通！注意 2009.07 Shanghai 28 找到最适合作为初次试用的病症找到最适合作为初次试用的病症关键关键 Sepsis Shock 感染性休克 Cardiogenic shock 心源性休克 ALI/ARDS 急性肺损伤/急性呼吸窘迫症 谢谢！谢谢！