危重病人的早期识别.ppt

危重病人的早期识别与评估 一糖尿病患者，近两日来出现发热、咳嗽，目前意识清楚，诉有恶心，测血压150/80mmHg，血糖9.8mmol/L,化验PH7.1 PO2135mmHg，PCO29mmHg，FiO250%,病人是否危重？例1 例2 一支气管哮喘病人，进行性呼吸困难，呼吸38次/分，意识清楚，无三凹征，吸气性喘鸣。是否需要气管插管？什么时机？3 普通疾病的医学诊治模式：按一定的顺序来进行 概述概述 诊断 治疗 详细 查体 辅助 检查 采集完整 病史 诊断诊断 治疗治疗 普通疾病的医学诊治模式：按一定的顺序来进行 概述概述 诊断 治疗 详细 查体 辅助 检查 采集完整 病史 诊断诊断 治疗治疗 不适合不适合 危重病患者危重病患者 重症患者 一般状况和生命体征，采集病史和查体需要同时进行。需要初步诊断，判断出危及生命的异常情况，简单的处理，如输液、输氧等，为下一步检查治疗争取时间 概述概述 如何能钓到鱼？如何能钓到鱼？什么样的病人算是危重病人？危重病人：危重病人：存在威胁生命的高风险疾病存在威胁生命的高风险疾病的病人的病人 经过恰当的治疗有可能恢复经过恰当的治疗有可能恢复 临终病人临终病人 消耗性疾病晚期病人消耗性疾病晚期病人 概述 危 重 病 通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重，而最危重的情况莫过于心跳骤停。9 脑功能衰竭 如昏迷、意识障碍，病因：脑血如昏迷、意识障碍，病因：脑血管病、脑水肿、脑疝形成、严重脑管病、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。挫裂伤、脑死亡等。10 各种休克 由于各种原因所引起的循环功能衰竭，由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。神经源性和内分泌性等类型。11 呼吸衰竭呼吸衰竭 包括急性与慢性呼吸衰竭。包括急性与慢性呼吸衰竭。根据血气分析结果：分为根据血气分析结果：分为型呼型呼衰（单纯低氧血症）、衰（单纯低氧血症）、型呼衰型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。（同时伴有二氧化碳潴留）。心力衰竭心力衰竭 如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性心源性休克休克）等。）等。12 13 肝功能衰竭肝功能衰竭 表现为肝昏迷，包括急性肝坏死表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。和慢性肝硬化。肾功能衰竭肾功能衰竭 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 慢性肾功能衰竭（慢性肾功能衰竭（“尿毒症尿毒症”）。）。14 挑战挑战 免疫抑制患者：炎症反应差，临床表现不明显 年轻患者：身体耐受性强，症状体征出现晚 创伤患者：出现复合、多发创伤可能性大，不易发现危重问题 特殊疾病：严重心律失常等，突然加重，之前很难预测。15 专业的ICU医生，改良早期危险评分 目的：发现威胁生命的紧急问题以及问题存在的可能原因 改良早期危险评分（Modified Early Warning Score）解决方案解决方案 项目项目 0 0分分 1 1分分 2 2分分 3 3分分 收缩压收缩压 mmHgmmHg 101101-199199 8181-100100 200 200 或或7171-8080 7070 心率心率 bpmbpm 5151-100100 4141-50 50 或或101101-110110 40 40 或或111111-129129 130130 呼吸呼吸 次次/分分 9 9-1414 1515-2020 2121-29 29 或或9 9 3030 体温体温C C 3535-38.438.4 35 35 或或 38.538.5 意识状态意识状态 警醒警醒 对声音有反应对声音有反应 对疼痛有反应对疼痛有反应 无反应无反应 初始评价初始评价 病史、查体、表格记录、化验检查和治疗反应 病史：主要症状，如疼痛，气短，乏力，神志改变等；有无创伤；有无手术；服用药物情况，或中毒等。重点：判断紧急问题、了解生理储备（特别心、肺功能储备），完善病史。17 ABC三个步骤 循环 衰竭 原因 呼吸 是否 急促 气道是否通畅 1.喉头水肿 2.气道异物 3.舌根后坠 1.原发性心脏源性:心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病 2.继发性非心脏源性:药物，缺氧，电解质紊乱，脱水，贫血 1.呼吸做功降低:呼吸肌无力，胸廓异常，疼痛 2.心肺部疾病:急性心衰，慢性阻塞性肺疾病，肺水肿，19 生命八征（生命八征（1）1 2 3 4 2 3 20 生命八征（生命八征（2）5 2 3 8 6 7 体温（体温（T）：）：正常值为正常值为 36 36 3737；体温超过体温超过 3737称为发热，称为发热，低于低于 3535称为低体温。称为低体温。21 脉搏（脉搏（P）正常正常 6060100100次次/分、有力；分、有力；同时听诊心音，心律整齐、同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。清晰有力，未闻及杂音。22 23 呼吸（呼吸（R）正常正常 14 14 2020次次/分、平稳；分、平稳；同时听诊双肺，呼吸音清晰同时听诊双肺，呼吸音清晰 一致，未闻及干湿一致，未闻及干湿罗罗音。音。血压（BP）正常收缩压正常收缩压 100 100 mmHg 或平均动脉压或平均动脉压 70 70 mmHg（平均动脉压舒张压（平均动脉压舒张压 1/31/3脉压差）脉压差）一旦血压低于此数值，即应考虑休克一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；的可能性；而舒张压如果超过而舒张压如果超过 90mmHg90mmHg，则称之为高则称之为高血压。血压。24 25 神志（神志（C）采用格拉斯哥评分采用格拉斯哥评分 9 9分；如果病人分；如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应睁眼反应）、中度昏迷（）、中度昏迷（无应答反无应答反应应）与深昏迷（无肢体反应）三种）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。程度。瞳孔（瞳孔（A）正常直径正常直径 3 35 5毫米，双侧等大等圆，对光毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；反应灵敏；瞳孔散大并固定提示脑疝、瞳孔散大并固定提示脑疝、心跳停心跳停止，止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。而一大一小为脑疝形成。26 27 尿量（尿量（U）正常正常 3030ml/h；如果小于；如果小于2525ml/h称为称为尿少、尿少、小于小于5 5ml/h称为无称为无尿，尿，提示发生了脱水、休克或者提示发生了脱水、休克或者急性急性肾功能衰竭。肾功能衰竭。28 皮肤黏膜皮肤黏膜 (S)(S)皮肤皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶肝细胞性、溶血血性或者阻塞性性或者阻塞性黄疸所致黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了碍，提示发生了 DIC（全身弥漫（全身弥漫性血管内性血管内凝血凝血）。）。致命性指征致命性指征 脉搏脉搏(b/min)(b/min)130-140；40 收缩压收缩压(mmHg)(mmHg)903030-40;940;4141；36 意识意识 嗜睡；谵妄嗜睡；谵妄 尿量尿量(ml)(ml)200/8h;200/24h200/8h;200/24h 氧饱合度氧饱合度 90%90%化验检查 检查主要生理问题：血常规、生化、血气分析、乳酸、静脉血氧饱和度 完善检查：胸片、CT、心电图、超声心动图、微生物培养。以临床危急值为依据的早期识别 30 临床危急值有哪些？危重症的指标 1 呼吸急促通常是最重要的预示指标 2 代谢性酸中毒是最重要的实验室指标 治疗 确保气道通畅和氧供充足；建立静脉通道；评价治疗反应；必要时呼叫上级医师或会诊 完善治疗，评价反应，选择最适合的场所。32 急危重症的处理技巧急危重症的处理技巧 急危重症急危重症的医学专业特点的医学专业特点 最重要的专业思路与对策最重要的专业思路与对策 33 34 急危重症急危重症的医学专业特点的医学专业特点 突发性、不可预测，病情难辨多变突发性、不可预测，病情难辨多变 救命第一，先稳定病情再弄清病因救命第一，先稳定病情再弄清病因 时限紧迫，病情进展快、预后差，时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗时间窗”内尽快实施目标治疗内尽快实施目标治疗 注重器官功能，防治多器官功能障注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗碍，必须全身综合分析和支持治疗 35 1、最重要的专业思路与对策、最重要的专业思路与对策 对对有有生命危险的急症者，必须先生命危险的急症者，必须先 “开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”，即：，即：判断、但暂不诊断判断、但暂不诊断 对症、但暂不对因对症、但暂不对因 救命、但暂不治病救命、但暂不治病 所谓先所谓先“救人救人”、然后再、然后再“治病治病”，而不遵循而不遵循“治病治病救人救人”的常规！的常规！36（1 1）先“开枪”、再“瞄准”！）先“开枪”、再“瞄准”！A、呼吸困难（、呼吸困难（Asphyxia）端坐体位端坐体位 立即开放气道立即开放气道 给予有效吸氧给予有效吸氧 37（2 2）先“开枪”、再“瞄准”！）先“开枪”、再“瞄准”！B、大出血（、大出血（Bleeding）立即彻底止血立即彻底止血 建立静脉通路建立静脉通路 快速补液扩容快速补液扩容 38（3 3）先“开枪”、再“瞄准”！）先“开枪”、再“瞄准”！C1、心悸（、心悸（Cardiopalmus）端坐体位端坐体位 有效吸氧有效吸氧 建立静脉通路建立静脉通路 39（4 4）先“开枪”、再“瞄准”！）先“开枪”、再“瞄准”！C2、昏迷（、昏迷（Coma）开放气道开放气道 有效吸氧有效吸氧 建立静脉通路建立静脉通路 40（5 5）先“开枪”、再“瞄准”！）先“开枪”、再“瞄准”！D、濒死状态（、濒死状态（Dying）立即呼救、立即呼救、仰卧位仰卧位 尽快徒手心肺复苏尽快徒手心肺复苏 电击除颤电击除颤+复苏药物复苏药物 最基本的五项急救首要措施（万能）最基本的五项急救首要措施（万能）适用于任何适用于任何急危重症：急危重症：（1 1）体位）体位仰卧、侧卧或端坐位仰卧、侧卧或端坐位（2 2）开放气道）开放气道保持呼吸道畅通保持呼吸道畅通（3 3）有效吸氧）有效吸氧鼻导管或面罩鼻导管或面罩（4 4）建立静脉通路建立静脉通路应通畅可靠应通畅可靠（5 5）纠正）纠正水电酸硷失衡水电酸硷失衡酌情酌情静静 脉输液（多选平衡盐液和糖水）脉输液（多选平衡盐液和糖水）41 3 3、广义的广义的ABCD“万用万用”急救流程急救流程 适用于任何适用于任何急危重症急危重症 A.判断判断+气道：气道：快速快速判断，判断，确定病人昏迷后开放气道确定病人昏迷后开放气道 B.呼吸：给氧呼吸：给氧+人工呼吸人工呼吸 C.循环：心脏循环：心脏+血管血管+血液血液 D.评估：抢救过程中评估：抢救过程中不断检查不断检查和和 床旁持续监测生命床旁持续监测生命八征八征 42 43 A 第一步第一步 判断判断(贯穿贯穿)Assessment 是否昏迷？是否昏迷？开放气道开放气道 Airway open 如果昏迷或者如果昏迷或者呼吸道阻塞、呼吸道阻塞、立即开放气道立即开放气道 第二步第二步 呼呼 吸吸 Breathing 有效吸氧有效吸氧 辅助呼吸辅助呼吸 第三步第三步 循循