如何填写新版住院病案首页.ppt

如何填写新版住院病案首页 病案管理科 病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分。无论是统计报表，医院管理，医疗保险，还是病案检索等等都需要病案首页提供的信息。医疗机构医疗机构 指患者住院诊疗所在的医疗机构名称。组织机构代码组织机构代码 按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写。医疗付费方式医疗付费方式 分为：1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 指生育保险、工伤保险、农民工保险等 9.其他 健康卡号健康卡号 在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。第第N次住院次住院 指患者在本医疗机构住院诊治的次数。病案号病案号 指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。年龄年龄 指患者的实足年龄，为患者出生后按日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30”代表患儿实足年龄为2个月又15天.新生儿出生体重新生儿出生体重、新生儿入院体重、新生儿入院体重 从出生到28天为新生儿期。出生日为0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重：指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克。新生儿入院体重：指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。出生地出生地 指患者出生时所在地点。籍贯籍贯 指患者祖居地或原籍。身份证号身份证号 除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份份证号。职业职业 按照国家标准个人基本信息分类与代码要求填写。共13种职业：国家分务员、专业技术人员、职员、企业管理人员、工人、农民、学生、现役军人、自由职业者、个体经营者、无业人员、退（离）休人员、其他。婚姻婚姻 指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。现住址现住址 指患者来院前近期的常住地址。户口地址户口地址 指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。工作单位及地址工作单位及地址 指患者在就诊前的工作单位及地址。联系人“关系”联系人“关系”指联系人与患者之间的关系，参照家庭关系代码国家标准填写。有：配偶，子，女，孙子、孙女或外孙子、外孙女，父母，祖父母或外祖父母，兄、弟、姐、妹，其他。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。入院途径入院途径 指患者收治入院治疗的来源、经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。转科科别转科科别 如果超过一次以上的转科，用“”转接 实际住院天数实际住院天数 入院日与出院日只计算一天。如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天。门（急）诊诊断门（急）诊诊断 指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。门（急）诊断诊断编码门（急）诊断诊断编码由编码员填写。主要诊断确诊日期主要诊断确诊日期 指明确主要诊断的具体日期。入院诊断入院诊断 指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。入院时情况入院时情况 1.危 指病人生命指征不平稳，直接威胁病人生命，需立即抢救的。2.急急 指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤等，需立刻明确诊断和治疗的。3.一般一般 指除危、急情况以外的其它情况。住院期间是否病危病危或病重病重 1.是 2.否 病危病危 患者所患疾病可能危及生命，就叫病危。是否为疑难病例疑难病例 1.是 2.否 抢救抢救 指对具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救，每一次抢救都要有特别记录和病程记录（包括抢救起始时间、抢救经过及参加人员名字职称）。1.抢救成功抢救成功 通过抢救使危及生命体征或严重致残的危险得以解除。生命体征恢复正常，病情平稳达24小时以上。2.经过抢救，病情平稳24小时以上，再次出现危急情况需要进行抢救，按第二次抢救计算。出院诊断出院诊断 指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。主要诊断主要诊断：指患者住院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发证或伴随疾病。其他诊断其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。疾病编码疾病编码 指患者所患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD10（国际疾病分类第十版）编码标准执行。出院诊断编码由编码员填写。入院病情入院病情 指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有 2.临床未确定 3.情况不明 4.无 1.有有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如：患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。2.临床未确定临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌”？或“乳腺肿物”入院治疗，因缺少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。3.情况不明情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。4.无无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。损伤、中毒的外部原因损伤、中毒的外部原因 指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。损伤、中毒的标准编码损伤、中毒的标准编码由编码员填写。病理诊断病理诊断 指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。病理号：填写病理标本编号。病理诊断编码由编码员填写。药物过敏药物过敏 指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如：青霉素。诊断符合情况诊断符合情况 0.未做未做 1.符合符合 指主要诊断完全相符或基本符合，当所列主要诊断与相比较诊断前三个之一相符合时，计为符合。2.不符合不符合 指主要诊断与所比较的诊断前三个不相符合。3.不肯定不肯定 指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法做出判别。临床与病理诊断符合情况临床与病理诊断符合情况 临床指出院诊断。出院诊断与病理诊断符合与否的标准如下：1.出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良、恶性，均视为符合。2.出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性或非特异性感染，均视为符合。3.病理诊断与出院诊断前三项诊断其中之一相符计为符合。4.病理报告未作诊断结论，但其描述与出院诊断前三项诊断相关为不肯定。死亡患者尸检死亡患者尸检 指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。同意尸检填1.是；不同意尸检填 2.否.非死亡患者应当在“囗”内填写“”。血型血型 指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。有：1.A；2.B；3.0；4.AB；5.不详；6.未查。如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“6.未查”填写。“Rh“根据患者血型检查结果填写。有：1.阴；2.阳；3.不详；4.未查。签名签名 可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。1.医师签名 要能体现三级医师负责制。在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。2.责任护士责任护士 指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。3.编码员编码员 指负责病案编目的分类人员。4.质控医师质控医师 指对病案终末质量进行检查的医师。5.质控护士质控护士 指对病案终末质量进行检查的护士。6.质控日期质控日期 由质控医师填写。手术及操作编码手术及操作编码 目前按照全国统一的ICD-9-CM-3（国际疾病分类手术与操作第九版）编码标准执行。由编码员填写。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。手术级别手术级别 指按照医疗技术临床应用管理办法要求，建立手术分级管理制度。根据手术风险性和难易程度不同，手术分为四级。1.一级手术（代码为一级手术（代码为1）：）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；2.二级手术（代码为二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；3.三级手术（代码为三级手术（代码为3）：）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；4.四级手术（代码为四级手术（代码为4）：）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。手术及操作名称手术及操作名称 指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。表中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。切口愈合等级切口愈合等级 用切口类别切口愈合等级来表示。如：甲 乙 丙 I/其他 甲 乙 丙 II/其他 甲 乙 丙 III/其他 1.切口类别切口类别 分四类：0类切口类切口 指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，但体表无切口或腔镜手术切口。如:经脐单孔腹腔镜手术等。I类切口类切口 即无菌切口：如颅脑、视觉器官、四肢、躯干及不切开空腔脏器的胸腹部手术。II类切口类切口 即可能感染的切口：如会阴部及阴囊等不易彻底消毒的皮肤切口。III类切口类切口 即感染切口：如各个系统或部位的脓肿切开引流、化脓性腹膜炎等。2.切口愈合等级切口愈合等级 分四级：甲级愈合甲级愈合 切口愈合良好 乙级愈合乙级愈合 切口愈合欠佳 丙级愈合丙级愈合 切口化脓 其他其他 出院时切口愈合情况不确定 愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。麻醉方式麻醉方式 指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法，如：全麻、局麻、硬膜外麻醉等。类手术切口预防性应用抗菌药物类手术切口预防性应用抗菌药物 有或无、使用持续时间及是否联合用药 有无重返手术室手计划有无重返手术室手计划 手术名称及手术编码 住院期间是否应用抗菌药物住院期间是否应用抗菌药物 使用持续时间及是否联合用药 是否实施临床路径管理是否实施临床路径管理 是否完成临床路径 退出路径原因 是否变异及变异的原因 会诊情况会诊情况 有或无 是院内会诊或外院全诊 辅助检查情况辅助检查情况 CT、PETCT、双源CT、X片、B超、超声心动图、MRI、同位素检查。有3种情况：1.阳性 2.阴性 3.未做 输血品种输血品种 红细胞、血小板、血浆、全血、自体血回输、白蛋白、其他。有无输血反应。离院方式离院方式 指患者本次住院出院的方式。主要包括：1.医嘱离院 2.医嘱转院 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院 4.非医嘱离院 5.死亡 9.其他 医嘱离院（代码为医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。医嘱转院（代码为医嘱转院（代码为2）:指医疗机构根据诊疗需要,将患者转往相应医疗机构进一步诊治,用于统计“双向转诊”开展的情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。医嘱转社区卫生服务机构医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为乡镇卫生院（代码为3）：）：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。如接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。非医嘱离院（代码为