女性高催乳素血症浅谈.ppt

2023/2/25 1 女性高催乳素血症诊治共识女性高催乳素血症诊治共识 中华妇产科杂志2016 年3月第51 卷第3期Chin J Obstet Gynecol，March 2016,Vol.51,No.3 2023/2/25 2 几个问题 为什么怀孕了不来月经？育龄妇女月经不来了，为什么要考虑怀孕了？为什么怀孕期间PRL高而不泌乳？为什么哺乳期PRL高而泌乳？为什么哺乳有一定的避孕作用？催乳素单位是什么？月经规律时什么时候采血测PRL？血PRL水平与临床表现一致？2023/2/25 3 几个汉字 杏 呆 子宫 卵巢 纳 皮 飞 啊 2023/2/25 4 HPRL 的定义 各种原因引起的外周血PRL水平持续增高 的状态称为HPRL（Hyperprolactinemia）。一 般以血PRL25 ug/L为标准。2023/2/25 5 提纲提纲 催乳素prolactin生理 高催乳素血症的诊断和鉴别诊断 高催乳素血症对女性生殖功能的影响 高催乳素血症的治疗 妊娠期甲磺酸溴隐亭的应用 5 2023/2/25 6 单 位 1 ng/ml=1ug/L=21.2 mU/L =21.2 uU/ml =0.0212 mU/ml 1 mU/ml=47.17 ng/ml 1 uU/ml=0.04717 ng/ml=0.04717 ug/L 1 ng/ml =0.045 nmol/L 1 nmol/L=21.93 ng/ml=21.93 ug/L 2023/2/25 7 催乳素生理 1971年，Friesen 成功分离并纯化了人垂体催乳素（prolactin，PRL），建立了人血清PRL浓度测定方法，应用于基础和临床研究，从而揭示了人垂体PRL生理以及HPRL和垂体PRL腺瘤导致卵巢功能障碍的病理生理机制。2023/2/25 8 1974年，第1篇多巴胺激动剂溴隐亭治疗HPRL的报道发表。随后，鞍区MRI检查的广泛应用，改变了月经失调的诊治面貌，成为20世纪80年代以来女性生殖内分泌领域的重要进展。2023/2/25 9 垂体PRL由198个氨基酸组成，相对分子 质量为23 000，氨基酸序列中16%与生长激素(GH)一致。血清PRL由垂体前叶PRL分泌细 胞合成及分泌，其中少部分兼有GH活性。正 常生理情况下，PRL细胞占腺垂体细胞总数的 15%25%，妊娠期PRL 细胞增多（占70%）使垂体体积增大近1 倍。2023/2/25 10 垂体PRL 分泌有脉冲波动，频率约90 m in/次。若若PRL水平水平显著增高，一次检测即可确定。若增高，一次检测即可确定。若 测定结果测定结果3倍正常值则应该复查。倍正常值则应该复查。催乳素查低不查高催乳素查低不查高 2023/2/25 11 月经周期月经周期中期血PRL水平可有高峰，黄体期保持较高水平。妊娠妊娠期血PRL 水平升高约10 倍，可高于200 ng/ml 自然临产时血PRL水平，于分娩前2 h左右达低谷，产后2 h内 又升至高峰。哺乳哺乳者，因乳头吸吮刺激促使PRL分泌，血PRL水平在产后612 个月恢复正常，延长哺乳时间则高PRL状态相应延长。不 哺乳者，产后34周恢复正常；入睡入睡后6090 min血PRL水平开始上升，早晨醒前达峰值，醒后 1 h 内迅速下降，上午911 时进入低谷。睡眠时间改变 时PRL分泌节律也随之改变。进餐进餐30 min内PRL分泌增加50%100%，尤其是进餐高蛋白高脂 饮食。应激状态如情绪紧张、愤怒、抑郁、恐惧、焦虑、寒冷、麻醉、手术、饥饿、低血糖、性生活、运动时PRL分泌有即时短 暂性升高。乳房及胸壁刺激乳房及胸壁刺激通过神经反射使PRL分泌增加。2023/2/25 12 正常妇女及HPRL患者血PRL分子以 小分子小分子PRL（即单体单体)为主（占80%），高亲和性、高亲和性、生 物活性及免疫活性最高；大分子大分子PRL（即二聚体，相对分子质量50 000)大大分子PRL(即多聚体多聚体，相对分子质量100 000)异型分子异型分子PRL（糖基化）占20%，生物活性减低，免疫活性不变。因此，血PRL水平与临床表现可不一致不一致。PRL的分子结构的分子结构 2023/2/25 13 催乳素的调节 催乳素抑制因子 Prolactin inhibiting factor PIF 催乳素释放因子 Prolactin releasing factor PRF 2023/2/25 14 催乳素的调节 中枢神经系统下丘脑通过PRL抑制因子（PIF）和PRL释放因子（PRF）对PRL起双向调节作 用，以PIF占优势占优势。2023/2/25 15 催乳素的调节 下丘脑结节漏斗下丘脑结节漏斗DA神经原神经原合成分泌多巴胺多巴胺 垂体门脉系统垂体门脉系统垂体垂体与催乳素细胞上的与催乳素细胞上的多巴多巴 胺胺D2受体结合受体结合抑制抑制PRL分泌（抑制催乳素分泌（抑制催乳素 mRNA表达、表达、PRL合成及分泌）合成及分泌）保持生理性保持生理性 PRL低水平，低水平，是最主要的生理性PIF。2023/2/25 16 催乳素的调节 其他PRF有:促甲状腺激素释放激素（TRH）、促性腺激素释放激素（GnRH）、血清素、血管活性肠肽、雌激素、孕激素、组织胺、5羟色胺、去甲肾上腺素、前列腺 素,血管活性肠多肽、血管紧张素II（angiotensin ，Ag ）等。2023/2/25 17 催乳素的调节 雌激素雌激素 直接刺激PRL细胞增殖肥大，PRL 释放;抑制下丘脑多巴胺神经元活动。(E2 Dopa PRL)孕激素孕激素也能使PRL分泌增加。PRL 能诱导雌激素受体的产生，雌激素与 PRL相互协同增加了类固醇的合成。(PRL receptors of E2)2023/2/25 18 催乳素的调节 PIF除多巴胺外，还有雄激素、甲状腺激素、糖皮质激素及-胺基丁酸（GABA）等。2023/2/25 19 PRL与下丘脑与下丘脑-垂体垂体-甲状腺轴的甲状腺轴的关系关系(Relationship with HPTA)下丘脑 TRH 多巴胺 TRH 垂体PRL 垂体 TSH 乳房(breast)甲状腺 (thyroid gland)2023/2/25 20 TRH除促甲状腺素的释放外，还能够刺激垂体催乳素细胞分泌PRL 催乳细胞上存在TRH的受体 多巴胺与TRH之间存在着相互拮抗的作用。甲状腺素通过刺激下丘脑多巴胺释放，和作用在垂体部位，间接地和直接地抑制PRL释放。2023/2/25 21 催乳素的调节 PRL在雌激素、孕激素、GH、皮质醇、胎盘催乳素等激素的协同作用下促进乳腺腺 泡小叶生长发育、乳汁生成及产后乳汁分泌。缩宫素（其他名称：催产素）促使乳腺导管 肌上皮收缩而射乳。2023/2/25 22 催乳素的调节 妊娠期妊娠期高水平的雌激素、孕激素抑制了PRL受体而 无乳汁分泌。产后产后雌激素、孕激素水平降低，乳汁大量生成及分 泌。产后泌乳的维持依赖于婴儿吸吮对乳头的刺激。乳腺泌乳也与局部PRL受体数量受体数量有关，临床上血 PRL水平正常者出现泌乳，可能与乳腺对PRL 的高 敏感性敏感性有关。2023/2/25 23 HPRL 对机体影响 HPRL 直接抑制GnRH的合成及释放，脉冲分泌频率、幅度减弱；作用于卵泡，抑制卵泡发育及排卵。体外研究显示，血PRL100 ng/ml时，卵泡液PRL水 平也升高，可抑制FSH诱导的颗粒细胞芳香酶活性和雌激 素合成，雌激素正反馈正反馈作用消失（200pg/ml 50h ）。黄体细胞合成分泌孕酮依赖于生理量PRL 的作用，PRL 过高或过低均可抑制孕酮的合成。PRL还作用于肾上腺皮质，使血脱氢表雄酮(DHEA)及 其硫酸盐(DHEAS)水平升高，引起体毛过长、痤疮。2023/2/25 24 催乳素催乳素 催乳素（PRL）垂体前叶分泌 多肽蛋白激素 其基因在人类第6号染色体上 2023/2/25 25 PRL的生理作用（的生理作用（1）乳腺乳腺：促进乳腺发育、乳汁生成、泌乳的：促进乳腺发育、乳汁生成、泌乳的启动和维持 青春期青春期：促进乳腺的发育 妊娠期妊娠期：PRL与雌激素、孕激素使乳腺组织进一步发育，具备泌乳能力却不泌乳，原因是此时血中雌激素与孕激素浓度过高，抑制抑制PRL受体受体。分娩后分娩后：血中的雌激素和孕激素浓度大大降低，PRL才能发挥和维持泌乳的作用。注：这些作用必须有雌激素（estrogen E)、孕激素（progesterone P)、生长激素（growth hormone GH)、胰岛素等的协同作用。2023/2/25 26 PRL的生理作用（的生理作用（2）对下丘脑垂体性腺轴的作用 中枢作用（短路负反馈调节）PRL下丘脑 DA PRLGnRH FSH、LH 直接抑制LH的释放的频率和振幅 性腺作用 生理剂量PRL有营养黄体的作用，高水高水平平PRL产生抑制抑制作用。2023/2/25 27 PRL的生理作用（的生理作用（3）参与应激反应 在应激状态下，血中PRL浓度升高，而且往往与促肾上腺皮质激素（ACTH）和GH浓度的增高一起出现，PRL可能是应激反应中腺垂体分泌的三大激素之一 其他 调节渗透压 调节羊水成分和量 调节免疫 2023/2/25 28 PRL正常值正常值 一般低于1.141.37nmol/L （2530ng/ml）有的实验室正常值设为500mIU/L 月经周期各期变化不大 29 PRL随年龄的变化随年龄的变化 0 02020404060608080100100120120新生儿新生儿三个月三个月青春期青春期成年人成年人绝经后1年绝经后1年泌乳素水平泌乳素水平30 PRL在青春期轻度上升至成人水平。绝经在青春期轻度上升至成人水平。绝经 后后18个月内，个月内，PRL水平逐渐下降水平逐渐下降50%，但接受，但接受 MHT治疗者下降缓慢。在治疗者下降缓慢。在HPRL妇女中，妇女中，MHT 不引起不引起PRL水平变化。水平变化。2023/2/25 31 从妊娠至产后的从妊娠至产后的PRL的变化的变化 足月 孕8周 2023/2/25 32 提纲提纲 催乳素生理 高催乳素血症的诊断和鉴别诊断 高催乳素血症对女性生殖功能的影响 高催乳素血症的治疗 妊娠期甲磺酸溴隐亭的应用 2023/2/25 33 HPRL诊断时要注意的问题诊断时要注意的问题 实验室的检查变异性很大，应在同一实验室测定 大“大”PRL的存在 PRL过高超过实验室测定范围 重复测定 除外原发甲低、妊娠、肾衰、肝硬变等 测定要求 不要求空腹、不能有饥饿感 避免剧烈运动 静坐30分钟到1小时，避免入睡、打瞌睡 911点采血 2023/2/25 34 HPRL的流行病学的流行病学 在非选择的正常成人中发病率为0.4 在一个家族为单位的流行病学调查中HPRL发生率为5 在育龄妇女中为9-17 闭经患者中发病率9 泌乳患者中发病率25 闭经泌乳患者中为70 有性功能减退和不育的男性患者中为5 2023/2/25 35 诊断诊断 首先确定存在高泌乳素血症 确定病因 生理性 药理性 病理性 特发性 2023/2/25 36 高泌乳素血症病因高泌乳素血症病因 药理性：任何影响DA代谢的药物，100 ng/mL 1、多巴胺受体阻断剂(anti-dopa receptors)2、儿茶酚胺耗竭剂(antidepressants)3、雌激素及避孕药(estrogen and contraception)4、鸦片类药物(opiates)5、抗胃酸药(H2 receptor blockers)2023/2/25 37 药理性：任何影响DA代谢的药物，100 ng/mL 多巴胺受体拮抗剂：酚噻嗪类、丁酰苯类等神经精神类药物、胃复安 多巴胺能和儿茶酚胺耗竭剂：如甲基多巴、利血平 多巴胺转化抑制剂：如阿片肽 多巴胺吸收阻断剂：二苯氮类衍生物（如丙咪嗪、安定）组胺和组胺受体拮抗剂 单胺氧化酶抑制剂 血管紧张素转换酶抑制剂 性激素类药物 麻醉药 其他：异烟肼、达那唑、促甲状腺激素释放