奥施康定病例讨论2.ppt

奥施康定病例分享、讨论 蚌医附院肿瘤内科 毕明宏主任 基本信息基本信息 姓名姓名 王家亮王家亮 性别性别 男男 年龄年龄 55岁岁 入院诊断入院诊断 右肺癌右颈淋巴结转移、全身右肺癌右颈淋巴结转移、全身 多发骨转移多发骨转移 肿瘤治疗史肿瘤治疗史 2008.9.16患者无意中发现右颈一花生米大小包块，患者无意中发现右颈一花生米大小包块，质硬，无压痛，活动度差。次日于我院行“右颈部质硬，无压痛，活动度差。次日于我院行“右颈部淋巴结活检术”，术后病理（淋巴结活检术”，术后病理（200821827）：右颈）：右颈淋巴结转移癌，于蚌埠一院查胸部淋巴结转移癌，于蚌埠一院查胸部CT：右上肺占位，：右上肺占位，肺癌可能。肺癌可能。2008.9.25起于我科予起于我科予TP2，复查胸部，复查胸部CT示效果不示效果不佳，后改为佳，后改为GP4，期间复查胸部，期间复查胸部CT示：肺内肿块示：肺内肿块缩小，后定期复查及免疫治疗未见异常。缩小，后定期复查及免疫治疗未见异常。2010.6复查胸部复查胸部CT发现右上肺占位较前增大，肺发现右上肺占位较前增大，肺内病灶评价为进展，又予内病灶评价为进展，又予NP2。2010.12因全身多处疼痛行骨因全身多处疼痛行骨ECT：全身多发骨转：全身多发骨转移瘤，辅以帕米磷酸二钠及免疫。移瘤，辅以帕米磷酸二钠及免疫。2011.4复查胸部复查胸部CT：右上肺癌，纵隔淋巴结肿大，：右上肺癌，纵隔淋巴结肿大，肺内病灶评价为进展，予培美曲塞单药化疗至今。肺内病灶评价为进展，予培美曲塞单药化疗至今。体格检查及相关的实验室和影像学检查：体格检查及相关的实验室和影像学检查：PE（首次入院）：神清，步入病房，右颈部可（首次入院）：神清，步入病房，右颈部可及约及约1.5cm大小淋巴结，质硬，无压痛，双肺呼大小淋巴结，质硬，无压痛，双肺呼吸音粗，未及明显干湿罗音，吸音粗，未及明显干湿罗音，HR 68次次分，律分，律齐，未及病理性杂音，双下肢无水肿，齐，未及病理性杂音，双下肢无水肿，NS（-）。我院我院“右颈部淋巴结活检术”，病理“右颈部淋巴结活检术”，病理（200821827）：右颈淋巴结转移癌）：右颈淋巴结转移癌.胸部胸部CT（蚌埠一院）：右上肺占位，肺癌可能。（蚌埠一院）：右上肺占位，肺癌可能。2010.12骨骨ECT：全身多发骨转移。：全身多发骨转移。疼痛病史：疼痛病史：部位：全身多处骨痛部位：全身多处骨痛 强度：强度：VAS评分评分 9分分 运动或静息的影响运动或静息的影响 活动后加重活动后加重 性质：酸痛性质：酸痛 时间：持续性时间：持续性 疼痛评估 初始剂量的确定和调整初始剂量的确定和调整 初始剂量应根据患者的一般情况和全身情况进行评初始剂量应根据患者的一般情况和全身情况进行评价，之后还要根据病人疼痛情况和副作用发生情价，之后还要根据病人疼痛情况和副作用发生情况进行调整。况进行调整。调整用药过程要注意以下几点：患者的整体情况和调整用药过程要注意以下几点：患者的整体情况和治疗状况；病人曾用过的镇痛药物的每日剂量、治疗状况；病人曾用过的镇痛药物的每日剂量、强度和类型；用于计算羟考酮剂量的方法的可靠强度和类型；用于计算羟考酮剂量的方法的可靠性；患者的阿片使用史和阿片耐受史；镇痛效果性；患者的阿片使用史和阿片耐受史；镇痛效果和副作用之间的平衡关系。和副作用之间的平衡关系。爆发痛的处理和剂量的计算确定爆发痛的处理和剂量的计算确定 爆发痛指在按时给药时，两次合理的给药时间内出现的评爆发痛指在按时给药时，两次合理的给药时间内出现的评分分4分的疼痛。分的疼痛。药物：常使用即释吗啡，常用剂量为前药物：常使用即释吗啡，常用剂量为前24小时的总量的小时的总量的10%20%。高剂量的吗啡和奥施康定换算公式如下：高。高剂量的吗啡和奥施康定换算公式如下：高剂量吗啡剂量吗啡mg/日日x1.5=羟考酮的口服剂量羟考酮的口服剂量mg/日日.在滴在滴定过程中，若疼痛控制良好，和或出现难以控制定过程中，若疼痛控制良好，和或出现难以控制的毒副反应时，应考虑减量，幅度为的毒副反应时，应考虑减量，幅度为25%50%。本例患者：本例患者：2010.12初次出现骨痛，口服曲马多缓释片初次出现骨痛，口服曲马多缓释片1片片Bid，效果不明显效果不明显 2011.1开始口服奥施康定开始口服奥施康定10mg Bid，后根据患者，后根据患者疼痛耐受程度和全身情况，逐渐加量疼痛耐受程度和全身情况，逐渐加量 2011.4剂量调整至剂量调整至100mg Bid 2011.7因癌痛控制不满意，奥施康定因癌痛控制不满意，奥施康定100mg Bid+芬太尼透皮贴，目前疼痛控制仍不理想芬太尼透皮贴，目前疼痛控制仍不理想 日期日期 治疗前治疗前NRS NRS 剂量调整剂量调整 治疗后治疗后NRSNRS 2011.1.12 9 10mgBid 92011.1.12 9 10mgBid 9 2011.1.13 9 20mgBid 92011.1.13 9 20mgBid 9 2011.1.14 9 30mgBid 82011.1.14 9 30mgBid 8 2011.1.15 9 40mgBid 42011.1.15 9 40mgBid 4 2011.2.25 9 50mgBid 42011.2.25 9 50mgBid 4 2011.2.26 9 60mgBid 32011.2.26 9 60mgBid 3 2011.2.27 9 70mgBid 22011.2.27 9 70mgBid 2 2011.4.3 7 80mgBid 52011.4.3 7 80mgBid 5 2011.4.4 7 90mgBid 52011.4.4 7 90mgBid 5 2011.4.5 5 100mgBid 32011.4.5 5 100mgBid 3 奥施康定的剂量调整过程奥施康定的剂量调整过程 1、疼痛控制效果、疼痛控制效果 癌痛得到有效的控制癌痛得到有效的控制 2、睡眠、食欲的改善程度、睡眠、食欲的改善程度 夜间逐渐能安睡，食欲夜间逐渐能安睡，食欲明显改善明显改善 3、患者对于疼痛控制的满意程度、患者对于疼痛控制的满意程度 可以缓解疼痛，但可以缓解疼痛，但不能完全消除不能完全消除 治疗结果治疗结果 癌痛药物选择的原则和方法癌痛药物选择的原则和方法 根据根据WHO癌痛三阶梯止痛治疗指南，癌痛治癌痛三阶梯止痛治疗指南，癌痛治疗的五项基本原则和方法如下：疗的五项基本原则和方法如下：1.首选无创途径给药首选无创途径给药 口服用药具有无创、方便、口服用药具有无创、方便、安全、经济的优点。随着止痛新剂型研究及患者安全、经济的优点。随着止痛新剂型研究及患者不同病情对给药途径的不同需求，除口服途径给不同病情对给药途径的不同需求，除口服途径给药外，其他无创性途径给药的应用日趋广泛，如药外，其他无创性途径给药的应用日趋广泛，如透皮贴剂、直肠栓剂等。必要时选择输液泵连续透皮贴剂、直肠栓剂等。必要时选择输液泵连续皮下输注途径给药。皮下输注途径给药。2.按阶梯用药按阶梯用药 指镇痛药物的选用应根据疼痛程度指镇痛药物的选用应根据疼痛程度由轻到重，按顺序选择不同强度的镇痛药物。由轻到重，按顺序选择不同强度的镇痛药物。轻度疼痛：首选非甾体类抗炎药：以阿司匹林为代轻度疼痛：首选非甾体类抗炎药：以阿司匹林为代表表)；中度疼痛：首选弱阿片类药物中度疼痛：首选弱阿片类药物(以可待因为代表以可待因为代表)，并可合用非甾体类抗炎药；并可合用非甾体类抗炎药；重度疼痛：首选强阿片类药重度疼痛：首选强阿片类药(吗啡为代表吗啡为代表)，并可同，并可同时合用非甾体类抗炎药。在用阿片类药物的同时，时合用非甾体类抗炎药。在用阿片类药物的同时，合用非甾体类抗炎药既可增加阿片类药物的止痛效合用非甾体类抗炎药既可增加阿片类药物的止痛效果，而且还可以减少阿片类药物用量。果，而且还可以减少阿片类药物用量。3.按时用药按时用药 指止痛药应有规律地，按规定间隔指止痛药应有规律地，按规定间隔时间给予，而不是等患者需求时才给予。奥施康时间给予，而不是等患者需求时才给予。奥施康定的控释特点是每定的控释特点是每12小时服用一次。对称时间服小时服用一次。对称时间服用（上午或下午同一时间），可昼夜发挥作用而用（上午或下午同一时间），可昼夜发挥作用而满足大多数病人的需要满足大多数病人的需要。4.个体化给药个体化给药 由于个体差异，阿片类药物无理想由于个体差异，阿片类药物无理想标准用药剂量。能使疼痛得到缓解的剂量就是正确标准用药剂量。能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量。故选用阿片类药物，应从小剂量开始，逐的剂量。故选用阿片类药物，应从小剂量开始，逐步增加剂量至理想缓解疼痛并无明显不良反应的用步增加剂量至理想缓解疼痛并无明显不良反应的用药剂量。药剂量。5.注意具体细节注意具体细节 对使用止痛药的患者要注意监护，对使用止痛药的患者要注意监护，密切观察其疼痛缓解程度和身体的反应，及时采取密切观察其疼痛缓解程度和身体的反应，及时采取必要措施，尽可能减少药物的不良反应，提高止痛必要措施，尽可能减少药物的不良反应，提高止痛治疗效果。治疗效果。副反应的预防和处理副反应的预防和处理 不良反应发生率取决于药物剂量、临床背景、患者不良反应发生率取决于药物剂量、临床背景、患者对阿片类药物的耐受水平和与个人有关的其他因素，对阿片类药物的耐受水平和与个人有关的其他因素，是可以预见的，并是镇痛治疗处理中的一部分。是可以预见的，并是镇痛治疗处理中的一部分。通常在治疗的开始阶段，许多病人的这些副作用是通常在治疗的开始阶段，许多病人的这些副作用是比较轻的，逐渐增大剂量可避免血药浓度的波动。比较轻的，逐渐增大剂量可避免血药浓度的波动。当继续服用本药时，许多副反应就会消失或强度减当继续服用本药时，许多副反应就会消失或强度减少，从而形成一定程度的耐受。少，从而形成一定程度的耐受。除发生于用药后几天之内，一般不会持续下去，大除发生于用药后几天之内，一般不会持续下去，大多数不良反应会随用药时间的延长而逐渐减轻。多数不良反应会随用药时间的延长而逐渐减轻。在所有不良反应中，便秘发生率最高（在所有不良反应中，便秘发生率最高（15%），可），可采用主动预防措施，服用缓泻剂和采用主动预防措施，服用缓泻剂和/或润肠药，如番或润肠药，如番泻叶、乳果糖泻叶、乳果糖、果导等，患者通常不会形成长时间的便秘。其次是恶心、呕吐、头晕、镇静、精神错瘙痒、头其次是恶心、呕吐、头晕、镇静、精神错瘙痒、头痛、口干、出汗和乏力痛、口干、出汗和乏力。若持续恶心且患者不能接受，可通过调整食谱及抗呕吐治疗以缓解症状。对过度镇静和精神错乱等不良反应，可减少阿片类药物用药剂量及使用中枢神经兴奋剂。其他严重的副作用有：呼吸抑制、窒息、呼吸停止其他严重的副作用有：呼吸抑制、窒息、呼吸停止和较小程度的循环抑制，低血压或休克。和较小程度的循环抑制，低血压或休克。根据癌痛发生机制，治疗应注重以下两个方根据癌痛发生机制，治疗应注重以下两个方面：面：一：病因治疗：癌痛是由癌症直接或间接作用产一：病因治疗：癌痛是由癌症直接或间接作用产生的结果，针对癌症本身可予化疗、放疗、姑息生的结果，针对癌症本身可予化疗、放疗、姑息手术等。患者既往多次化疗，病情进展后出现全手术等。患者既往多次化疗，病情进展后出现全身多处骨转移，目前应调整化疗方案，可考虑联身多处骨转移，目前应调整化疗方案，可考虑联合靶向治疗。合靶向治疗。治治 疗疗 体体 会会 二：对症治疗：针对癌痛，应使用镇痛药物，二：对症治疗：针对癌痛，应使用镇痛药物，使患者生活质量和水平得到显著提高。患者使患者生活质量和水平得到显著提高。患者癌痛是由于全身多处骨转移引起，在给予奥癌痛是由于全身多处骨转移引起，在给予奥施康定止痛的同时，联合使用抑制骨破坏的施康定止痛的同时，联合使用抑制骨破坏的药物，如帕米磷酸二钠等。患者目前疼痛控药物，如帕米磷酸二钠等。患者目前疼痛控制不满意，应重新滴定奥施康定剂量。制不满意，应重新滴定奥施康定剂量。