失代偿肝硬化.pptx

恩替卡韦在恩替卡韦在HBV相关肝硬化相关肝硬化 失失代偿患者代偿患者中的应用中的应用 仅供内部学习使用 主要内容主要内容 HBV相关肝硬化失代偿的自然史和治疗原则相关肝硬化失代偿的自然史和治疗原则 恩替卡韦在慢性乙肝失代偿患者中的疗效恩替卡韦在慢性乙肝失代偿患者中的疗效 恩替卡韦在乙肝失代偿患者中的安全性和耐药风险恩替卡韦在乙肝失代偿患者中的安全性和耐药风险 总结总结 仅供内部学习使用 主要内容主要内容 HBV相关肝硬化失代偿的自然史和治疗原则相关肝硬化失代偿的自然史和治疗原则 恩替卡韦在慢性乙肝失代偿患者中的疗效恩替卡韦在慢性乙肝失代偿患者中的疗效 恩替卡韦在乙肝失代偿患者中的安全性和耐药风险恩替卡韦在乙肝失代偿患者中的安全性和耐药风险 总结总结 仅供内部学习使用 HBV相关肝病进展的自然史相关肝病进展的自然史 急性HBV感染 慢性HBV感染 慢性乙型肝炎 肝硬化 肝癌 死亡/肝移植 肝硬化失代偿 5年发生率20%既往或现症HBV感染者约占全世界人口的1/3 全球约有3.54亿慢性HBV表面抗原（HBsAg）携带者 5年发生率8%20%约8%/年 约15%/年 1.J Hepatol.2012 Jul;57(1):167-85.2.J Hepatol.2012 Aug;57(2):442-50.仅供内部学习使用 HBV相关肝硬化相关肝硬化失代偿失代偿的相关问题的相关问题 SIRS=全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征 HBV相关肝硬化失代偿的长期预后如何？相关肝硬化失代偿的长期预后如何？HBV相关肝硬化失代偿患者由于常伴有多种并发症，预后非常差，相关肝硬化失代偿患者由于常伴有多种并发症，预后非常差，5年年生存率仅为生存率仅为14%35%。HBV相关肝硬化失代偿的常见并发症有哪些？相关肝硬化失代偿的常见并发症有哪些？最常见的相关最常见的相关并发症包括腹水（并发症包括腹水（70%）、静脉曲张破裂出血）、静脉曲张破裂出血（34.3%）、黄疸（）、黄疸（26%）、肝细胞癌（）、肝细胞癌（25%）、自发性腹膜炎（）、自发性腹膜炎（7.3%）和肝性脑病（和肝性脑病（5.2%）。）。影响肝硬化失代偿患者生存率的相关因素有哪些？影响肝硬化失代偿患者生存率的相关因素有哪些？发生肝性脑病、血白蛋白发生肝性脑病、血白蛋白 2.8 g/dL、腹水为失代偿首发表现、出现脓、腹水为失代偿首发表现、出现脓毒血症伴毒血症伴SIRS和未抗病毒治疗等因素均可导致该类患者生存率降低。和未抗病毒治疗等因素均可导致该类患者生存率降低。2.J Hepatol.2012 Aug;57(2):442-50.仅供内部学习使用 失代偿患者的抗病毒治疗原则失代偿患者的抗病毒治疗原则 2012年欧洲肝病学会（年欧洲肝病学会（EASL）慢性）慢性HBV感染临床感染临床指南指南 在HBV相关肝硬化失代偿患者中禁用干扰素禁用干扰素（干扰素会使HBV相关肝硬化失代偿患者的细菌感染风险升高）。应应使用恩替卡韦使用恩替卡韦等强效核苷（酸）类药物（NAs）抗病毒治疗。该情况下恩替卡恩替卡韦剂量韦剂量应为应为1 mg/d（而非（而非0.5 mg/d）。接受NAs治疗3 6个月可延缓失代偿肝硬化病情进展，许多患者可因此避免肝移植，在这类患者中，应终身使用NAs。部分病情严重的患者仍需肝移植治疗，在这类患者中持续使用NAs使移植时HBV DNA降至不可测水平可降低移植后HBV复发风险。1.J Hepatol.2012 Jul;57(1):167-85.仅供内部学习使用 主要内容主要内容 HBV相关肝硬化失代偿的自然史和治疗原则相关肝硬化失代偿的自然史和治疗原则 恩替卡韦在慢性乙肝失代偿患者中的疗效恩替卡韦在慢性乙肝失代偿患者中的疗效 恩替卡韦在乙肝失代偿患者中的安全性和耐药风险恩替卡韦在乙肝失代偿患者中的安全性和耐药风险 总结总结 仅供内部学习使用 乙肝失代偿患者应用恩替卡韦或阿德福韦酯的乙肝失代偿患者应用恩替卡韦或阿德福韦酯的 对比研究对比研究 3.Hepatology.2011 Jul;54(1):91-100.研研 究究 1 纳入纳入191例肝功能失代偿的例肝功能失代偿的 慢性慢性乙肝患者乙肝患者 ETV（n=100，1.0 mg/d）ADV（n=91，10 mg/d）随机分组随机分组 来自来自52家医疗中心，家医疗中心，16岁岁 CTP评分评分7分分 HBV DNA 105拷贝拷贝/mL 既往未接受过既往未接受过ETV、ADV或替诺福韦治疗或替诺福韦治疗 最长治疗最长治疗96周周 主要研究终点主要研究终点 治疗治疗24周时血清周时血清HBV DNA降幅降幅 研究设计研究设计 多中心、随机、开放性研究多中心、随机、开放性研究 ETV=恩替卡韦；恩替卡韦；ADV=阿德福韦酯；阿德福韦酯；CTP评分评分=Child-Turcotte-Pugh评分评分 仅供内部学习使用 治疗治疗24周时，周时，ETV组组HBV DNA降幅显著优于降幅显著优于ADV组（治疗差异：组（治疗差异：1.74 log10拷贝拷贝/mL，P 0.0001）在治疗在治疗48周内的各时间点，周内的各时间点，ETV组组HBV DNA降低的幅度均优于降低的幅度均优于ADV组组 3.Hepatology.2011 Jul;54(1):91-100.主要结果主要结果1 恩替卡韦在慢性乙肝失代偿患者中的强效抗病毒作用恩替卡韦在慢性乙肝失代偿患者中的强效抗病毒作用 ETV=恩替卡韦；恩替卡韦；ADV=阿德福韦酯阿德福韦酯 研研 究究 1 HBV DNA降幅降幅 平均平均HBV DNA水平（水平（log10拷贝拷贝/mL）HBV NDA检出下限：检出下限：300拷贝拷贝/mL 治疗时间（周）治疗时间（周）9 8 7 6 5 4 3 2 1 基线基线 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 ETV 1.0 mg（n=100）ADV 10 mg（n=91）p0.0001 ADV-3.40 ETV-4.48 仅供内部学习使用 3.Hepatology.2011 Jul;54(1):91-100.主要主要结果结果2 HBV DNA300拷贝拷贝/ml的患者比例的患者比例 49%57%16%20%0%10%20%30%40%50%60%24周 48周 ETV组 ADV组(n=100)(n=91)P0.001 P0.001 恩替卡韦在慢性乙肝失代偿患者中的强效抗病毒作用恩替卡韦在慢性乙肝失代偿患者中的强效抗病毒作用 治疗治疗24周和周和48周时，周时，ETV组组HBV DNA 300拷贝拷贝/mL的患者比例明的患者比例明显高于显高于ADV组（组（P均均48周周 纳入纳入13项研究进行荟萃分析项研究进行荟萃分析 ETV=恩替卡韦；恩替卡韦；LMV=拉米夫定拉米夫定 4.World J Gastroenterol.2013 Oct 21;19(39):6665-78 结局观察指标：结局观察指标：HBV DNA检测不到的患者比例、检测不到的患者比例、HBV DNA水平水平、HBeAg血血清学转化、血生化检查结果、清学转化、血生化检查结果、CTP评分、耐药和不良反应评分、耐药和不良反应 仅供内部学习使用 恩替卡韦在失代偿患者中的抗病毒作用强于拉米夫定恩替卡韦在失代偿患者中的抗病毒作用强于拉米夫定 主要结果主要结果1 在治疗在治疗12周、周、24周和周和48周时，周时，ETV组组HBV DNA降至检测不出水平的患者比例降至检测不出水平的患者比例高于拉米夫定组。高于拉米夫定组。在治疗期间各时点，在治疗期间各时点，ETV组患者组患者HBV DNA水平均低于水平均低于LMV组（组（P均均0.01）。ETV=恩替卡韦；恩替卡韦；LMV=拉米夫定拉米夫定 46.9%76.7%88.2%30.7%59.0%71.0%010203040506070809010012周 24周 48周 恩替卡韦 拉米夫定 4.World J Gastroenterol.2013 Oct 21;19(39):6665-78 P=0.0004 P0.0001 P0.0001 HBV DNA降至检测不出水平的患者比例（降至检测不出水平的患者比例（%）治疗时间 研研 究究 2 仅供内部学习使用 恩替卡韦在失代偿患者中恩替卡韦在失代偿患者中 有效改善生化学指标和严重程度评分有效改善生化学指标和严重程度评分 主要结果主要结果2 治疗治疗12周、周、24周和周和48周时，周时，ETV组患者的总胆红素和组患者的总胆红素和CTP水平低于拉水平低于拉米夫定组。米夫定组。ETV=恩替卡韦；恩替卡韦；LMV=拉米夫定；拉米夫定；CTP评分评分=Child-Turcotte-Pugh评分评分 42.2 37.7 30.2 47.1 43.5 42 2025303540455012周 24周 48周 恩替卡韦 拉米夫定 治疗期间总胆红素水平（mol/L）P0.0001 P0.0001 P0.0001 7.74 6.88 6.00 8.09 7.35 6.78 5678912周 24周 48周 恩替卡韦 拉米夫定 治疗期间CTP水平 P=0.009 P=0.0008 P=0.02 4.World J Gastroenterol.2013 Oct 21;19(39):6665-78 研研 究究 2 仅供内部学习使用 研究结论研究结论 4.World J Gastroenterol.2013 Oct 21;19(39):6665-78 HBV相关肝硬化失代偿患者应用恩替卡韦或相关肝硬化失代偿患者应用恩替卡韦或 拉米夫定的对比研究：荟萃分析拉米夫定的对比研究：荟萃分析 研研 究究 2 在在HBV相关肝硬化失代偿患者中相关肝硬化失代偿患者中，恩替卡韦恩替卡韦的抗的抗病毒作用强于拉米夫定病毒作用强于拉米夫定 恩替卡韦恩替卡韦有效有效改善改善HBV相关肝硬化失代偿患者的相关肝硬化失代偿患者的总胆红素水平和总胆红素水平和CTP评分评分 仅供内部学习使用 真实世界真实世界研究：恩替卡韦有效降低肝硬化患者研究：恩替卡韦有效降低肝硬化患者 发生并发症、肝细胞癌和肝脏相关死亡的风险发生并发症、肝细胞癌和肝脏相关死亡的风险 基于两个患者队列的回顾性基于两个患者队列的回顾性-前瞻性队列研究前瞻性队列研究 5.Hepatology.2013 Feb 6.doi:10.1002/hep.26301.研研 究究 3 研究设计研究设计 恩替卡韦队列（恩替卡韦队列（n=1446)慢性乙型肝炎患者慢性乙型肝炎患者 恩替卡韦治疗恩替卡韦治疗12个月个月 历史对照队列历史对照队列(n=424）未接受抗病毒治疗的未接受抗病毒治疗的 慢性乙型肝炎患者慢性乙型肝炎患者 主要终点：累积肝脏事件发生率主要终点：累积肝脏事件发生率*次要终点：肝细胞癌、肝脏相关死亡和全因死亡次要终点：肝细胞癌、肝脏相关死亡和全因死亡 平均年龄平均年龄5112岁岁 随访随访3613个月个月 平均年龄平均年龄4113岁岁 随访随访11431个月个月*肝脏事件定义肝脏事件定义为任何肝硬化并发症、肝细胞癌和为任何肝硬化并发症、肝细胞癌和/或肝脏相关或肝脏相关死亡死亡 仅供内部学习使用 在肝硬化患者中，与未治疗的历史对照队列相比（在肝硬化患者中，与未治疗的历史对照队列相比（n=69），恩替卡韦治疗队），恩替卡韦治疗队列（列（n=482）的各项临床终点风险均降低。）的各项临床终点风险均降低。恩替卡韦能有效降低肝硬化患者恩替卡韦能有效降低肝硬化患者 发生并发症、肝细胞癌和肝脏相关死亡的风险发生并发症、肝细胞癌和肝脏相关死亡的风险 主要结果（主要结果（恩替卡韦恩替卡韦队列队列vs历史对照队列）历史对照队列）5.Hepatology.2013 Feb 6.doi:10.1002/hep.26301.肝硬化患者发生肝脏事件肝硬化患者发生肝脏事件（A）、）、肝细胞肝细胞癌（癌（B）、肝）、肝脏相关死亡（脏相关死亡（C）、全因死亡）、全因死亡概率的概率的Kaplan-Meie