失血性休克的处理流程[1].ppt

失血性休克的处理流程失血性休克的处理流程 概念：概念：休克是机体遭受强烈的致病因素侵袭后，导休克是机体遭受强烈的致病因素侵袭后，导致致有效循环血量锐减有效循环血量锐减，全身组织、器官微循，全身组织、器官微循环灌注不良，引起组织代谢紊乱和细胞受损环灌注不良，引起组织代谢紊乱和细胞受损为特征的急性循环功能不全综合征。为特征的急性循环功能不全综合征。有效循环血量：是指单位时间内通过心血管有效循环血量：是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量。系统进行循环的血量。依赖于：依赖于：充足的血容量充足的血容量 有效的心搏出量有效的心搏出量 完善的周围血管张力完善的周围血管张力 当其中任何一因素的改变，超出了人体当其中任何一因素的改变，超出了人体的代偿限度时，即可导致有效循环血量的代偿限度时，即可导致有效循环血量的急剧下降，造成全身组织、器官氧合的急剧下降，造成全身组织、器官氧合血液灌流不足和细胞缺氧而发生休克血液灌流不足和细胞缺氧而发生休克 分类分类 低血容量休克低血容量休克 心源性休克心源性休克 分布性休克分布性休克 梗阻性休克梗阻性休克 低血容量休克基本机制为循环血容量丢失低血容量休克基本机制为循环血容量丢失 外源性外源性：各种原因大失血，烧伤、感染血浆各种原因大失血，烧伤、感染血浆丢失，呕吐、腹泻、不恰当脱水导致水电解丢失，呕吐、腹泻、不恰当脱水导致水电解质丢失。质丢失。内源性内源性：感染、过敏、内分泌异常导致血管：感染、过敏、内分泌异常导致血管通透性增高，导致循环容量向血管外渗引起。通透性增高，导致循环容量向血管外渗引起。外源性大量失血引起的休克称为失血性休克。外源性大量失血引起的休克称为失血性休克。病因：病因：创伤失血创伤失血 上消化道大出血上消化道大出血 大咯血大咯血 妇产科疾病所致大出血妇产科疾病所致大出血 手术损伤手术损伤 血液系统疾病所致大出血血液系统疾病所致大出血 临床表现临床表现 急性出血征象急性出血征象：大咯血、大呕血、便血或柏油样便、伤口出血、大咯血、大呕血、便血或柏油样便、伤口出血、术后引流管出血、缝合口出血及大面积渗血、术后引流管出血、缝合口出血及大面积渗血、阴道流血。阴道流血。临床表现临床表现 急性贫血征象急性贫血征象：表现和失血量成正比：颜面、睑结膜、甲床苍表现和失血量成正比：颜面、睑结膜、甲床苍白，口渴、大汗、四肢湿冷及神志改变。白，口渴、大汗、四肢湿冷及神志改变。内出血导致休克常常以突发急性进行性贫血为内出血导致休克常常以突发急性进行性贫血为特征性改变，高度警惕。特征性改变，高度警惕。临床表现 原发病表现：原发病表现：据原发病不同临床表现不一，注意既往据原发病不同临床表现不一，注意既往史询问。史询问。休克临床表现休克临床表现 休克早期（代偿期）休克早期（代偿期）血压变化不明显，以交感神经兴奋症状和血压变化不明显，以交感神经兴奋症状和体征为主；大多神志清楚，偶有烦躁、焦体征为主；大多神志清楚，偶有烦躁、焦虑、激动，头晕、呕吐，部分尿量减少，虑、激动，头晕、呕吐，部分尿量减少，呼吸急促，心率加快，但脉搏有力；收缩呼吸急促，心率加快，但脉搏有力；收缩压正常、略偏低，舒张压相对略偏高，脉压正常、略偏低，舒张压相对略偏高，脉压减少。压减少。极易因原发病症状掩饰，易漏诊、误诊极易因原发病症状掩饰，易漏诊、误诊 休克中期（失代偿期）休克中期（失代偿期）表情淡漠、反应迟钝，重者意识模糊、昏迷，表情淡漠、反应迟钝，重者意识模糊、昏迷，血压明显降低，收缩压血压明显降低，收缩压8060mmHg，脉压减，脉压减少少20mmHg；脉搏快、弱，重压消失；浅表；脉搏快、弱，重压消失；浅表静脉萎陷；明显口渴，发绀，呼吸急促，尿静脉萎陷；明显口渴，发绀，呼吸急促，尿少、无尿，可能伴有多器官功能障碍相关表少、无尿，可能伴有多器官功能障碍相关表现。现。休克晚期（不可逆期）休克晚期（不可逆期）昏迷，血压极低或测不出，对升压药反应极昏迷，血压极低或测不出，对升压药反应极差；伴有皮肤、黏膜、内脏出血表现；常差；伴有皮肤、黏膜、内脏出血表现；常伴有急性呼吸衰竭，急性心力衰竭，急性伴有急性呼吸衰竭，急性心力衰竭，急性肾衰竭、急性肝衰竭、应激性溃疡出血等肾衰竭、急性肝衰竭、应激性溃疡出血等多脏器衰竭表现。多脏器衰竭表现。很难逆转，死亡率极高很难逆转，死亡率极高 失血量估计 辅助检查辅助检查 血液分析、血气分析、生化、凝血功能、血液分析、血气分析、生化、凝血功能、血型、输血前检查、合血、尿常规；胸血型、输血前检查、合血、尿常规；胸腹腔穿刺术；腹腔穿刺术；心电图、彩超、心电图、彩超、X线等影像学检查；线等影像学检查；血流动力学检测 CVP（中心静脉压）（中心静脉压）5-12cmH2O 正常正常 15cmH2O 心功能不全心功能不全 20cmH2O 充血性心衰充血性心衰 平均动脉血压平均动脉血压 MAP（平均动脉血压）（平均动脉血压）MAP=舒张压舒张压+1/3脉压脉压 正常：正常：905mmHg 60mmHg提示重要器官及冠状动脉灌提示重要器官及冠状动脉灌注不足。注不足。常规监测常规监测 血压：对休克程度判断有重要提示作用，对血压：对休克程度判断有重要提示作用，对休克早期血压变化不明显。休克早期血压变化不明显。脉搏：脉搏增快常在血压下降之前，为机体脉搏：脉搏增快常在血压下降之前，为机体代偿；治疗后血压仍低，但脉搏下降、有代偿；治疗后血压仍低，但脉搏下降、有力，提示休克趋于好转。力，提示休克趋于好转。意识：反应脑组织灌流情况。意识：反应脑组织灌流情况。尿量：间接反应肾脏灌流情况，判断休尿量：间接反应肾脏灌流情况，判断休克程度简单、有效；低于克程度简单、有效；低于25ml每小时每小时提示早期休克，稳定在提示早期休克，稳定在30ml以上提示以上提示休克缓解或得到纠正。休克缓解或得到纠正。肢体温度色泽：反应体表组织灌流情况。肢体温度色泽：反应体表组织灌流情况。常规监测常规监测 抢救与治疗措施抢救与治疗措施 原则：原则：尽早去除休克病因、控制休克进展、尽快恢复有尽早去除休克病因、控制休克进展、尽快恢复有效循环血量、改善微循环；效循环血量、改善微循环；尽力维持机体正常代谢，保护重要脏器功能。尽力维持机体正常代谢，保护重要脏器功能。有效止血和迅速扩容是根本措施有效止血和迅速扩容是根本措施 休克不重的情况下抢救治疗重点是止血的同休克不重的情况下抢救治疗重点是止血的同时抗休克。时抗休克。休克较严重时抗休克是治疗重点，同时兼顾休克较严重时抗休克是治疗重点，同时兼顾止血。止血。一般性处理一般性处理 一、体位：平卧位或下肢抬高一、体位：平卧位或下肢抬高15-20体位。体位。二、呼吸：保持呼吸道通畅、氧疗。二、呼吸：保持呼吸道通畅、氧疗。三、温度：注意保暖，但切勿体表加温三、温度：注意保暖，但切勿体表加温 四、建立通畅输液通道：四、建立通畅输液通道：大口径静脉穿刺针（可大口径静脉穿刺针（可2-3条通道同时输液）条通道同时输液）中心静脉置管中心静脉置管 静脉切开插管静脉切开插管 保证液体有效输入、抢救药品使用保证液体有效输入、抢救药品使用 止血止血 药物止血：多用于无手术指征的咯血、呕血、便药物止血：多用于无手术指征的咯血、呕血、便血、鼻出血、阴道流血等情况；亦可对有手术血、鼻出血、阴道流血等情况；亦可对有手术指征患者进行辅助止血治疗。指征患者进行辅助止血治疗。常用：维生素常用：维生素K1、氨甲环酸、卡络磺钠、血凝酶、氨甲环酸、卡络磺钠、血凝酶等。等。止血止血 手术止血：手术止血：各种创伤所致出血多采取压迫、填塞、包扎各种创伤所致出血多采取压迫、填塞、包扎等暂时控制出血。待血压平稳后再手术治疗彻底等暂时控制出血。待血压平稳后再手术治疗彻底止血。止血。难以临时止血的肝脾破裂、宫外孕破裂出血，难以临时止血的肝脾破裂、宫外孕破裂出血，应积极抗休克同时做好术前准备，抓住时机尽早应积极抗休克同时做好术前准备，抓住时机尽早实施手术彻底止血。实施手术彻底止血。补充血容量补充血容量 补充血容量是抗休克的关键和首要措施补充血容量是抗休克的关键和首要措施 原则上补血、液量超过预计失血量原则上补血、液量超过预计失血量 液体选择液体选择 晶体液晶体液：林格液林格液 生理盐水（初始剂量生理盐水（初始剂量1000-2000ml快速滴注）观察患者反应决定是否继续快速滴注）观察患者反应决定是否继续快速输液、血。快速输液、血。输注晶体液后会出现血管内外再分布输注晶体液后会出现血管内外再分布 25%血管内，血管内，75%血管外血管外 胶体胶体：人血白蛋白、羟乙基淀粉、右旋：人血白蛋白、羟乙基淀粉、右旋糖酐、明胶糖酐、明胶 肾功不全慎用肾功不全慎用 葡萄糖液葡萄糖液不适合扩容抗休克不适合扩容抗休克 晶体、胶体、血液成分有一定的比例晶体、胶体、血液成分有一定的比例 晶体、胶体、血液扩容比例：晶体、胶体、血液扩容比例：3：1：（0.5-1）严重大失血严重大失血 晶体、胶体、血液扩容比例：晶体、胶体、血液扩容比例：3：1：（1.5-2）输血输血 需多少、补多少需多少、补多少 红细胞悬液红细胞悬液 Hb90/40mmHg）4、脉压增大（、脉压增大（30mmHg）5、脉搏变慢有力（、脉搏变慢有力（30ml以上。以上。积极处理原发病积极处理原发病 病因治疗病因治疗是各种类型休克治疗的关键措施，是是各种类型休克治疗的关键措施，是抗休克的先决条件，应根据不同病因采取不抗休克的先决条件，应根据不同病因采取不同的处理方式。同的处理方式。对于需外科手术方能去除原发病变的休克，应对于需外科手术方能去除原发病变的休克，应积极抗休克同时捕捉手术时机。积极抗休克同时捕捉手术时机。未控制出血的失血性休克复苏未控制出血的失血性休克复苏 见于严重创伤（贯通伤、血管伤、实质见于严重创伤（贯通伤、血管伤、实质脏器损伤、长骨和骨盆骨折、胸部创伤、脏器损伤、长骨和骨盆骨折、胸部创伤、腹膜后血肿）、消化道出血、妇产科出腹膜后血肿）、消化道出血、妇产科出血。血。积极复苏积极复苏稀释性凝血功能障碍稀释性凝血功能障碍再出血再出血 血液过度稀释血液过度稀释血红蛋白降低血红蛋白降低减少组织减少组织氧供氧供 控制性液体复苏（延迟复苏）控制性液体复苏（延迟复苏）在活动性出血控制前应在活动性出血控制前应小容量液体复苏小容量液体复苏，短期允许的低血压范围（短期允许的低血压范围（MAP60-80mmHg）内维持重要的脏器灌注和氧）内维持重要的脏器灌注和氧供，避免早期积极复苏带来的副反应供，避免早期积极复苏带来的副反应 （颅脑外伤、老年人、高血压应避免延迟复苏）颅脑外伤、老年人、高血压应避免延迟复苏）其他问题其他问题 缩血管药物缩血管药物 足够液体复苏后仍存在低血压、输液还未足够液体复苏后仍存在低血压、输液还未开始的严重低血压病人开始的严重低血压病人 短时间使用，血压短时间使用，血压回升尽快减量撤除，以免加重器官灌注不回升尽快减量撤除，以免加重器官灌注不足和缺氧，引起急性器官衰竭。足和缺氧，引起急性器官衰竭。正性肌力药正性肌力药 如果出血控制，补液量已充足而血压仍低，如果出血控制，补液量已充足而血压仍低，应注意心肌收缩功能不全，可给与正性肌力应注意心肌收缩功能不全，可给与正性肌力药（多巴胺、多巴酚丁胺或西地兰等）药（多巴胺、多巴酚丁胺或西地兰等）利尿剂利尿剂 休克时尿少、无尿，不应使用快速利尿休克时尿少、无尿，不应使用快速利尿剂，应抗休克为主。剂，应抗休克为主。血乳酸血乳酸 血乳酸水平、持续时间与预后密切血乳酸水平、持续时间与预后密切相关，持续高乳酸（相关，持续高乳酸（4mmol/L）提）提示预后不佳示预后不佳 纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱 纠正酸中毒纠正酸中毒 预防应激性溃疡预防应激性溃疡 预防肝昏迷（肝硬化者）预防肝昏迷（肝硬化者）预防各种并发症及多器官功能障碍预防各种并发症及多器官功能障碍