失血性休克的处理策略.ppt

失血性休克失血性休克 重庆市中医院 失血性休克是指因较大的血管破裂丢失大量血液，引起循环血量锐减所致的休克。其特点为静脉压降低、外周血管阻力增高和心动过速。系最具有代表性的低血容量性休克 失血性休克的常见病因 严重创伤、骨折、挤压伤等所致的外出血和内脏（如肝脾）破裂引起内出血；各种原因如消化性溃疡、急性胃黏膜病变、食管胃底静脉曲 张破裂等所致的消化道出血；呼吸道出血引起的咯血；泌尿道出血引起的血尿；女性生殖道出血引起的阴道流血；腹腔、腹膜后、纵隔等出血、动脉瘤破裂出血等内出血。失血性休克的早期诊断 传统的诊断主要依据为病史、症状、体征，包括精神状态改变、皮肤湿冷、收缩压下降(90mmHg或较基础血压下降40mmHg)或 脉压差减少(20mmHg)、尿量0.5ml/(kg h)、心率100min、中心静脉压(CVP)5mmHg或肺动脉楔压(PAWP)8mmHg等指 标。近年来研究发现氧代谢与组织灌注指标对失 血性休克早期诊断有更重要参考价值；血乳 酸和碱缺失在休克的监测和预后判断中也具 有重要意义。此外，在休克复苏中每搏量(SV)、心排量(CO)、氧输送(DO2)、氧消耗(VO2)、胃黏膜CO2张力(PgC02)、混合静脉 血氧饱和度(SVO2)等指标也具有一定程度的 临床意义。失血性休克分级：级：失血量750ml，占血容量比例15%；级：失血量7501500ml，占血容量比例1530%；级：失血量15002000ml，占血容量比例3040%；级：失血量2000ml，占血容量比例40%。大 量失血定义为24h内失血超过病人的估计血容量或3h 内失血量超过估计血容量的一半 监测 一般临床监测 包括皮温与色泽、心率、血压、尿量和精神 状态等监测指标。尿量是反映肾灌注较好的指标，可以间接反映循环状态。血压的变化需要严密地动态监测。对未控制出血的失血性休 克维持“允许性低血压”(permissive hypotention)，即维持平均 动脉压(MAP)在6080mmHg。体温监测：当中心体温34时，可导致严重的凝 血功能障碍。氧代谢监测 传统临床监测指标往往不能对组织氧合 的改变具有敏感反应，此外，经过治疗干预 后的心率、血压等临床指标的变化也可在组 织灌注与氧合未改善前趋于稳定。因此，同 时监测和评估一些全身灌注指标(D02、VO2、血乳酸、SvO2或Scv02等)以及局部组织灌 注指标如胃黏膜内pH值(pHi)与PgC02等具有 较大的临床意义。实验室监测 血常规监测 动态观察红细胞计数、血红蛋白(Hb)及红细胞压积(Hct)的数值变化，对失血性休克的诊 断和判断是否存在继续失血有参考价值。电解质监测与肾功能监测 对了解病情变化和指导 治疗十分重要。凝血功能监测 常规凝血功能监测包括血小板计数、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时(APTT)、国际标准化比值(INR)和D-二聚体。此外，还包括 血栓弹力描记图(TEG)等。治疗 包括原发病治疗（止血）和纠正 休克（补充血容量）两个方面。原发病的有效治疗是失血性休克 抢救成功的基础。止血治疗 对于出血部位明确、存在活动性出血的休克 患者，应尽快进行手术或介入止血。不去设 法制止出血，只顾用输血来补充血量以纠正 休克状态，是无效和错误的，治疗出血的首 要任务是止血。在补充血容量的同时，应尽 快进行止血，否则，在不断出血的情况下，尽管积极补液、输血，血容量仍不会恢复，休克也不会得到纠正。止血治疗 原则上是先采用暂时止血措施，待休克 初步纠正后，再进行根本的止血措施；但是 在难以用暂时止血的措施止血时，即应一面 补充血容量，一面施行根本的止血措施 止血治疗 采用何种止血方法，应根据出血来源而定：四肢、头颅或身体表浅部位的较大出血，可 先采用填塞、加压包扎暂时止血，待休克基 本纠正后，再作手术处理。内脏脏器如肝、脾破裂、宫外孕破裂等出血，则应尽早进行手术。各种原因的上消化道出血、咯血，一般宜行 内科保守治疗，必要时可考虑手术。补充血容量（液体复苏）补充血容量（液体复苏）液体复苏的目的 恢复有效循环血容量 保证组织、器官必需的灌注、氧 供和氧耗 维持正常止血功能 液体复苏的目的 减轻SIRS和减少MODS 维持机体水、电解质和酸碱代谢 的平衡 作为多数临床治疗用药的载体 液体复苏的发展 1 1 以往常用的失血性休克复苏方法始于以往常用的失血性休克复苏方法始于20世纪世纪60年；年；规范在美国外科医师学院创伤生命支持高级训练课程中规范在美国外科医师学院创伤生命支持高级训练课程中 主要内容是：主要内容是：确认发生失血性休克，便立即和迅速地给予大容输确认发生失血性休克，便立即和迅速地给予大容输 液，要求维持血压在正常范围内，直至出血被制止，这液，要求维持血压在正常范围内，直至出血被制止，这 个过程被描述为个过程被描述为“stay and treat”。早期复苏选择早期复苏选择 停下来抢救停下来抢救 2 2 在采用以上方法治疗时发现，在出血未被有效控制，在采用以上方法治疗时发现，在出血未被有效控制，大容量液体复苏和提升血压可以导致持续出血、血液稀释大容量液体复苏和提升血压可以导致持续出血、血液稀释 和体温下降，构成所谓“死亡三角”和体温下降，构成所谓“死亡三角”。一些学者提出，在出血未被有效制止前，应该尽快将一些学者提出，在出血未被有效制止前，应该尽快将 伤员转送到有手术条件的医院，复苏只在即将手术前才开伤员转送到有手术条件的医院，复苏只在即将手术前才开 始进行，这个策略被称作始进行，这个策略被称作“scoop and run”。早期复苏选择早期复苏选择 卷起就跑卷起就跑 3 3 失血性休克早期复苏取决于失血的情况和伤员状态失血性休克早期复苏取决于失血的情况和伤员状态，为避免伤员在短期内死亡，对大出血和严重休克患者，为避免伤员在短期内死亡，对大出血和严重休克患者 给予液体复苏是必要的，但同时也应该避免因快速和大给予液体复苏是必要的，但同时也应该避免因快速和大 量液体复苏所引发的问题。这样，一个主张低度干预的量液体复苏所引发的问题。这样，一个主张低度干预的 复苏策略复苏策略“treat and run”。早期复苏选择早期复苏选择 边治边走边治边走 4 4 2003年，美军总结近年，美军总结近10余年海外战争中救治经余年海外战争中救治经验，提出战时休克复苏方案：验，提出战时休克复苏方案：是否需要复苏依据伤员的意识和脉搏状态是否需要复苏依据伤员的意识和脉搏状态 意识清楚、桡动脉有力，不须给予任何输液意识清楚、桡动脉有力，不须给予任何输液;对脉搏微弱和意识水平降低者应给予输液；对脉搏微弱和意识水平降低者应给予输液；复苏应使收缩压维持在复苏应使收缩压维持在8085 mmHg;复苏应给予小剂量的高渗晶体或人工胶体液。复苏应给予小剂量的高渗晶体或人工胶体液。早期复苏选择早期复苏选择 美军战伤休克的复苏方案美军战伤休克的复苏方案 5 5 1994年年Bickell等，等，对对598例躯干刺通伤患者分别例躯干刺通伤患者分别给予延迟复苏和立即复苏对预后的影响的研究给予延迟复苏和立即复苏对预后的影响的研究：延迟复苏者生存率高于立即复苏者延迟复苏者生存率高于立即复苏者 术中失血量、住院时间、并发症发生前者优于后者术中失血量、住院时间、并发症发生前者优于后者。早期复苏选择早期复苏选择 立即或延迟复苏立即或延迟复苏 6 6 早期复苏选择早期复苏选择 立即或延迟复苏立即或延迟复苏 2000年年Turner等临床报告等临床报告1 309例创伤员生存率：例创伤员生存率：早期复苏伤员早期复苏伤员 89.6%,延延 迟迟 复复 苏苏 为为 90.2%。为什么？为什么？几乎没有悬念的对失血性休克给予立即和大容量液体复苏治疗方几乎没有悬念的对失血性休克给予立即和大容量液体复苏治疗方法竟然得到与预料相悖的结果法竟然得到与预料相悖的结果。7 7 早期复苏选择早期复苏选择 立即大量复苏立即大量复苏 大容量复苏可能延误决定性治疗（如外科手术）大容量复苏可能延误决定性治疗（如外科手术）在出血未被有效控制，为了提升血在出血未被有效控制，为了提升血 压大容量液体压大容量液体 复苏和可以导致复苏和可以导致 持续出血持续出血 氧输送不足氧输送不足 酸中毒酸中毒 血液稀释凝血液稀释凝 凝血功能障碍凝血功能障碍 凝血病凝血病 体温下降体温下降 低体温低体温 低温低温 死亡三角死亡三角 1 1 输液量因病人而宜，有活动性出血的休克病人，输液量因病人而宜，有活动性出血的休克病人，出血未控制之前不主张早期快速给予大量的液体进行出血未控制之前不主张早期快速给予大量的液体进行复苏，在到达手术室彻底止血前，给予一定量的液体复苏，在到达手术室彻底止血前，给予一定量的液体维持机体的基本需要，在相应的手术处理后再进行常维持机体的基本需要，在相应的手术处理后再进行常规液体复苏，此即限制液体复苏的概念。规液体复苏，此即限制液体复苏的概念。输输 液液 量量 限制性液体复苏限制性液体复苏 活动性出血存在的情况下，应限制大量液体输入活动性出血存在的情况下，应限制大量液体输入 研究证实研究证实 开放的血管口的出血量与主动脉根部和此部位开放的血管口的出血量与主动脉根部和此部位的压力明显相关的压力明显相关 血压恢复后血压恢复后，小血管内已形成的栓塞被冲掉小血管内已形成的栓塞被冲掉，导致重新出血导致重新出血 随着血压的回升随着血压的回升，保护性血管痉孪解除保护性血管痉孪解除，血管血管扩张出血扩张出血 输入的液体降低了血液粘稠度输入的液体降低了血液粘稠度，增加了出血量增加了出血量 输输 液液 量量 2 2 3 3 Burris等等9项研究（项研究（19922000年）显示：年）显示：以低血压为目标进行复苏的死亡率为以低血压为目标进行复苏的死亡率为20.3%以正常血压为目标进行复苏的死亡率为以正常血压为目标进行复苏的死亡率为60.9%新的复苏策略已经开始向临床推荐新的复苏策略已经开始向临床推荐 输输 液液 量量 可允许性低血压可允许性低血压 可允许性低血压可允许性低血压(permissive hypotension）：即将血）：即将血压维持在能够勉强保持组织灌注的较低水平压维持在能够勉强保持组织灌注的较低水平 4 4 输输 液液 量量 低血压可允许维持的时间是多久？低血压可允许维持的时间是多久？低血压时间越长，复苏的难度就越大，并发症就越多。低血压时间越长，复苏的难度就越大，并发症就越多。维持血压的目标要考虑出血的严重程度，还要考虑完全维持血压的目标要考虑出血的严重程度，还要考虑完全 复苏被延迟可能的时间。复苏被延迟可能的时间。但目前还没有就血压水平与机体可耐受时间的关系进行但目前还没有就血压水平与机体可耐受时间的关系进行 过深入的研究。过深入的研究。低血压时间低血压时间 5 5 输输 液液 量量 脑损伤（脑损伤（TBI):TBI):在死于创伤的伤员中，约在死于创伤的伤员中，约60%60%与与TBI有关，脑缺血是继发性脑损伤的重要原因之一。为有关，脑缺血是继发性脑损伤的重要原因之一。为避免脑缺血，平均动脉压至少避免脑缺血，平均动脉压至少9090110 mm Hg110 mm Hg。对。对伴有伴有TBITBI的休克伤员不推荐使用的休克伤员不推荐使用“可允许性低血可允许性低血压压”。广泛的软组织挫裂伤、烧伤等低容量性休克的应用尚未广泛的软组织挫裂伤、烧伤等低容量性休克的应用尚未进行研究，不宜将其推广到这些类型的创伤。进行研究，不宜将其推广到这些类型的创伤。限制性液体复苏的应用限制性液体复苏的应用 复苏常用的液体种类 生理盐水生理盐水 林格氏液林格氏液 贺斯万汶贺斯万汶 明胶明胶 右旋糖酐右旋糖酐 晶体晶体 全血全血 红细胞红细胞 血浆血浆 血及血制品血及血制品 胶体胶体 天然胶体天然胶体 人工胶体人工胶体 白蛋白白蛋白 液体复苏种类液体复苏种类 等渗液等渗液 生理盐水生理盐水 平衡盐溶液平衡盐溶液 高渗盐液高渗盐液 7.5%氯化钠氯化钠 3%氯化钠氯化钠 高渗高胶溶液高渗高胶溶液 7