大面积和次大面积肺栓塞、髂股深静脉----.pptx

大面积和次大面积肺栓塞、髂股深静脉血栓形成、慢性血栓栓塞性肺动脉高压的处理 Management of Massive and Submassive Pulmonary Embolism,Iliofemoral Deep Vein Thrombosis,and Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension Circulation.2011;123:1788-1830 AHA科学声明 Management of Massive and Submassive Pulmonary Embolism,Iliofemoral Deep Vein Thrombosis,and Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension by Michael R.Jaff,M.Sean McMurtry,Stephen L.Archer,Mary Cushman,Neil Goldenberg,Samuel Z.Goldhaber,J.Stephen Jenkins,Jeffrey A.Kline,Andrew D.Michaels,Patricia Thistlethwaite,Suresh Vedantham,R.James White,Brenda K.Zierler,and Circulation Volume 123(16):1788-1830 April 26,2011 Copyright American Heart Association Applying Classification of Recommendations and Level of Evidence.Jaff M et al.Circulation 2011;123:1788-1830 Copyright American Heart Association 本声明的目的：静脉血栓栓塞症(Venous thromboembolism,VTE)发病率和死亡率均很高，美国每年至少有25万人因此住院。临床医生要经常面对VTE挑战。特别是急性VTE的两种新的治疗措施，溶栓治疗和介入治疗，何者最优尚不清楚。为此，2011年3月美国心脏协会（AHA）发表了大面积和次大面积肺栓塞（pulmonary Embolism，PE）、髂股深静脉血栓形成（iliofemoral deep vein thrombosis，IFDVT）、慢性血栓栓塞性肺动脉高压（chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH）处理方法的科学声明。旨在为临床医生优化治疗严重VTE患者提供实践指导。与以往欧美肺栓塞指南相比，该声明在次大面积PE以及IFDVT的处理策略方面更加细化，可操作性更强。尽管本声明为VTE治疗提供了一些建议，但制定最优医疗决策还涉及其他因素，包括患者意愿、生活质量、基于年龄和并发症的预期寿命。临床医生根据这些建议治疗具体患者时，可能因这些因素做出不同决策。大面积、次大面积和低危肺栓塞 急性肺栓塞分类及定义 急性PE的结局很大程度上取决于患者情况。要正确选择药物还是介入治疗，对PE进行分类很有必要。文献中经常以“大面积”、“次大面积”和“非大面积”分类，但这些定义都不甚明确且容易产生歧义。学者们倾向于根据并发症绝对发生率（如死亡率）分层，但有合并症时，这种方法较为复杂。例如，伴有合并症（如气道阻塞或充血性心力衰竭）的非大面积PE患者可能有较高发生并发症的危险。大面积PE常基于Miller指数界定，该指数反映血管造影显示的栓子负荷，但这种方法有一定的局限性。急性PE的分类和定义：大面积肺栓塞：急性PE伴低血压（收缩压90 mm Hg持续至少15分钟或需升压药物维持，并排除其他原因如心律失常、低血容量、脓毒血症或左室功能障碍等）、无脉或持续性严重心动过缓（心率40次/分，有休克症状或体征）。次大面积肺栓塞：急性PE不伴体循环低血压（收缩压90 mm Hg），但合并右室功能障碍或心肌坏死。1.有下列一项即有右室功能障碍：超声心动图示右心室扩张(心尖四腔心切面，右室直径/左室直径0.9）或右室收缩障碍；CT示右室扩张(四腔心右室直径/左室直径0.9)BNP升高（90 pg/ml）；NT-proBNP升高（500 pg/ml）；心电图改变（新发完全性/不完全性右束支传导阻滞、前间壁导联ST段抬高或压低，或前间壁导联T波倒置。2.出现下列一种情况即为心肌坏死：肌钙蛋白I(troponin I，TnI)0.4 ng/ml;或TnT升高（0.1 ng/ml）低危肺栓塞：定义：急性肺栓塞不伴有反映大面积或次大面积PE预后不良的临床指标。急性肺栓塞初始抗凝治疗的建议急性肺栓塞初始抗凝治疗的建议 目的是减少死亡及再发栓塞事件 1.对于确诊为急性PE且没有抗凝禁忌证的患者，应给予抗凝治疗。皮下应用低分子量肝素、在监测下静脉或皮下应用依诺肝素、不监测情况下基于体重皮下应用依诺肝素或皮下注射磺达肝癸钠（I类；A级）。2.对于中度或高度怀疑急性PE且没有抗凝禁忌证的患者，应在确诊过程中给予抗凝治疗（I类；C级）。急性肺栓塞治疗流程 图1总结了急性PE的治疗策略。急性肺栓塞临床状况(分型)次大面积肺栓塞不伴右室负荷增加(低危肺栓塞)次大面积肺栓塞伴右室负荷增加(异常超声心动图或生物标志物)收缩压90 mmHg 大于15 min 肝素抗凝 肝素抗凝 肝素抗凝 依据病情严重程度，评估溶栓治疗的可能获益程度 1休克或呼吸衰竭的证据：任何低血压(收缩压1.0；或呼吸窘迫(SaO28)，或患者精神状态异常，或表情痛苦)2右室中、重度负荷增加的证据 右室功能不全(右心室运动功能减退 或估测右室收缩压40 mmHg)：或生物标志物显著升高(如肌钙蛋白大于临界值，BNP100pg/ml，或PRO-BNP900 pg/ml)无溶栓治疗禁忌症 阿替普酶100 mg，2 h内静脉滴注 Suggested treatment algorithm for use of fibrinolytics to treat acute pulmonary embolism.PE indicates pulmonary embolism;RV,right ventricular;SBP,systolic blood pressure;RVSP,right ventricular systolic pressure;BNP,brain natriuretic peptide;and IV,intravenously.急性肺栓塞治疗流程急性肺栓塞治疗流程 图1总结了急性PE的治疗策略。低危PE患者溶栓治疗风险远大于获益。PE引发低血压患者则可从溶栓治疗中获益。次大面积PE的溶栓治疗需权衡利弊，需要医师进行临床判断。两项标准可用于帮助判断患者溶栓治疗是否获益：（1）是否存在进行性循环或呼吸功能不全的证据；（2）是否存在中到重度右心室损伤的证据。循环衰竭证据包括：低血压发作或休克指数（心率/收缩压）持续大于1。呼吸功能不全的证据:有低氧血症，即室内标准大气压下患者血氧饱和度8分。中至重度右心室损伤的证据可源于心脏多普勒超声证实的任意程度的右心室运动功能减退，McConnell征（即右室游离壁运动减弱而心尖部运动正常），室间隔左移或弓形突出，或估计右心室收缩压40 mm Hg。中重度右心室损伤的生物标记包括肌钙蛋白或脑钠肽明显升高，其局限性在于这些化验指标没有公认的轻、重和异常界限。需临床医师根据病情进行判断。推荐经外周静脉行溶栓治疗。图1总结了FDA推荐的阿替普酶给药剂量和方式：100 mg，2小时持续静滴。FDA推荐在2小时静滴期间暂停抗凝治疗。急性肺栓塞溶栓治疗建议急性肺栓塞溶栓治疗建议 1.溶栓治疗适用于急性大面积PE且无明显出血并发症风险的患者(IIa类；B级)。2.急性次大面积PE患者若有预后不良的临床证据（新出现的血流动力学不稳定，呼吸衰竭恶化，严重右心室功能障碍，严重心肌坏死）且出血并发症风险较低时，可考虑溶栓治疗(IIb类；C级)。急性肺栓塞溶栓治疗建议-续 3.低危PE患者不宜给予溶栓治疗（III类;B级），对急性次大面积PE伴轻度右心室功能不全，轻度心肌坏死，且无临床恶化的患者不宜给予溶栓治疗（III类；B级）。4.不明原因的心跳骤停患者不宜给予溶栓治疗（III类；B级）。急性肺栓塞导管介入治疗建议急性肺栓塞导管介入治疗建议 1.基于当地专科医生评估，经导管血栓清除、碎栓和外科血栓切除术均适用于有溶栓治疗禁忌证的大面积PE患者(IIa类;C级)。2.经导管血栓清除、碎栓及外科血栓切除术适用于接受溶栓治疗后仍不稳定的大面积肺栓塞患者（IIa类；C级）。3.对于不能接受溶栓治疗或溶栓治疗后情况仍不稳定的大面积肺栓塞患者，若当地医院不能行经导管血栓清除、碎栓及外科血栓切除术且可保证安全转运时，应考虑将患者转运至有相关治疗经验的医疗中心（IIa类；C级）。4.有临床预后不良证据的急性次大面积肺栓塞患者（新出现血流动力学不稳定，呼吸衰竭恶化、严重右心室功能不全、严重心肌坏死）可考虑行经导管血栓清除及外科血栓切除术（IIb类；C级）。5.不推荐低危肺栓塞或伴轻度右心室功能不全、轻微心肌坏死且无临床恶化的次大面积肺栓塞患者行经导管血栓清除及外科血栓切除术（III类；C级）。急性肺栓塞植入急性肺栓塞植入IVC滤器（滤器（Inferior Vena Cava Filters）的建议的建议 1.有抗凝治疗禁忌证或者有活动性出血并发症的急性肺栓塞的成年患者应当植入IVC滤器（I类；B级）。2一旦抗凝治疗禁忌证解除或者活动性出血并发症停止，植入IVC滤器的患者应继续抗凝治疗（I类；B级）。3.对植入可回收性IVC滤器的患者，应在特定的滤器回收时间窗内定期评估是否应回收滤器（I类；C级）。4.在充分抗凝治疗基础上急性肺栓塞仍复发的患者，应植入IVC滤器（IIa类；C级）。5.对需要植入永久性IVC滤器的DVT或PE患者（如有长期抗凝治疗禁忌证的患者)，应植入永久性IVC滤器（IIa类;C级)。6.对有限时间内需放置IVC滤器的DVT或PE患者（如有短期抗凝治疗禁忌证的患者)，应选择一种可回收性IVC滤器(IIa类；C级)。7.对心肺储备较差的急性肺栓塞，包括大面积肺栓塞患者，可考虑植入IVC滤器(IIb类；C级)。8.IVC滤器不应常规作为急性肺栓塞患者抗凝治疗和静脉溶栓治疗的辅助治疗(III类；C级).急性肺栓塞伴卵圆孔未闭的建议急性肺栓塞伴卵圆孔未闭的建议 1.对大面积或次大面积肺栓塞患者，通过采用生理盐水气泡试验的超声心动图或经颅多普勒试验筛查PFO以进行危险分层（IIb类；C级）。2.对有潜在发生反常性栓塞（血栓骑跨PFO内）的任何类型的肺栓塞患者，可以考虑外科血栓切除（IIb类；C级）。髂股深静脉血栓形成髂股深静脉血栓形成 下肢深静脉血栓形成（DVT）的解剖学分类未将近端深静脉血栓形成（腘静脉至更近端的高位血栓形成）与远端深静脉血栓形成（单独的腓肠肌静脉丛血栓形成）明确区分开来。其中，前者增加了肺栓塞的风险。然而，长期以来，临床医师怀疑在近端深静脉血栓形成的患者中，最高位血栓形成（髂股静脉水平）的患者比相对较低位血栓形成（腘静脉水平）的患者的临床预后更差。髂股深静脉血栓形成（IFDVT）是指髂静脉或股总静脉任意节段的部分或完全血栓形成，伴或不伴其他下肢静脉及下腔静脉系统血栓形成/或IVC。一项最近发表的针对急性症状性下肢深静脉血栓形成患者的多中心前瞻性队列研究表明，39%的近端DVT患者（24%的所有下肢DVT患者）的病变累及到了髂静脉及股总静脉。将股总静脉纳入到“髂股”静脉命名中是基于临床研究、医学专家的临床观察共识及静脉生理学知识。股浅静脉形成血栓时，下肢血液主要通过侧支循环经股深静脉回流至股总静脉。因此，股深静脉入口以上的静脉血栓形成可导致更为严重的血流梗阻，常可引起更为明显的DVT初始症状及晚期后遗