2023年质管科总结.docx

XX年年度质管科总结 在本年度，质量管理科积极参加党的群众路线教育实践活动和行业不正之风专项整治活动。切实以提高医疗质量和平安为主题，科室按照卫生部“三级综合医院评审细那么〞标准，探索质量管理方法，拓宽管理思路，做好全院质量管理工作。主要完成工作如下： 按照“三甲办〞最新分工，加强医院质量与平安体系建设，作为医院质量与平安管理委员会常务机构，负责修订委员会职责，召开了医院质量与平安委员会会议，讨论医院质量问题，为改进医院质量活动献计献策；明确各部门和科室的质量与平安监控指标；对单病种和临床路径加强管理；梳理临床科室“创三甲〞质量与平安条款，对临床科室管理，诊疗核心制度与工作内容，重点环节和质量指标等，对指导临床科室按三甲标准完成各项工作具有积极帮助。 开展多形式的培训工作，标准医疗行为。为提高职工质量与平安意识，保障医疗平安，2023年3月在全院举办了“以医疗质量与平安〞为主题的培训班，医院全部中层干部和各科室业务骨干参加了此次培训，提高了各科室和部门质量与平安管理水平；编辑印发了医疗核心制度，下发全院约700名医务工作者学习，并对学习内容进行考核，提高执行医疗核心制度的自觉性。发放质量手册、医院行政管理制度、法律法规二本、各岗位工作职责至医院各新增科室或病区，供相关科室职工学习和在工作中遵照执行。与医务科联合举办召开标准我院内镜诊疗技术临床应用管理的会议，各相关科室负责人参加会议，标准了我院内镜应用的管理。 医疗质量与平安指标收集、分析和反响。依据卫生部三级综合医院评审标准实施细那么（2023年），医院运行、医疗质量与医疗平安监测指标体系（hmi）要求；结合本院医疗质量指标。每季度对全院医疗质量执行情况进行汇总、分析，前3季度完成编辑质控简报3期，并将医疗质量简报挂医院内部网络，以方便医院领导、各部门、临床科室了解全院情况和自身质量指标完成结果，不断改进工作。 运行病历和医疗质量的检查： 为确保住院病历质量，每季度随机抽查运行病历300余份，监督病案完成的及时性，以促进病历记录客观、准确、标准，在院周会上反响检查病历存在的问题，对病历书写不标准的责任人给予罚款及通报批评，并对各科室进行评比，前三名科室给予一定的物质奖励和通报表扬，使我院病历质量有了较大的提高。 单病种管理与住院时间超过30天管理：制定阶段小结及住院时间超过30天患者查房记录书写格式的模板，经病案委员会讨论通过后挂医院内网，供各科室统一填写 执行。改变以前仅依靠各科室上报的做法，主动定期抽查我院住院超过30天和单病种病例，分析各病例管理是否标准，治疗合理性及记录是否符合要求，将结果反响给科室，对减少超长住院，缩短平均住院日起到了积极的作用。并实时监督上报情况。为了更准确的监测单病种漏报、获得单病种过程质量与终末质量指标的数据，对单病种质量进行实时监测，已申请购置单病种软件，并通过院务会审批。 文控管理工作。指导、协助新开展业务的科室建立部门的管理制度，工作流程指引、操作规程等，使医院各部门工作有了管理依据。整理筛查全院所有科室超过三年未修订的文件；整理全院性知情同意书。为医院职能部门如医务科、纪检监察、总务科、设备科、门诊部等修订了质量管理文件。修订各种质量与平安记录表单如手术平安核查表、植入类高风险医疗器械使用登记表、住院护理病历书写质量检查表等，修订“住院须知、危重病人通知单等〞。还为全科医学、普外 二、普外 三、内分泌等修订科室文件。 加强与院感科、药事部门和医务科及护理部合作，对相关指标进行监控。本年度全院所有病区的医院感染率均未超过2023%，医院感染病例均为散发病例，未发生爆发感染情况；全年住院患者抗菌药物使用比例低于60%，符合卫生部要求。全院药占比未超过45%，并加强与护理部的合作，监控压疮与跌坠床，并给予通报。 此外，还定期下载相关法律法规，发放供相关部门学习，作为制定我院制度的依据。存在的问题：刚接手临床路径与非方案再手术管理工作，将探索有效的管理方法，更好地完成任务。 质量管理科 2023年11月25日 第二篇：质管科总结汇报XX市眼耳鼻喉专科医院 质管科工作总结汇报 医疗质量与平安是医院管理的核心。质管科在院领导的正确领导下不断加强医院内涵建设，提高医院法制化、标准化、科学化管理的效劳水平，为适应医院等级评审工作的要求，制定了质管科质量管理标准。因质管科成立时间不久，现将成立至今质管工作及发现的问题总结如下： 一、创新观念，开展多种形式的质量意识教育工作 1、强化质量意识，教育职工追求“零缺陷〞的质量管理目标，对全院职工医疗、护理、医技、后勤人员进行系统的质量意识教育。从质管科成立至今共开展了质量管理培训三次，其中对全院的质量管理专题培训1次，对职能科室质量管理及科室台账准备的培训学习1次，对临床医技科室质量管理及科室台账准备的培训学习1次。重点培训了“医院质量管理体系〞、“质量管理的方法和工具〞、“科室质量与平安管理活动〞。让全院职工都能掌握，并能运用于工作之中。 2、加强医院规章制度职责及依法执业的教育，成立质管科之后，我们根据医院的具体情况编审了医院制度职责汇编及法律法规，并下发各科室，各科室以此为标准进行规章制度及法律法规的培训，明确自己的岗位职责，提高全院职工遵守规章制度、履行职责的意识及法律意识、提高职工的整体素质。 二、以预防为主抓好医院质量与平安管理 按照等级医院要求及医院质量管理的要求，质管科制定出了对各职能部门的质量管理标准，并进行了第一次的质量 1管理检查，下发了持续改进清单。根据第一次摸底检查，发现了医院一些质量与平安方面的问题。现总结如下： 1、医院中层干部的考核方案需要重新修订（科室出现问题无管理连带责任）。 2、纪检监督人员不在岗，很多工作未完成。包括。（1）纪检专干参与医院招标工作的流程不标准；（2）医院效能建设监管不到位；（3）社会义务监督员工作未开展； （4）对全院重点岗位的轮岗（药剂、财务、设备、总务科）进行监督管理不到位。 3、医院本钱核算、预决算管理，信息化系统不支持，目前无法实现。 4、内部审计工作无法开展。 5、职能科室有节能降耗、控制本钱的管理方法，但是临床科室没有。原因例如，全院水电表只有总的一个，无法分摊各科室。 6、治安监控管理不标准，监控设备在信息科，但无人监控，而且无法做到医院各角度方位全覆盖。 7、新技术、新工程管理要标准化，科室开展新技术、新工程必须通过院领导及医院伦理委员会审批，此问题需加强监管。 8、要加强实习生、进修生的日常监管资料。 9、因护理人员人数缺少，人员比例不达标，优质护理效劳模式无法落实和运行，现在只能做到根底护理。 2023、缺少医疗设备、网络信息专业技术人员的继续教育培训。 2 11、信息和设备科最主要的问题是人员少，按照三级医院标准无法运行监管等工作。例如，全院的医疗设备只能做到日常的维修，无法做到日常维护等。 12、人才梯队建设没有落实，各科室人员配备不达标问题严重。 13、各职能部门对分管工作的重点部门、重点环节、薄弱环节要加强监管。 在下科室抽查的过程中，发现临床医技科室出现的一些问题，举例如下： 1、手术平安核查，三方核查不标准。医生、护士、麻醉师核查病人姓名、性别、手术名称等工程。很多医生不明确核查对象及核查内容。 2、非方案再次手术管理不标准，临床科室没有实事求是上报。 3、一些局部麻醉的手术，手术医师不在局麻单上签字。 4、门诊手术的诊断与门诊处方诊断不一致。 5、缺少院内可自行授权颁发的资格证，如心肺复苏资格证、麻醉医师上岗证、b超上岗证等 6、停手术问题，很屡次停手术，手术医师不提前告知手术室，造成手术室药品及设施的浪费。 7、模糊医嘱问题。门诊处方中很多药品的用法不明确，造成不合格处方的情况较普遍，经了解是信息系统医生工作站开门诊处方中的用法的选项不完善。（眼科较为明显，如“点眼〞用法只能选成“右眼〞、“左眼〞等。） 以上问题只是举例，还有一些质量与平安的问题，需要相关职能科室及院领导重视。 三、重视根底质量：狠抓环节质量、严把终末质量关 1、重视根底质量的管理，首先重视人员素质的培养教育，继续抓好消毒隔离、无菌物品、卫生材料、医疗药品的督查管理工作。 2、狠抓环节质量。完善医院的院、科二级质量管理体系，做好医院的二级质控工作，（1）充分发挥各科室质控小组的质量监督检查作用，质管科定期进行检查指导，确保一级质控工作到位。（2）充分发挥院级各质控小组的督导检查作用，调动医疗护理骨干力量，加大检查力度，认真对医疗质量的薄弱环节，制定有效的持续改进措施和方案，确保医疗平安，促进医疗质量的持续改进和提高。 3、严把终末质量关。定期在全院范围内对终末病历进行一次质检通报。对存在的质量缺陷予以反响并责令限期改进，使终末质量得到明显提高。 我院虽然在医院质量的持续改进与管理方面做了大量的工作，也取得了一定成效，但距三级医院的要求还有一定的差距。今后，我们将进一步更新观念，提高认识，多措并举，加强医院质量与平安管理。 乌市眼耳鼻喉专科医院质管科 2023年7月19日 第三篇：年度质管科工作总结年度质量监督管理科工作总结 质量监督管理科是单位质量管理工作的执行、监督、指导、管理部门，对可能影响检测结果的各种因素进行有效的控制，以确保管理体系持续有效运行。具体可分为日常监督管理、资质认定、计量、内审、管理评审五大块的工作，下面我将从上述五方面对本年度工作做一总结。 一、日常监督管理工作 为保证检验工作质量，确保检验数据的准确性，根据年内部质量控制方案对检验方法、程序、结果进行监督。 1、随机抽取本年度报告书50份进行检查，检查内容包括：报告书的书写是否标准、执行标准使用是否正确、检验方法选用是否正确、测量设备选择是否正确、标准溶液使用是否正确、计算公式是否正确、计量单位是否正确、记录划改是否正确、检验记录和报告是否一致等报告书质量问题。检查发现报告书及原始记录质量均合格，只有新进人员记录在局部划改处未签章。 2、对新进人员某某进行日常监督，监督内容包括。标准执行、操作、计算、标准品使用、仪器设备使用是否正确，检验原始记录及报告书的书写是否标准。某某同志通过老师的悉心指导和自己的刻苦学习，顺利通过本所业务考核，取得检验人员上岗证。 3、在日常检验中，发现有结果可疑、处在边缘值的样品，结果不合格的复检样品，疑难样品，新工程，重要的检验任务等情况，实施 现场监督，确保试剂、对照品、执行标准使用正确、人员操作正确、仪器设备状态正常，计算修约正确等等，从各方面杜绝过失，确保检验结果的准确性。 4、在12月份，按内控方案，通过人员比对，留样再测对实验室熟练人员和新进人员都进行一次考核，考核结果：略 综上所述，今年的实验室人员业务考核均合格。 5、今年参加省质监局组织的实验室能力验证和实验室间比对，检验工程为，比对结果为满意。 二、资质认定工作 按照省质量技术监督局关于开展XX省年度资质认定获证实验室专项监督检查工作的通知文件的部署，派专家组于某年某月某日对我所进行实验室资质认定专项监督检查或资质认定现场考核。为迎接此次检查，做了以下准备工作：