夜间高血压的处理.ppt

夜间血压升高的处理 梁廷臣 夜间高血压的定义 夜间血压通常指第1天22：00至第2天6：00之间的血压水平。2013年欧洲心脏病学会高血压指南及2010年中国高血压防治指南指出夜间（或睡眠）收缩压120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或舒张压70 mmHg 可以认为夜间高血压。夜间血压升高有两种情况，日间血压135/85 mmHg，但是夜间血压120/70 mmHg，称为单纯夜间高血压。而日间血压135/85 mmHg 同时夜间血压120/70 mmHg，称为昼夜持续型高血压。日间血压升高而夜间血压正常，为单纯日间血压升高。日间血压升高更可能被治疗，而单纯夜间高血压只能通过24小时动态血压监测得到诊断，可能更具有独立的临床意义。夜间高血压的危害 生理状况下，血压的昼夜节律变化呈杓型曲线，即夜间血压较日间血压低10%-20%。如果夜间血压较日间血压下降幅度 10%，则为非杓型血压曲线。反杓型血压指夜间血压高于日间血压。超杓型血压指夜间血压较日间血压下降幅度超过20%。虽然夜间高血压与非杓型血压在定义上并不相关，但是夜间高血压的患者常常伴随非杓型血压曲线，同时存在夜间高血压和非杓型血压时患者的心血管风险最高。流行病学 流行病学调查结果显示，夜间高血压患病率较高，在高血压甚至诊室血压达标的患者中普遍存在。2014年对西班牙高血压协会62788例接受药物治疗的高血压患者的调查显示，有4608例患者存在隐匿性高血压，日间高血压、夜间高血压、日夜高血压的患病率分别为12.9%、24.3%、60.0%，夜间高血压是影响动态血压达标的主要因素，患病人数约是日间高血压患者的2倍。流行病学 JHS研究调查显示，425名正常血压或高血压非裔美国人，日间高血压、夜间高血压、日夜高血压患病率分别为3.7%、19.1%、35.8%。Li等研究纳 入中国景宁677名农村居民（女性占53.6%，平均年龄47.6岁），其日间高血压、夜间高血压、日夜高血压患病率分别为4.9%、10.9%、38.4%。夜间血压升高患者动脉僵硬指数、臂踝脉搏波传播速度均显著增加，提示夜间血压升高可能导致动脉硬化。夜间高血压与靶器官损害 相关研究已证实，夜间高血压或夜间血压下降缓慢与心、脑、肾脏损害密切相关，并且在预测亚临床靶器官损害及不良心血管事件方面甚至优于日间血压。Ogedegbe等调查了425名非裔美国人，其夜间高血压患病率为19.1%。与日间高血压患者相比，夜间高血压患者左室质量显著增加（152.5g与147.4g，P0.01），提示夜间高血压较日间高血压的危害性更大。同时，其左室肥厚及蛋白尿患者的发生率是血压正常者的3倍。国外学者探讨了夜间高血压对心肌重塑的影响，在纳入的高血压合并左室肥厚患者中，非杓型高血压患者日间血压达标，但存在夜间高血压（136.9/79.1mmHg与132.9/75.3mmHg），杓型高血压患者虽日间血压显著升高，但夜间血压达标（143.7/81.3mmHg与122.6/69.8mmHg），研究结果证实前组患者左室质 量指数显著增加（73.620.7）g/m2 与（63.615.8）g/m2，P=0.035。提示高血压合并左室肥 厚患者在日间血压达标的前提下，夜间血压升高仍会导致左室重塑及心肌纤维化，夜间高血压较日间高血压危害性更大。夜间血压升高会加速脑血管疾病进展，夜间高血压对脑血管的损害更大 高血压使肾小球高灌注，肾小动脉收缩，产生肾素、血管紧张素等，加重高血压的同时又产生肾脏损害。夜间血压升高与微量清蛋白尿关系更密切，能进一步加重高血压患者肾脏损害。夜间高血压的发生机制 胰岛素抵抗（I）睡眠呼吸暂停低通气综合征（SAHS）肾素血管紧张素醛固酮系统（AAS）活性异 褪黑素分泌不足 胰岛素抵抗（I）：I导致夜间血压升高可能与以下机制相关：（1）增加交感神经活性。Cassaglia等发现 胰岛素可滤过血脑脊液屏障作用于弓状核胰岛素受体，激活交感神经。胰岛素增敏剂匹格列酮在改善血糖水平的同时还能抑制交感神经活动、降低舒张压 ，也证实了I通过激活交感神经升高血压。（2）通过肾潴钠影响血压。I和醛固酮两者密切相关，独立于年龄、性别、血压和体质指数（BMI）。胰岛素作为肾上腺素的促分泌剂，介导其分泌。同时，Kumagai 等研究提示基线醛固酮水平处于上1/3的人群10年 之后发生I的风险是下1/3人群的1.71倍。由此可见，I与醛固酮相互促进，形成恶性循环，共同导致夜间血压升高。2 睡眠呼吸暂停低通气综合征（SAHS）多项临 床、流行病学研究证实，SAHS与高血压的发生发展密切相关，50%92%的SAHS患者合并高血压，而30%50%的高血压患者伴有SAHS。SAHS患者血压节律紊乱，ABPM多显示为非杓型高血压，甚至反杓型高血压，夜间收缩压升高尤为明显，且高血压的程度和呼吸暂停严重程度相关。Han等研究表明，高血压合 并重度SAHS患者夜间收缩压较轻度SAHS患者、对照组患者显著升高分别为（130.917.0）、（124.514.0）、（124.313.2）mmHg，P0.01，且SAHS是高血压伴SAHS患者血压节律改变的独立危险因素。显著的低氧血症、高碳酸血症与交感神经系统兴奋性增加是导致夜间高血压的重要机制，其中交感神经活性增强最为关键。交感神经活性增强，使血浆儿茶酚胺水平增加、阻力小动脉收缩增强、外周血管阻力升高而致高血压 3 肾素血管紧张素醛固酮系统（AAS）活性异 常与肾功能减退 Satoh等调查了184例未接受药物 治疗的老年患者，发现63例（34.2%）存在夜间高血压，其血清肾素活性（PA）、血清醛固酮水平（PAC）、醛固酮/肾素比值（A）均较正常老年人群显著升高，且lgA每增加一个标准差，非杓型高血压发生率增加1.95倍。钠排泄障碍和夜间血压升高紧密相关，均是由肾脏排钠功能减退引起。Fukuda等认 为，肾功能减退患者夜间血压升高是日间排钠减少、水钠潴留的继发性代偿现象，夜间血压将持续性升高，直到足够多的钠盐排除。4 褪黑素分泌不足 褪黑素是夜间由松果体分泌的一种激素，并且在维持血压昼夜节律方面有显著的作用。已经证实褪黑素受体广泛分布于主动脉、冠状动脉、左心室及外周血管。褪黑素与受体结合后，促使内皮细胞释放一氧化氮（NO），增加胞质Ca2+水平，降低血清去甲肾上腺素水平，引起血管舒张，参与夜间血压的调控。夜间高血压的治疗 生活方式的干预：戒烟戒酒，白天适当运动、改善睡眠、限盐 药物干预 高血压时间治疗学是指选择合适的药物及治疗时间，使药物的降压效应与高血压的发生节律一致，抑制清晨血压升高，控制全天血压，减小血压变异性，减轻靶器官损害。治疗可通过调整药物的服药时间，也可通过特殊的药物释放技术来实现 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIs）、血管紧张素受体拮抗剂（ABs）在时间治疗学中，AAS阻断剂 的研究最为充分。大量临床研究已证实，相比于晨间服 药，夜间服用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIs）、血管紧张素受体拮抗剂（ABs）能更显著降低夜间血压、恢复昼夜血压节律。相比于晨间服药，夜间服用AAS阻断剂有两大优势：（1）前段降压效应更强，更有利于降低夜间高血压，甚至降低清晨血压高峰；（2）降压效应的持续时间更长，有利于控制24h平均血压。因此，对于夜间高血压患者，夜间服用AAS阻断剂更为有效 钙通道阻滞剂（CCBs）部分临床试验证实晨 间或夜间服用CCBs多数能有效降低全天血压，在降低夜间高血压、恢复昼夜血压节律方面无统计学差异。然而，一项纳入238名未经治疗的高血压患者的前瞻性试验显示夜间较晨间服用尼非地平缓释片能显著降低夜间高血压（12.8/7.8mmHg与7.5/5.1mmHg，P0.008），减少非杓型患者比例；同时，还能降低清晨血压高峰。受体阻滞剂 受体阻滞剂能有效抑制交感神经活性，晨起或夜间服用对夜间血压的影响相似。一项纳入173名高血压患者的前瞻性研究证实晨间或夜间服用奈必洛尔对日间、夜间、全天血压的作用相似，无统计学差异。但Acelajado等证实夜间服用奈必洛尔能显著降低患者睡醒前2h的平均血压，这或许是夜间服用受体阻滞剂的优势所在。